單孔腹腔鏡結合闌尾懸吊治療小兒急性闌尾炎

卞　劍，未德成，戚士芹

(安徽省兒童醫院普外二科，安徽 合肥　230051)

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單孔腹腔鏡結合闌尾懸吊治療小兒急性闌尾炎

卞劍，未德成，戚士芹

(安徽省兒童醫院普外二科，安徽 合肥230051)

摘要：目的總結經臍單孔結合闌尾腹壁懸吊腹腔鏡闌尾切除術在治療小兒急性闌尾炎中的經驗。方法回顧性分析該院44例經臍單孔結合闌尾懸吊腹腔鏡闌尾切除術治療小兒急性闌尾炎患者的臨床資料。結果40例行經臍單孔法順利完成，4例中下腹增加一個操作鉗切除闌尾，無中轉開腹，無切口感染等術后并發癥。結論經臍單孔結合闌尾腹壁懸吊法腹腔鏡闌尾切除術是安全可行的，具有微創、美觀、療效確切等優點，它比完全單孔腹腔鏡下操作要更加簡單、方便，值得在臨床開展。

關鍵詞：闌尾切除術/方法；腹腔鏡檢查；臍；兒童

小兒網膜包裹局限感染的能力有限，小兒闌尾炎癥如不能及時診斷和治療，可能導致患兒發生感染性休克和死亡的危險[1]。腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)以其創傷小、疼痛輕、美觀、術后恢復快等優點而被廣泛地開展[2]。經臍單孔腹腔鏡手術只有一個臍部切口，其術后戳孔瘢痕隱蔽于臍窩，具有“無痕手術”的效果。但其操作靈活性較差，手術時間較長，需要昂貴的專業單孔手術設備，這樣阻礙了單孔技術的普及和開展。自2013年6月開始筆者采用腹腔鏡單孔穿刺器和普通腹腔鏡器械結合腹壁懸吊闌尾技術行LA手術[3]，結果不僅可行，而且具有較好的操作靈活性和安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2013年6月至2015年12月安徽省兒童醫院普外二科44例進行了腹腔鏡闌尾切除術的急性闌尾炎患兒。患兒年齡2～15歲，平均年齡6.84歲，其中男性31例，女性13例。

1.2手術方法所有患兒均為氣管插管全身麻醉或喉罩全身麻醉， 取水平仰臥位，以臍中點為中心做縱形切口，長約12 mm。放入單孔穿刺器Tri-Port，建立氣腹，壓力設定為8～12 mmHg。置入5 mm鏡頭，如腹、盆腔有膿液時，吸引器經右側操作通道抽吸膿液，取頭低左傾臥位，吸引器或者無損傷抓鉗分離黏連包裹的網膜或者腸管，必要時應用電鉤凝斷粘連的網膜或者側腹膜，充分顯露闌尾的頭端。提起頭端使闌尾盡量與盲腸垂直，并在頭端投影于腹壁的位置刺入穿2-0絲線的9號針頭(圖1)。將闌尾頭端套入絲線內，收緊絲線使闌尾頭端固定于腹壁上(圖2)。顯露闌尾系膜，可吸收夾或者Hem-o-lok夾閉系膜，電鉤凝斷系膜。顯露闌尾根部，可吸收夾或者Hem-o-lok完全夾閉闌尾，距離根部0.5 cm處剪斷闌尾，電凝燒灼殘端黏膜。闌尾經操作通道取出。吸盡腹腔滲血滲液。檢查無活動性出血后2-0可吸收線縫合關閉臍環，生物組織膠黏合皮膚。

圖1　9號針頭帶絲線刺入腹腔

圖2　絲線懸吊闌尾

1.3觀測指標觀測手術時間、住院時間、中轉其他術式率、術后腸功能恢復時間、切口感染、切口瘢痕生成等指標。

2結果

2.1術中情況所有患兒均順利完成手術，手術時間25～105 min，平均53.32 min。術前患兒排尿一次，術中未行導尿術。術中出血較少，約5～20 mL。44例患兒中40例經臍單孔腹腔鏡結合闌尾懸吊完成切除闌尾手術。有4例患兒術中闌尾黏連嚴重，分離困難，于中下腹增加一個戳孔，增加一把操作鉗來完成手術。

2.2術后康復患兒住院時間為3～11 d，平均6.82 d。術后8～24 h建議患兒下地活動。術后患兒進食時間8～48 h，平均17.95 h。未出現皮下氣腫、切口感染和腹腔殘余感染等并發癥的病例。術后病理顯示單純性闌尾炎1例，化膿性闌尾炎32例，穿孔闌尾炎11例。

2.3術后隨訪術后3個月隨訪，未出現腸黏連、闌尾殘株炎等并發癥。術后6個月隨訪，患兒臍部美觀，未見明顯瘢痕。

3討論

由于小兒生長發育和生理方面的原因，小兒闌尾炎癥具有不容易局限、病情進展快、早期容易發生彌漫性腹膜炎和闌尾穿孔等特點，其病死率較成人高很多。因此，小兒急性闌尾炎確診后建議盡快手術。本次研究的病例，患兒入院時間均不超過3 d，但術后病理顯示有32例化膿性闌尾炎，11例穿孔。LA與開放闌尾切除術相比，具有微創、利于探查、切口感染率低等優勢。目前臨床最常用的是傳統二孔法或三孔法，因需在腹壁做多個切口，相對小切口闌尾切除術，二孔法或三孔法微創優勢并不明顯[4]。通過臍孔置入帶有多孔道的穿刺管來完成手術操作，并將標本通過臍孔取出，既減輕了患者術后疼痛程度，又達到了令人滿意的美容效果[5]。其中采用單孔多通道的Tri-Port手術最常見。但有一些無法回避的缺陷和不足:(1)由于器械與光源、攝像頭從同一部位進入，視野顯露欠佳；(2)由于3個套管之間的距離小，手術時操作器械之間存在互相干擾，即所謂的“筷子效應”。最突出的是器械擁擠， 操作活動度狹小，靈活性差，導致手術時效比不佳，面對一些稍復雜的病例可能力不從心[6]。本研究利用Tri-Port穿刺管和普通腔鏡器械，結合闌尾懸吊固定技術，使闌尾及其系膜顯露的更加清晰明確，可以僅用一把操作鉗即可完成手術，減少一個抓鉗的使用會很好的緩解了單純單孔腔鏡下操作時的視野顯露困難和“筷子效應”的不足。Tri-Port的操作既可置入5 mm操作鉗也可置入10 mm的可吸收夾或者Hem-o-lok，可吸收夾或者Hem-o-lok的使用大大提高了手術的安全性，縮短了手術時間。筆者體會：術者左手持鏡，右手持鉗，進行鏡下觀察和操作，減輕了傳統腔鏡手術時主刀和一助配合不默契問題。單孔兩通道操作明顯較三通道操作簡單，“筷子效應”顯著緩解。

腹腔大量膿液的積聚可使腸管擴張，加上單孔腹腔鏡的“筷子效應”，無法充分顯露闌尾。本次研究中4個病例就是因為腹脹，闌尾及其系膜顯露不清，于中下腹增加一個戳孔，增加一把操作鉗來擋住脹氣的腸管，來尋找闌尾，特別是暴露闌尾的頭端，只有找到頭端并使其伸直才能懸吊闌尾，完成手術。筆者建議術中發現腸管擴張時應及時增加戳口，增加一把抓鉗或者擋腸板擋開擴張的腸管以利于手術操作。但是腹腔膿液的多少、闌尾是否穿孔，是否伴有糞石嵌頓，這些都不是增加戳孔的指征。筆者認為，遇到腸管脹氣或是黏連緊密，如果闌尾系膜或者闌尾根部暴露欠佳就應該增加另一個操作鉗來輔助手術的。除此之外還應注意：(1)單個抓鉗在顯露闌尾時的不足，首先患兒體位，頭低左傾，鈍性分離局部的包裹和黏連，仔細辨認闌尾位置和形態，特別是闌尾根部的位置；(2)抓鉗抓起闌尾的頭端并盡量使其伸直，并調整到能夠充分顯露闌尾系膜，確定此時的闌尾頭端投射到腹壁的位置，刺入針帶線，懸吊闌尾；(3)明確闌尾根部的位置，在此水平離夾閉闌尾系膜和闌尾；(4)在處理卷曲的闌尾時可能需要離斷遠端一些系膜后再反復調整懸吊闌尾的位置，使闌尾伸直；(5)手術完成后將懸吊絲線應由操作孔取出。避免受污染的絲線感染腹壁的穿刺點；(6)9號針頭懸吊牽拉闌尾時注意力度適中，避免撕裂闌尾系膜發生出血；(7)如果術前判斷腹腔膿液較多時，在打開臍部進入腹腔的第一刻就要注意保護臍部切口，筆者的做法是僅僅打開臍部0.3 cm，讓吸引器深入盆腔抽吸腹腔膿液，然后再打開臍部切口至1.2 cm置入Tri-Port穿刺管。本次研究中嚴格遵循次原則，如術前腹腔超聲檢查顯示腹腔較多積液，那術中在打開臍部的第一時間就吸引器插入腹腔抽吸膿液，避免膿液經臍孔溢出，感染臍部切口，這樣很好的保護了切口，做到切口感染率為0；(8)普通的闌尾系膜可以直接用電凝緊貼闌尾予以離斷，如果遇到闌尾系膜特別肥厚時，在分離過程中容易出現因為闌尾系膜短而不易伸直闌尾，電凝系膜時易出現動脈回縮致出血，此時可使用鉗夾電凝或超聲刀分離；(9)對闌尾糞石嵌頓伴穿孔的闌尾，在處理黏連和系膜時要注意防止糞石散落于腹腔，否則會導致術后患兒腹腔殘余感染。筆者應對此種情況的辦法是：將糞石排到結腸內，或者經穿孔的位置將糞石完整的取出后再行闌尾切除術。

經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術具有非常明顯的優點[7]，但手術者應當在熟練掌握傳統的三孔腹腔鏡操作技巧情況下再探索單孔腔鏡手術操作，術中明確解剖位置和精細操作是手術成功的關鍵[8]。經臍單孔腹腔鏡行闌尾手術遇到困難時應積極采取措施，增加戳口甚至中轉進腹手術，不要一味強調單孔，須知單孔轉為多孔或中轉進腹并不是手術的失敗，而是為了患者在更安全的情況下得到好的治療效果。

參考文獻

[1]張金哲,潘少川,黃澄如.實用小兒外科學[M].2版.杭州：浙江科學技術出版社,2003：783-789.

[2]劉小平.腹腔鏡與開腹闌尾切除術的臨床療效比較分析[J].安徽醫藥,2014,18(1):100-102.

[3]李輝,黃河,卞劍.改良兩孔懸吊法腹腔鏡小兒闌尾切除術62例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(6)：457-459.

[4]鄭向欣,管小青,吳驥,等.懸吊輔助法腹腔鏡闌尾切除術42例[J].世界華人消化雜志，2013,21(12):1136-1139.

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[6]陳生,向軍,謝春文,等.單孔腹腔鏡闌尾切除術的常見困難與處理[J].中國普通外科雜志,2012,21(8)：83-85.

[7]Noviello C,Romano M,Martino A.Transumbilical Laparoscopic-Assisted Appendectomy in the Treatment of Acute Uncomplicated Appendicitis in Children[J].Gastroenterol Res Pract,2015,2015:949162-949166.

[8]劉楊樺,李有柱,冼沛中,等.困難型腹腔鏡闌尾切除術的原因及處理[J].中國醫師進修雜志,2011,34(8)：17-18.

Experience of the single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall in the treatment of acute appendicitis in children

BIAN Jian,WEI De-cheng,QI Shi-qin

(DepartmentofPediatricSurgery，AnhuiChildren'sHospital，Hefei，Anhui230051,China)

Abstract:ObjectiveTo summarize the feasibility and advantage of the single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall in the treatment of acute appendicitis in children.MethodsThe clinical date of 44 cases of acute appendicitis in children admitted were analyzed and summarized.ResultsIn 44 patients,40 cases were treated with the single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall,and 4 of them were treated with two-port laparoscopic appendectomy.None of them was treated with open appendectomy.There was no wound breakdown,and superficial and deep infection.Conclusionssingle-port appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall was safe and feasible,less invasive and cosmetic.It was easier than pure single-port laparoscopic appendectomy,but more difficult than traditional laparoscopic appendectomy.The single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall was worth being promoted．

Key words:Appendectomy/methods;Laparoscopy;Umbilicus;Child

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.024

(收稿日期：2016-03-23，修回日期：2016-04-16)