Rathke囊腫致腺垂體功能減退癥1例報道及文獻復習

程　飛,胡堅方

(1.南昌大學第三附屬醫院消化內科， 330000 2.江西省人民醫院消化內科　南昌 330006)

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Rathke囊腫致腺垂體功能減退癥1例報道及文獻復習

程飛1,胡堅方2

(1.南昌大學第三附屬醫院消化內科， 330000 2.江西省人民醫院消化內科南昌 330006)

腺垂體功能減退癥(hypopituitarism)是各種因素所導致的腺垂體激素分泌減少，臨床表現以甲狀腺、腎上腺、性腺等靶腺功能減退和鞍區占位癥狀為主，因其癥狀個體差異較大，臨床易被延誤診斷。Rathke囊腫是導致腺垂體功能減退癥原因之一，臨床較為少見，現就南昌大學第三附屬醫院消化內科收治的1例進行分析。

1臨床資料

患者，女，65歲，因納差，伴惡心、嘔吐半月，加重3 d入院。患者于半月前無明顯誘因開始出現食欲下降，伴惡心、嘔吐，近3 d來患者食欲進一步下降，嘔吐次數亦較前增加，為胃內容物，無咖啡色液體，伴怕冷、乏力，門診擬“胃炎”收入病房。月經史： 13歲月經初潮，5～7 d/28～30 d，月經量中等，無痛經史，51歲絕經，無產后大出血病史。追問病史，患者近2年內曾多次因“納差、乏力、怕冷”類似癥狀在消化內科住院，電解質顯示低鈉、低鉀，血常規示血紅蛋白及白細胞下降，胃鏡示淺表性胃炎，予以抑酸、糾正電解質紊亂等治療后患者往往可好轉出院。入院查體：血壓 122/65 mm Hg，神志清楚，表情淡漠，蓋兩床棉被，平車推入病房，眉毛、腋毛、陰毛脫落，兩肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率54次/分鐘，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平，未見腸型及胃腸蠕動波，無局限性隆起，腹肌軟，無肌衛，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，全腹叩診呈鼓音，肝濁音界存在，無移動性濁音，肝區無叩擊痛，腸鳴音4次/分鐘。輔助檢查,血常規:白細胞2.12 ×109/L、 紅細胞2.46 ×1012/L、 血紅蛋白74 g/L、血小板144×109/L;淀粉酶55.0 U/L；腎功能：肌酐44.0 μmol/L、 尿素氮2.30 mmol/L；電解質： 鈣1.78 mmol/L、 鈉107.6 mmol/L、 鉀2.75 mmol/L、 氯71.2 mmol/L;肝功能:血清總膽紅素16.5 μmol/L、天門冬氨酸氨基轉移酶20.0 U/L、丙氨酸氨基轉移酶8.5 U/L、清蛋白37.8 g/L;血糖:葡萄糖5.81 mmol/L ，2次隨機血糖分別為2.8、3.2 mmol/L;甲五聯:游離甲狀腺激素3(FT3)1.88 pmol/L、游離甲狀腺激素4(FT4)7.46 pmol/L、促甲狀腺激素(TSH)0.22 μIU/mL、 甲狀腺球蛋白抗體小于10.00 IU/mL、 抗甲狀腺過氧化物酶抗體小于5 IU/mL;性腺6項:雌二醇小于18.350 pmol/L、促卵泡生成激素(FSH)0.870 mIU/mL、促黃體生成素(LH)0.550 mIU/mL、孕酮小于0.095 nmol/L、睪酮小于0.025 ng/mL、催乳素(PRL)928.5 mIU/L。武漢康圣醫學檢驗所檢測促腎上腺皮質激素(ACTH)及皮質醇結果：ACTH 8點 6.91 pg/mL；皮質醇0、8、16點分別為0.424、0.209、0.221 μg/L。影像學檢查：胸部、腹部立位平片未見異常。腦垂體MRI增強示Rathke囊腫，鞍區見類圓形異常信號影，大小約1.8 cm×2.1 cm×2.3 cm，周圍可見強化帶包繞，邊界尚清，垂體柄受壓，視神經末稍受壓(圖1)。診斷考慮：(1)腺垂體功能減退癥；(2) Rathke囊腫；(3)電解質紊亂。予以抑酸、糾正電質紊亂及低血糖、改善循環、營養支持、激素(氫化可的松 100 mg 每日1次 3 d后調整為潑尼松片5 mg 每日1次，左甲狀腺素鈉片 50 μg 每日1次)替代治療后患者納差、嘔吐、乏力、怕冷等癥狀明顯改善；考慮到鞍區Rathke囊腫較大，且垂體柄及視神經不同程度受壓，有手術指征，經腦外科會診后轉科行手術治療，手術順利，術后病理示Rathke囊腫，囊壁可見纖毛柱狀上皮，周圍有散在炎癥細胞浸潤(圖2)。術后患者繼續口服潑尼松、左甲狀腺素替代治療，隨訪2個月后復查垂體-靶腺激素水平，除LH、FSH、TSH稍偏低外，其余激素水平如ACTH、PRL、皮質醇、FT3均恢復正常。

A：矢狀位；B：冠狀位。

圖1鞍區MRI增強掃描圖像

圖2　Rathke囊腫囊壁組織HE染色(×200)

2討論

腺垂體功能減退癥又稱西蒙病，其狹義概念通常是指原發性腺垂體功能減退癥，即垂體本身病變 ，臨床上有報道的多屬于這一類。腺垂體功能減退癥的臨床表現各異，主要取決于各種垂體激素減退的速度，以及鞍區占位病變所壓迫的部位和程度。一般來說，促性腺激素、生長激素、催乳素缺乏較早出現，TSH缺乏次之，然后可伴ACTH。單個或多個垂體激素的缺乏是否會出現臨床癥狀，還取決于腺垂體組織的破壞程度，破壞約50%以上腺垂體組織才會有臨床癥狀， 75%以上癥狀明顯，95%以上癥狀較嚴重[1]，這與腺垂體本身具有較強的代償能力有關。腺垂體功能減退會引起繼發性的靶腺功能減退，而這些靶腺分泌的激素往往又作用于全身多個系統，其中以消化系統、循環系統、神經精神系統最為常見，如繼發性甲狀腺激素缺乏可表現為：畏寒、乏力、毛發稀疏、記憶力減退、反應遲鈍、心動過緩、貧血；而繼發性腎上腺皮質功能減退可表現為：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、低血糖、低鈉血癥等。由此可見，內分泌激素的這種全身多系統作用特點決定了其臨床表現的多樣性，可以是多個系統癥狀同時出現，也可以是單個系統癥狀為首發。本例患者因消化道癥狀首診于消化內科，根據患者病史、癥狀、體征、實驗室激素水平及垂體MRI檢查結果不難作出診斷，但仍需要注意以下3點：(1)接診醫生的診療思維要全面，熟悉該病的癥狀和體征，尤其是這些不能用某個消化系疾病來解釋的伴隨癥狀如怕冷、脈搏慢、表情淡漠、毛發脫落等。(2)該類患者多存在不同程度的貧血、反復的低血糖、難以迅速糾正的低鈉血癥。Asano 等[2]回顧了31例老年性腺垂體功能減退癥患者的并發癥患病率，貧血占45.2%，低血糖占29.0%，低鈉血癥占80.6%，肝功能異常占29.0%，感染占25.8%，糖尿病占22.6%，同時指出低鈉血癥對該病的早期診斷有重要價值，低鈉血癥的發生可能與精氨酸加壓素釋放增加或繼發腎上腺功能減退有關[2-3]。(3)盡快完善激素水平測定、激素功能試驗，以及鞍區MRI明確診斷。該病診斷明確后，若早期予以相應靶腺激素替代治療，多能取得滿意的效果；少數病例因長時間延誤診斷和治療，在某些應激情況下會誘發垂體危象。

目前，腺垂體功能減退癥的病因診斷主要依靠鞍區MRI，其病因包括垂體瘤、垂體缺血性壞死、蝶鞍區手術和放療、垂體感染、垂體卒中、空泡蝶鞍等，其中成人以垂體瘤最為常見。本例患者腦垂體MRI增強顯示Rathke囊腫,是一種少見的鞍區良性病變，起源于胚胎時期未退化的Rathke囊袋，該囊袋位于垂體前部和中間部之間，若在胚胎發育第11周時未消失，則將會導致Rathke囊腫的發生[4]，HE染色后，囊壁的病理組織學特點表現為單層柱狀或立方纖毛上皮，伴少量杯狀細胞。因大部分Rathke囊腫是靜止、無癥狀的，所以臨床上導致腺垂體功能減退癥的并不多見；少數囊腫在某些特定的情況下會逐漸擴大，如壓迫鞍內區可出現性欲減退、泌乳、尿崩等癥狀，壓迫鞍上區如視交叉、視神經、垂體柄、下丘腦可出現頭痛、視力減退、視野缺損，此時成為癥狀性Rathke囊腫，頭痛是其最常見的臨床癥狀，以鈍痛為主，術前可高達81.2%[5-6]，但頭痛的機制尚未闡明[7-8]；而本例患者無頭痛癥狀，可能與腺垂體功能減退的程度較重使其原有的頭痛癥狀被掩蓋有關。另外，我們發現該患者存在高催乳素血癥，這與國內報道一致，高PRL約占Rathke囊腫患者的15.6%～29.6%，其發病機制尚不清楚，可能與囊腫向鞍上區生長壓迫垂體柄有關，此類患者在接受手術治療后可明顯改善[9]。對于癥狀性Rathke囊腫，尤其是出現由鞍區占位效應所引起的垂體功能低下癥狀或視力視野缺損的被認為是手術指征，多數學者主張應盡早手術治療[10]。目前，經鼻蝶竇顯微鏡下囊腫切除術已用于臨床多年，因其創傷小、手術時間短、術后恢復快，而且并發癥少[11]，被多數神經外科醫生認為是Rathke囊腫的首選術式[12-13]。另外，隨著鼻內鏡技術在神經領域的快速發展，也有學者選擇神經鼻內鏡下切除Rathke囊腫，并取得了滿意的療效。而對于較小的、無癥狀的Rathke囊腫則無需手術治療，可通過長期隨訪來跟蹤。

近年來， 隨著鞍區磁共振技術的發展，使得Rathke囊腫的診斷率有所提高[14]。然而，由于該囊腫有時也會表現出與其他鞍區占位性病變相似的影像學特點或臨床癥狀，因此術前也易被誤診。目前，癥狀性Rathke囊腫多主張早發現早治療，其中手術治療為優先考慮。一般來說，Rathke囊腫屬于先天良性病變，多數患者預后良好；而對于術前或術后存在腺垂體激素缺乏的患者，則需要長期激素替代治療，并定期監測內分泌激素水平和鞍區MRI。

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作者簡介：程飛(1982-)，主治醫師，碩士，主要從事消化系統疾病研究工作。

doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.054

[中圖分類號]R584.2

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)17-2447-02

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-02-27)