氨甲環酸保守治療慢性硬膜下血腫19例臨床觀察*

劉杜強，江　涌,李定君，酉　建，彭里磊，周　杰，彭湯明,劉洛同△

(1.西南醫科大學附屬醫院神經外科，四川瀘州 646000；2.成都中醫藥大學附屬醫院神經外科　610000)

?

氨甲環酸保守治療慢性硬膜下血腫19例臨床觀察*

劉杜強1，江涌1,李定君2，酉建1，彭里磊1，周杰1，彭湯明1,劉洛同1△

(1.西南醫科大學附屬醫院神經外科，四川瀘州 646000；2.成都中醫藥大學附屬醫院神經外科610000)

[摘要]目的觀察單獨應用氨甲環酸保守治療慢性硬膜下血腫的作用。方法對2014年3月至2015年8月西南醫科大學附屬醫院住院治療的19例慢性硬膜血腫患者，均經頭顱CT檢查確診，給予靜脈氨甲環酸(1 g/d)治療，1周后改為口服(250 mg，每日3次)，持續1～5個月[(2.73±1.05)個月]，隨訪6～10個月。比較患者用藥前后CT及臨床癥狀變化。結果治療效果分為有效和無效。19例中有效13例(68.4%)；無效6例(31.6%)，其中3例(15.8%)因臨床癥狀加重改用手術治療，1例(5.3%)因血腫量及癥狀變化不大改為手術治療，1例(5.3%)因藥物不良反應停藥治療，1例(5.3%)失訪。結論單獨應用氨甲環酸保守治療慢性硬膜下血腫是安全有效。

[關鍵詞]慢性硬膜下血腫；氨甲環酸；藥物治療

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是神經外科常見病，通常是指初始受傷3周以后出現的血液及其分解產物在硬膜和大腦表面之間積聚，并引起臨床癥狀的顱內血腫[1-2]。首選手術治療，然而存在一定的手術風險和復發率，影響治療效果[3-4]。近年來，隨著CSDH血腫腔的局部纖溶亢進的發展過程逐漸被認識，藥物對慢性硬膜下血腫的干預重新進入人們的視野[5-7]。氨甲環酸是一種抗纖溶止血藥物,在臨床上廣泛地用于治療各種出血。2013年Kageyama等[6]報道氨甲環酸有治療CSDH的作用。為了進一步探索此方法的可行性，自2014年3月至2015年8月，筆者使用氨甲環酸治療19例CSDH患者，取得了較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年3月至2015年8月就診西南醫科大學附屬醫院的慢性硬膜下血腫19例，其中包括術后復發2例(術后復發時間大于或等于3個月)。影像學檢查：全組病例均行頭顱CT 平掃檢查確診。納入標準：確診為慢性硬膜下血腫的Markwalder′s分級為0～Ⅱ級患者。排除標準：(1)明顯顱內高壓表現或腦疝形者；(2)有基礎疾病必須服用抗凝藥物者；(3)入院前即有腦梗死、周圍血管血栓形成等缺血性血管疾病者；(4)凝血功能障礙者。患者中男14例，女5例；年齡 23～89歲。雙側血腫3例，單側16例，明確外傷史14例。依據多田公式計算血腫量，血腫量5～105 mL，平均血腫量47.0 mL；根據Markwalder′s 分級法進行神經功能障礙的評估，其中0級2例，Ⅰ級10例，Ⅱ級7例。

1.2方法

1.2.1治療方法分2個階段：第1階段住院治療。共2周，所有患者入院后均行凝血功能、肝腎功等檢查進行綜合評估后，除給予一般治療(神經營養)+氨甲環酸1 g,靜脈點滴,每天1次，治療1周；改為口服氨甲環酸250 mg，每天3次，治療1周復查頭顱CT平掃后出院。第2階段，出院口服氨甲環酸250 mg，每天3次；門診隨訪，每3～5天電話隨訪，每1個月來院復查凝血功能、頭顱CT平掃及評估臨床癥狀及神經功能。如復查CT提示顱內血腫基本吸收(血腫量小于5 mL)或消失則停止用藥；停藥后門診繼續隨訪6個月。

表1　13例有效慢性硬膜下血腫的臨床資料

第2、10例是術后復發病例；第2、7、10例是雙側慢性硬膜下血腫。

1.2.2治療效果判定治療效果分為有效和無效。有效：CT掃描上血腫量吸收或(和)臨床癥消失。無效：CT掃描上血腫量變化不大(1個月)，增加和(或)臨床癥狀加重，藥物毒不良反應等原因不能繼續保守治療或失訪者。

2結果

2.1隨訪結果本組19例除1例(5.3%)失訪，余18例患者隨訪6～10個月，有效13例(68.4%)，包括2例術后復發患者，見表1。無效6例(31.6%)，3例(15.8%)因臨床癥狀加重改用手術治療(其中包括1例患者不愿住院行治療，口服藥物第28天后出現肢體癱瘓加重改用手術治療)；1例因出現癲癇大發作(已排除顱內其他疾病可能)改用手術治療；1例(5.3%)患者因藥物治療1個月后血腫量及行走不穩癥狀變化不大改為手術治療；1例(5.3%)患者因藥物治療1月后出現視物模糊(疑為氨甲環酸藥物不良反應)停藥，無手術指征，隨訪6個月血腫量無變化。

A：治療前；B：治療1個月后；C：治療3個月后。

圖1病例9，男，72歲，Markwalder Ⅰ級

2.2臨床癥狀變化及影像學結果13例有效病例臨床癥狀觀察結果，頭痛(共11例)或肢體活動障礙(共6例)在用藥后2～4周有明顯改善(表2)。本組19例中有3例在用藥治療2周～4周后CT提示血腫量明顯增加(血腫量>10 mL),見圖1。其中2例合并出現臨床癥狀加重， 1例改用手術治療；1例拒絕手術，繼續保守治療3個月后血腫吸收。影像學上從開始治療前的平均血腫量(47.0±33.8)mL→(36.8±30.7)mL(1個月)→(5.2±8.1)mL(3個月)。用藥持續時間(2.73±1.05)個月。

表2　13例有效病例治療前后主要臨床癥狀變化(n)

肌力變化依據2013年9月英國醫學研究委員會的分級標準劃分為0～5級。

A：治療前；B：治療1個月后；C：治療3個月后。

圖2病例8，CT-掃描結果

2.3典型病例病例8，男，80歲，因“右側肢體活動障礙進行加重20 d”入院，Markwalder Ⅱ級，患者家屬拒絕手術，給予氨甲環酸靜脈點滴，治療2 d后意識加深，右側肢體肌力從Ⅲ級下降到Ⅰ級，患者家屬再次拒絕手術，繼續保守12 d后患者肌力恢復到Ⅲ級，3周后肌力恢復到Ⅳ級后出院，繼續口服氨甲環酸藥物治療，3.5個月后血腫吸收，臨床癥狀消失，達到治愈，見圖2。

3討論

目前慢性硬膜下血腫首選手術治療，而文獻報道手術死亡率1.5%～8.0%，術后復發率為3.8%～30.0%[3-4,8]；對于手術指征不明確或不能耐受手術的患者，目前國內外有關CSDH自愈的文獻報道是少見的[9]，Parlato等[10]報道了保守觀察了24例慢性硬膜下血腫，其中5例(20.8%)有效，19例(79.2%)無效，自愈率偏低，尋找其他保守治療方式是有必要的。部分學者認為慢性硬膜下血腫的形成與外傷史、潛在出血因素、擴大的硬膜腔有關。近年來，隨著從微觀上病理生理的研究，發現慢性硬膜下血腫的發病機制與機械損傷，獨特血腫外膜的形成，成纖維細胞參與新生不成熟血管、局部纖溶亢進的炎癥動態反應的過程有關[4-7]；基于上述過程的研究，國內外文獻報道了臨床上應用激素的抗炎作用和阿托伐他汀類藥物促進新生血管成熟的作用治療慢性硬膜下血腫取得了一定了療效[7,11-12]。但有關針對CSDH血腫腔內纖溶亢進的治療研究，直到2013年Kageyama等[6]首次報道了應用抗纖溶藥物氨甲環酸治療了18例CSDH，全部有效(100%)；但是該報道未對血腫影像及臨床癥狀變化進行詳細觀察分析及相關并發癥的報道。本組有19例氨甲環酸保守治療慢性硬膜下血腫，其中有效13例(68.4%)，無效6例(31.6%)，與上述結論基本相符合；與Parlato報道的保守觀察無效19例(79.2%)縱向比較，也間接說明氨甲環酸保守治療慢性硬膜下血腫是有效。

本組13例有效病例中，有6例(46.1%)治療前血腫CT平掃密度為非低密度，其中呈混雜密度2例，呈等密度4例；在其治療過程中觀察發現其血腫密度要經過從混雜密度→等密度→低密度→完全吸收過程(圖1、2)。本組19例中有3例(15.8%)治療前CT平掃為非低密度表現，經氨甲環酸治療2～4周后血腫密度由非低密度轉變為低密度過程的同時伴隨血腫量明顯增加(血腫量大于10 mL)(圖2)，其中2例合并臨床癥狀加重，1例改用手術治療；1例拒絕手術，繼續保守治療3個月后血腫吸收。對此推測氨甲環酸在治療慢性硬膜下血腫吸收過程中可能出現的變化：(1)慢性硬膜下血腫腔內血腫存在反復出血/滲血與吸收的動態過程[6,11]，氨甲環酸的抗纖溶作用抑制反復出血及滲血，打破了其動態平衡過程，向著血腫吸收方向進行；(2)氨甲環酸抗纖溶抑制血腫腔內的反復出血及滲血，同時也減少了血腫腔內凝血因子滲出，相反的增強了血腫腔內纖溶亢進，加速了血腫液化，出現一過性的血腫量增加或(和)臨床癥狀加重表現。對此筆者認為CT平掃血腫為非低密度的慢性硬膜下血腫患者，若中線移位或(和)血腫厚度大于1 cm者不推薦使用氨甲環酸治療。

與手術治療相比，氨甲環酸保守治療所用費用低，但是其治療周期[本組(2.73±1.05)個月]相對較長，本組中口服用藥最長時間4月。對于長期口服氨甲環酸的安全性，在治療黃褐斑臨床觀察中得到證實[13]。臨床上偶有報道氨甲環酸藥物過量所致顱內血栓形成和出血，口服氨甲環酸推薦劑量2～6 g/d[13]，本組使用低劑量750 mg/d；其不良反應尚有視力模糊、腹瀉、惡心及嘔吐，本組有1例(5.3%)患者口服氨甲環酸1個月后出現視物模糊，停藥2周后患者視物模糊恢復，對此筆者認為長期口服氨甲環酸應作眼科檢查監護。但是氨甲環酸對CSDH的治療效果及安全性缺乏大量的隨機臨床對照試驗，尚需進一步研究論證。

參考文獻

[1]李經輝，孫濤，余化霖，等.硬質神經內鏡手術治療分隔型慢性硬膜下血腫患者19例療效觀察19例療效觀察[J]．重慶醫學，2012，41(13)：1272-1273,1353.

[2]Lee KS.Chronic Subdural Hematoma in the Aged,Trauma or Degeneration?[J].J Korean Neurosurg Soc,2016,59(1):1-5.

[3]Javadi SA,Naderi F,Javadi AM.The Optimal Surgical Approach for Treatment of Chronic Subdural Hematoma:Questionnaire Assessment of Practice in Iran and Review of Literature[J].Acta Med Iran,2015,53(10):617-621.

[4]Iliescu IA.Current diagnosis and treatment of chronic subdural haematomas[J].J Med Life,2015,8(3):278-284.

[5]Farhat Neto J,Araujo JL,Ferraz VR,et al.Chronic subdural hematoma:epidemiological and prognostic analysis of 176 cases[J].Rev Col Bras Cir,2015,42(5):283-287.

[6]Kageyama H,Toyooka T,Tsuzuki N,et al.Nonsurgical treatment of chronic subdural hematoma with tranexamic acid[J].J Neurosurg,2013,119(2):332-337.

[7]Wang D,Li T,Tian Y,et al.Effects of atorvastatin on chronic subdural hematoma:a preliminary report from three medical centers[J].J Neurol Sci,2014,336(1/2):237-242.

[8] Weigel R,Schlickum L,Weisser G,et al.Treatment concept of chronic subdural haematoma according to an algorithm using evidence-based medicine-derived key factors:A prospective controlled study[J].Br J Neurosurg,2015,29(4):538-543.

[9]Lee GS,Park YS,Min KS.Spontaneous Resolution of a Large Chronic Subdural Hematoma Which Required Surgical Decompression[J].J Korean Neurosurg Soc,2015,58(3):301-303.

[10]Parlato C,Guarracino A,Moraci A.Spontaneous resolution of chronic subdural hematoma[J].Surg Neurol,2000,53(4):312-315.

[11]Berghauser Pont LM,Dirven CM,Dippel DW,et al.The role of corticosteroids in the management of chronic subdural hematoma:a systematic review[J].Eur J Neurol,2012,19(11):1397-1403.

[12]Thotakura AK,Marabathina NR.Nonsurgical Treatment of Chronic Subdural Hematoma with Steroids[J].World Neurosurg,2015,84(6):1968-1972.

[13]Wu S,Shi H,Wu H,et al.Treatment of melasma with oral administration of tranexamic acid[J].Aesthetic Plast Surg,2012,36(4):964-970.

Clinical observation of tranexamic acid on chronic subdural hematoma:report of 19 cases*

Liu Duqiang1,Jiang Yong1,Li Dingjun2,You Jian1,Peng Lilei1,Zhou Jie1,Peng Tangming1,Liu Luotong1△

(1.DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofSouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.DepartmentofNeurosurgery,theAffiliatedHospitalofChengduTranditionalChineseMedicineUniversity,Chengdu,Sichuan610000,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effect of tranexamic acid (TXA) in medical treatment of chronic subdural hematoma (CSDH).MethodsA total of 19 patients with CT-confirmed CSDH in our department from Mar 2014 to Aug 2015 received an intravenous dose of 1g TXA in the first week,and followed by a maintenance oral dose of 250 mg TXA three times a day for 1-5 months (2.73±1.05) months.These patients received a follow-up period of 6-10 months.Hematoma volume and neurological functions were compared before and after treatment.ResultsThe therapeutic outcome was divided into effectiveness and ineffectiveness.Thirteen cases (68.4%) were effective;six cases (31.6%) were ineffective.Among them,three patients (15.8%) whose neurological functions deteriorated underwent surgery,one patient (5.3%) who did not show any improvement with initial one month of TXA underwent surgery,one patient (5.3%) stopped the treatment due to the side-effect of drug,one patient (5.3%) lost.ConclusionResults of this preliminary study show that the administration of TXA is effective and safe in treating CSDH.

[Key words]chronic subdural hematoma;tranexmamic acid;drug therapy

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.011

*基金項目：國家自然科學基金資助項目(81371319);西南醫科大學附屬醫院課題(14065)。

作者簡介：劉杜強(1986-)，在讀碩士，主要從事神經外科研究。△通訊作者,Tel:18090170553；E-mail:470791343@qq.com。

[中圖分類號]R651.1+9

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)17-2340-03

(收稿日期：2015-12-12修回日期：2016-02-15)