有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的診治體會(huì)

黃佩榮

（晉中市榆次區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山西 晉中 030600）

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有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的診治體會(huì)

黃佩榮

（晉中市榆次區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山西 晉中 030600）

【摘要】目的 觀察有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床療效。方法 序貫組：選取2013年1月至2015年1月AECOPD患者16例，治療達(dá)肺部感染控制窗后，撤離有創(chuàng)呼吸機(jī)，改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療。對(duì)照組：選取2010年1月至2012年1月AECOPD患者14例，以SIMV+PSV方式撤機(jī)。分析比較兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、再插管率等。結(jié)果 序貫治療組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間較對(duì)照組均縮短，P<0.05。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、再插管率均低于對(duì)照組，P<0.05。結(jié)論 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭較傳統(tǒng)機(jī)械通氣治療效果好，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】AECOPD；Ⅱ型呼吸衰竭；有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣

慢性阻塞性肺疾病是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。尤其在我們基層醫(yī)院的呼吸科，慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者比例可達(dá)40%~50%，因此，合理化的治療AECOPD對(duì)于提高患者生存率和搶救成功率、降低病死率、降低治療費(fèi)用尤為重要。近幾年來(lái)，我科采用肺部感染控制窗（PIC窗）為切換點(diǎn)，實(shí)施有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，取得了很好的臨床療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[1]所有患者均符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)、所有患者均達(dá)到實(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用指征。其中序貫組男10例、女6例、年齡52~75歲、平均年齡（65±7）歲。對(duì)照組男9例、女5例、年齡49~74歲、平均年齡（64±7）歲。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)情況等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.2 肺部感染控制窗的判斷：①痰量明顯減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白。②咳嗽反射增強(qiáng)、咳痰有力。③體溫下降，低于38 ℃，肺部干濕性啰音減少。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×109/L。 ⑤胸片上支氣管-肺部感染影明顯吸收。

1.2 方法：兩組患者均給予抗感染、化痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、隨時(shí)吸痰等治療。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)，每日給予25~35 kcal/kg非蛋白熱量[1]。痰液引流不暢可床旁支氣管鏡直接插入支氣管腔內(nèi)吸痰和沖洗治療?；颊呓?jīng)口氣管插管后接有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，呼吸機(jī)為美國(guó)鳥(niǎo)牌VELA和德國(guó)Drager型呼吸機(jī)。開(kāi)始給予容量輔助控制（A/C）模式，當(dāng)患者神志轉(zhuǎn)清、自主呼吸能力增強(qiáng)后改為同步間歇指令+壓力支持+呼氣末正壓（SIMV+PSV+PEEP）模式，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血糖、血壓、心率、電解質(zhì)、血常規(guī)、腎功能、出入量、體溫。

1.2.1 序貫組：采用SIMV+PSV模式根據(jù)病情，逐步調(diào)整呼吸頻率10~12次/分，PSV在8~10 cmH2O，一般5 d左右，評(píng)估患者達(dá)肺部感染控制窗即停用有創(chuàng)呼吸機(jī)、拔除氣管插管，改為BiPAP呼吸機(jī)治療（偉康BiPAP呼吸機(jī)和凱迪泰BiPAP呼吸機(jī)），采用經(jīng)鼻或口鼻面罩連接呼吸機(jī)，設(shè)置S/T模式、IPAP 8~20 cm H2O、EPAP 4~6 cmH2O。備用呼吸頻率12~16次/分。拔管后連續(xù)應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)24~72h（咳痰、喝水、進(jìn)食除外）。之后改為夜間持續(xù)應(yīng)用，白天間斷使用，白天6~9h，每次2h。停用呼吸機(jī)時(shí)鼻導(dǎo)管吸氧1~2 L/min。根據(jù)PaCO2、pH值調(diào)節(jié)IPAP、EPAP值，逐漸控制PaCO2稍高于正常范圍或發(fā)病前基礎(chǔ)水平值，觀察患者神志清楚、體溫正常、咳痰能力強(qiáng)、痰液為少量白色稀薄痰、肺部啰音消退、胸部X片示炎癥吸收，可停用BiPAP呼吸機(jī)，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.2.2 對(duì)照組：患者發(fā)病后采用常規(guī)治療+有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，患者達(dá)PIC窗仍然有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。根據(jù)患者病情允許采用SIMV+PSV撤機(jī)模式，調(diào)整呼吸頻率6~8次/分，PSV低于8 cm H2O時(shí)可試脫呼吸機(jī)觀察，給予吸氧1~2 L/min，若脫機(jī)2h以上，血氧飽和度仍大于90%，心率<100次/分，呼吸<24次/分，血?dú)夥治鯬aCO2稍高于正常范圍或發(fā)病前基礎(chǔ)水平值，患者無(wú)明顯出汗、呼吸困難、煩躁、神志改變、血壓在正常范圍，可給予完全脫機(jī)并拔除氣管插管。

1.2.3 觀察指標(biāo)：比較兩組患者治療前心率、呼吸、收縮壓、PaO2、PaCO2、pH。有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、VAP發(fā)生率、再插管率、病死率等。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以上數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前基礎(chǔ)情況比較：兩組患者在治療前的基礎(chǔ)情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前基礎(chǔ)情況

2.2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較：序貫治療組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、VAP發(fā)生率、再插管率均明顯小于對(duì)照組，兩組差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)

3 討 論

有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一種有效的方法，它通過(guò)建立人工氣道使患者與呼吸機(jī)相連而發(fā)揮治療作用，包括：①維持患者適當(dāng)?shù)耐饬?，改善缺氧和緩解CO2潴留。②使疲勞的呼吸肌得到充分休息。③通過(guò)人工氣道可有效地引流痰液，防止窒息，并有利于感染的控制。AECOPD最常見(jiàn)的原因是支氣管-肺感染，當(dāng)患者合并嚴(yán)重Ⅱ型呼吸衰竭行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療一段時(shí)間時(shí)支氣管-肺感染已得到控制，若繼續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療會(huì)出現(xiàn)以下問(wèn)題：a.AECOPD患者肺功能差，易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)，導(dǎo)致撤機(jī)困難。b.隨著有創(chuàng)通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，VAP的發(fā)生率增高，并容易產(chǎn)生多重耐藥菌。c.導(dǎo)致患者治療費(fèi)用昂貴。d.人工氣道的建立，給患者帶來(lái)一定的痛苦，有創(chuàng)通氣時(shí)間越長(zhǎng)，患者情緒越低落，依從性逐漸下降。但過(guò)早拔除氣管插管直接讓患者完全自主呼吸在臨床上也行不通，此時(shí)患者的肺部感染雖然已得到控制，但呼吸機(jī)疲勞仍存在，咳嗽能力差、痰液引流不暢，會(huì)導(dǎo)致痰栓形成、痰液淤積氣道、感染加重，面臨再插管的高風(fēng)險(xiǎn)。

王辰等提出了有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療COPD合并呼吸衰竭[2-3]。我科近幾年來(lái)采用了以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)的模式，對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者診治體會(huì)如下：①患者達(dá)PIC窗時(shí)，支氣管-肺感染已得到控制，此次使用BiPAP呼吸功能提供雙相壓力支持，吸氣末正壓能增加肺泡通氣量、減少呼吸做功、緩解呼吸肌疲勞，呼氣末正壓能對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，保持氣道的開(kāi)放，增加功能殘氣量、防止肺泡限閉、改善彌散功能，增加氧合。②無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣保留患者正常的吞咽、進(jìn)食、咳嗽、說(shuō)話(huà)功能，保留上氣道的防御功能，患者易于接受，并發(fā)癥少。③有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間減少，VAP的發(fā)生率減少?；颊呖傋≡簳r(shí)間減少。④治療費(fèi)用明顯下降。⑤再插管率和住院病死率減少。這種有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭的方法較傳統(tǒng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療有較大的優(yōu)越性，值得臨床特別是基層醫(yī)院推廣。值得提醒的是在治療過(guò)程中正確把握PIC窗時(shí)機(jī)、重視營(yíng)養(yǎng)支持、細(xì)心的護(hù)理、嚴(yán)格無(wú)菌操作、抗生素的規(guī)范化使用能起到事半功倍的效果。我科治療此類(lèi)患者例數(shù)較少，需要今后繼續(xù)在臨床中積累經(jīng)驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014, 36(4):255-264.

[2] 徐作軍.機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)支持[C].全國(guó)第三屆呼吸監(jiān)護(hù)和機(jī)械通氣培訓(xùn)班,2003:138-149.

[3] 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006, 29(1):14-18.

Experience in Diagnosis and Treatment of Sequential Invasive-noninvasive Mechanical Ventilation in the Treatment of AECOPD with Type Ⅱ Respiratory Failure

HUANG Pei-rong
(Department of Respiratory, Jinzhong Yuci District People’s Hospital, Jinzhong 030600, China)

[Abstract]Objective To observe the clinical outcome of sequential noninvasive following invasive mechanical ventilation in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） complicated with type Ⅱrespiratory failure. Methods A total of 16 patients with AECOPD from January 2013 to January 2015 were enrolled into the sequential group ，and after the pulmonary infection was controlled ，invasive ventilator was weaned and changed to noninvasive ventilator. For the 14 cases of AECOPD in control group from January 2010 to January 2012， ventilator weaning was performed by synchronized intermittent mandatory ventilation(SIMV) plus pressure support ventilation(PSV). Indicators as duration of total hospital stay, rate of ventilator associated pneumonia (VAP), and rate of reintubation. Results Compared with control group, duration of invasive mechanical ventilation, duration of total mechanical ventilation， duration of total hospital stay in sequential group were significantly shortened （P<0.05), and rates of VAP and reintubation were lowered (P<0.05). Conclusion Sequential noninvasive following invasive mechanical ventilation in the treatment of AECOPD complicated with type Ⅱ respiratory failure has better clinical outcomes than traditional mechanical ventilation, and this method is worth to populate in clinical application.

[Key words]AECOPD； Type Ⅱ respiratory failure； Sequential noninvasive following invasive mechanical ventilation

中圖分類(lèi)號(hào)：R563.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）06-0015-02