呼出氣一氧化氮測定對老年哮喘患者治療的指導價值

李懷云,丁　震

(合肥市第一人民醫院呼吸內科,安徽 合肥　230061)

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呼出氣一氧化氮測定對老年哮喘患者治療的指導價值

李懷云,丁震

(合肥市第一人民醫院呼吸內科,安徽 合肥230061)

摘要：目的探討呼出氣一氧化氮(FeNO)測定對不同時期老年哮喘患者治療的指導價值。方法收集該院住院或門診的老年支氣管哮喘患者40例，分別測定入院時、出院前及出院后3個月三個時期的FeNO水平，同時收集非吸煙健康者40例為對照組。結果哮喘組患者在治療前FeNO水平顯著高于出院前，21例隨訪的患者中，FeNO水平再次下降，差異有統計學意義(P<0.05)。實驗組三個時期FeNO水平均較對照組升高，差異有統計學意義(P<0.05)。 結論FeNO值在不同時期老年支氣管哮喘患者中升高，對老年哮喘的治療有較好的指導作用。

關鍵詞：哮喘;一氧化氮;血氣分析;診斷技術,呼吸系統;老年人

支氣管哮喘為常見的慢性氣道炎癥性疾病，一般多見于兒童，在老年時期呈增高趨勢。臨床上主要通過癥狀評估哮喘患者的診療效果及穩定期控制水平，不能通過客觀的氣道炎癥指標評估病情。哮喘是以嗜酸性粒細胞為主的慢性炎癥，這種氣道炎癥使易感者對塵螨、冷空氣、花粉等[1]各種激發源具有氣道高反應性，并可引起咳嗽、喘息癥狀等。嗜酸性粒細胞炎癥對糖皮質激素有較好的反應性，而呼出氣一氧化氮(FeNO)是嗜酸性粒細胞炎癥標志物，可直接量化氣道炎癥，并且具有無創、簡捷、重復性好等優點[2]。該文旨在通過檢測不同時期支氣管哮喘患者FeNO值的變化情況，探討FeNO測定對支氣管哮喘治療的指導價值。

1資料與方法

1.1研究對象選取2014年3月至2015年3月在合肥市第一人民醫院住院或門診就診的老年支氣管哮喘患者40例。入選標準：(1)診斷符合《2014年GINA全球哮喘處理和防治策略》診斷標準[3]；(2)年齡65～80周歲；(3)排除其他過敏性疾病及影響FeNO值的疾病；(4)既往無吸煙史或已戒煙2年以上；(5)近半月未使用糖皮質激素類藥物；(6)近4h未使用過支氣管舒張劑；(7)近4周內無呼吸道感染；(8)能配合FeNO測定方法。所有患者參加研究前均知情同意，且本研究獲得合肥市第一人民醫院醫學倫理學委員會批準。

1.2方法

1.2.1FeNO檢測使用FeNO檢測儀(NIOXMINO，瑞典，AerocrineAB公司)，依據美國胸科學會推薦的操作標準來完成。主要檢測指標:FeNO(ppb) ( 1ppb= 1×10-9mol·L-1)。按照瑞典NIOXMINO分析系統標準檢測程序:待患者調整好狀態，囑患者氣呼至殘氣位；對著口器深吸氣至最大肺活量；然后緩慢呼氣10s，使電腦屏幕表盤的指針顯示在綠色區域；自動計算，90s后定量顯示結果。

1.2.2治療方法在實驗組中，對所有入組患者在入院治療前測定FeNO值，然后在消除誘因、抗炎平喘的同時，依據病情進行個體化治療，在出院時或門診1周后復診時再次檢測FeNO值，按照支氣管哮喘指南對所有個體進行穩定期治療，并囑3個月后復查FeNO值，期間電話隨訪患者用藥依從性。出院或門診復診后規范用藥且3月后完成隨訪的患者有21例，其余患者中有3例出院未滿3月，5例失訪，1例復發，10例未再次來院復查FeNO。健康對照組僅測定一次FeNO值。

1.2.3抗炎平喘藥物在消除誘因的同時，緩解患者胸悶氣喘癥狀。主要平喘藥物為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、布地奈德混懸液、吸入用異丙托溴銨、特布他林、多索茶堿、氨茶堿、噻托溴銨、布地奈德福莫特羅、沙美特羅氟替卡松等。結合其他對癥治療方法。

1.2.4哮喘出院標準患者病情緩解到穩定期狀態，沒有需要住院治療的合并癥和/或并發癥，符合出院標準。

1.2.5支氣管舒張試驗患者行常規通氣后吸入沙丁胺醇氣霧劑200μg，15min后復測FEV1%。以吸入硫酸沙丁胺醇后FEV1%改善12%且絕對值增加200mL以上為支氣管舒張試驗陽性。

1.3統計學方法使用SPSS16.0統計軟件進行分析。觀測資料主要為計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般資料比較入選的40例患者中，男性16例，女性24例，年齡65～80歲，平均年齡為71歲。其中單純性哮喘患者31例，合并慢性阻塞性肺病患者9例。選取40例健康人作為對照組，其中男性17例，女性23例，年齡65～80歲間，平均年齡為70歲。兩組資料比較差異無統計學意義，具可比性，具體見表1。

2.2治療前后及隨訪情況哮喘組治療前較健康對照組FeNO值明顯升高(P<0.05)，出院或1周后門診復診時較入院時FeNO值下降(P<0.05)，出院3個月隨訪的21例患者中FeNO值較前仍有下降(P<0.05)，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表1　一般臨床資料比較

表2　不同時期FeNO檢測值比較

注：與對照組比較aP<0.05;與治療前比較bP<0.05。

3討論

支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病。一氧化氮(NO)廣泛存在于人體組織中，呼出氣FeNO主要起源于呼吸道皮細胞、氣道神經細胞及平滑肌細胞[4]。生理條件下，少量NO可以松弛氣道平滑肌、對抗氣道高反應。而在炎癥狀態下，特別是嗜酸性粒細胞炎癥，NO便可大量產生。介導哮喘氣道炎癥的主要炎性細胞為嗜酸性粒細胞，提示FeNO值與哮喘嚴重程度高度相關。

支氣管舒張試驗和激發試驗是臨床上常用的診斷支氣管哮喘的方法，但是支氣管激發試驗存在誘發支氣管痙攣的風險；痰誘導嗜酸性粒細胞計數、氣管肺泡灌洗液是診斷嗜酸性粒細胞炎癥的金標準，但其具有有創性，且耗時耗力，對患者的耐受程度要求高，難以在臨床上廣泛開展等缺點。FeNO檢測具有簡單、安全、重復性好的優點，易被患者接受，但是FeNO不能作為診斷支氣管哮喘的獨立依據。

本研究通過選取支氣管哮喘急性發作的住院患者及健康人各40例，其性別及年齡、體質量等比較差異無統計學意義，提示兩組具有可比性。通過觀察實驗組患者入院及出院時的FeNO水平，提示急性發作及出院時的FeNO水平均較對照組高，而急性發作時與出院時的FeNO值比較，差異有統計學差異。研究證實，FeNO值下降早于癥狀、氣道阻塞和氣道反應性改善。因而FeNO值可作為炎癥控制、病情好轉的一個標志。

在隨訪的患者中，21例患者具有較好的依從性，按時按量進行穩定期治療，3個月后復查FeNO值，較出院時進一步下降，但仍較對照組高，提示支氣管哮喘為慢性氣道炎癥性疾病。FeNO值可用于監測復發，亦可反映患者用藥依從性。

1例支氣管哮喘復發的患者FeNO水平較出院時升高，有研究證明，哮喘患者復發時FeNO值可再次升高，與之符合。FeNO值升高早于哮喘癥狀的出現，這對臨床上預測哮喘發作[5]，特別是預測重癥哮喘的發作極具價值，在減少患者痛苦的同時，降低死亡風險。并且FeNO對炎癥表型具有參考價值，根據不同表型采取針對性治療，也是重癥哮喘的研究趨勢[6-7]。

2011年美國胸科學會/歐洲呼吸學會(ATS/ERS)共同推出的FeNO臨床實踐指南[8]將FeNO分為三層，即低(兒童<20ppb，成人<25ppb)、中(兒童≥20～≤35ppb，成人≥25～≤50ppb)、高(兒童>35ppb，成人>50ppb)。FeNO<20/25ppb提示為非嗜酸性粒細胞炎癥且可能對激素治療無效，FeNO>35/50ppb提示很可能存在嗜酸性粒細胞炎癥并對激素治療有效，在具體患者中會有所差異，當FeNO值處于中等水平時，則應該結合患者具體情況考慮。故動態觀察患者FeNO值有助于預測治療效果，避免不必要的使用糖皮質激素。

哮喘的藥物治療主要在于改善癥狀、減輕氣道炎癥及預防其急性發作。然而臨床上哮喘的癥狀及氣道炎癥并非平衡，即部分患者癥狀較重而氣道炎癥輕，部分患者癥狀較輕而氣道炎癥重。FeNO可客觀量化氣道炎癥，故可以對癥狀輕而炎癥重的患者給予減輕氣道炎癥為主的治療。從而提高臨床醫生治療效率。有實驗研究肺功能與FeNO之間沒有相關性，提示FeNO主要反映氣道炎癥程度，而FEV1主要表明氣道受限的程度，再次表明了氣道炎癥與氣道受限程度不完全平行。而對于哮喘表型來說，中性粒細胞性重癥哮喘患者肺功能損害更為嚴重[9]。

FeNO檢測值受多種因素影響，比如年齡、性別、體質量等一般情況對FeNO值有不同程度影響[8]，但缺乏統一性；咳嗽變異性哮喘(CVA)，嗜酸性粒細胞性氣管炎，過敏性鼻炎等過敏性炎癥性疾病對FeNO值影響較大，可引起FeNO值升高；呼吸道感染，特別是病毒感染可以引起FeNO水平增高[10]；支氣管擴張、肺癌、肺動脈高壓也有不同程度影響，但現有研究結果不一致[11]。鑒于影響FeNO值的混雜因素較多，評估時需綜合考慮。

對于已明確診斷的哮喘來說，FeNO測定可指導哮喘的治療、評估激素治療效果、反映患者用藥依從性及復發的監測等，所以FeNO測定對支氣管哮喘的管理具有指導價值。雖有FeNO測定診斷哮喘的相關研究出現[12]，但是對未明確的哮喘，FeNO測定仍推薦用于輔助診斷，不作為獨立診斷依據。故FeNO測定作為快捷、無創的氣道炎癥檢測方法，在哮喘的診斷方面，需要更多研究，從而更好的應用于臨床。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.041

(收稿日期：2016-02-01，修回日期：2016-03-28)