連續血液濾過搶救兒童急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

孫　嵩，陳玉雯，吉訓琦，廖　鋒

(海南省人民醫院兒科,海口 570311)

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連續血液濾過搶救兒童急性呼吸窘迫綜合征的療效觀察

孫嵩，陳玉雯，吉訓琦，廖鋒

(海南省人民醫院兒科,海口 570311)

[摘要]目的探討連續血液濾過(CVVH)治療兒童急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的療效。方法將84例ARDS患兒分為對照組和觀察組各42例，對照組給予病因治療、機械通氣支持、液體管理和炎性反應調控等基礎治療，觀察組在對照組治療的基礎上加用CVVH，將對照組和觀察組兒童性別、年齡、入院時危重病評分(PICS)、臨床表現和治療前后的血氣指標(PaO2、SaO2)、氧合指數(OI=PaO2/FiO2)，以及治療過程中機械通氣時間和重癥監護室(ICU)住院天數及病死率等指標進行回顧性分析。結果兩組患兒在性別、年齡、PICS比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后第3、5天觀察組PaO2、SaO2、OI高于對照組(P<0.05)。觀察組ICU平均住院時間短于對照組(P<0.05)。觀察組中病死率低于對照組(P<0.05)。結論CVVH用于治療兒童ARDS，能有效地減少機械通氣時間，降低病死率，值得臨床推廣采用。

[關鍵詞]急性呼吸窘迫綜合征；兒童；連續血液濾過

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是多種病因導致的兒童急性呼吸衰竭，其病情兇險，進展迅速，病死率高，臨床以進行性呼吸困難，呼吸窘迫，頑固性嚴重低氧血癥為特點，是兒童重癥監護室(ICU)常見病、多發病之一。近年來，隨著醫療技術水平提高，各種檢查手段及監護搶救技術日益完善，治療經驗越來越規范成熟，但臨床上兒童ARDS病死率仍居高不降。據報道上海成人重癥加強治療病房收治的ARDS患者病死率竟然高達70%[1]，對于兒童，由于器官發育欠成熟穩定，免疫功能相對低下及對疾病耐受能力差等特點，尤其在發生嚴重膿毒癥及外科急腹癥手術打擊狀態下，其病死率更是高于成人。多年以來，經過大量的基礎和臨床研究，目前普遍認為ARDS的發病機制主要是炎性反應引起的肺泡上皮和毛細血管屏障損傷[2]。在這一病理反應過程中，炎癥因子扮演著重要的角色，因此調節炎癥平衡，降低促炎-抗炎反應強度是治療ARDS的有效措施[3]。連續血液濾過(CVVH)是近年來開展的腎替代治療，能夠去除炎癥介質和致病因子，維持水電解質平衡，可改善危重癥患兒預后，降低病死率，為臨床搶救贏得充分時間。本文探討臨床上常規使用機械通氣、液體控制、抗炎和維持內環境穩定等方法治療ARDS的基礎上加用CVVH，療效顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究對象為本科ICU 2011年3月至2013年3月收治的84例ARDS患兒。全部患兒均符合中華醫學會呼吸病學分會2000年制訂的診斷標準[4]：(1)有ARDS的高危因素；(2)急性起病，呼吸急促和(或)呼吸窘迫；(3)嚴重低氧血癥，氧合指數(OI，OI=PO2/FiO2)≤200。(4)肺部X線片檢查提示雙肺彌漫性、浸潤性陰影。(5)肺動脈楔壓小于或等于18 mm Hg(2.4 kPa)或無左心房壓力增高的臨床證據。收治的84例ARDS患兒，分為對照組和觀察組，每組各42例。對照組男29例，女13例，平均年齡(48.75±16.39)個月，病因分類：重癥肺炎19例，感染性休克8例，敗血癥5例，中毒4例，溺水3例，車禍傷2例，急性胰腺炎1例。觀察組男27例，女15例，平均年齡(46.83±18.52)個月，病因分類：重癥肺炎17例，感染性休克7例，敗血癥6例，中毒5例，溺水5例，車禍傷1例，急性胰腺炎1例。兩組患兒在性別、年齡、病因分類及入院時危重病評分(PICS)[5]比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1　兩組患兒治療前后血氣分析及氧合指數比較±s)

1.2方法

1.2.1治療方法兩組均給予基礎治療：(1)合理使用抗菌藥物；控制體溫；腸內營養和(或)腸外營養，保證熱卡營養素攝入；維持內環境平衡；適當鎮靜以利于減少耗氧量及機體分解代謝增加。(2)液體管理，第1周在能維持有效循環量前提下，保證機體處于輕度負平衡脫水狀態(對于感染性休克患兒必須保證足夠有效血容量、血壓及尿量)。(3)激素、烏司他丁抗炎處理。(4)針對呼吸衰竭，根據兒科急診醫學建議的適應證[6]給予氣管插管呼吸機輔助通氣。參數選擇：定容限壓，同步間歇正壓通氣，潮氣量5～8 mL/kg,并保持平均氣道壓小于20 cm H2O以盡量避免肺部氣壓傷而加重肺部病變；經皮氧飽和度(SpO2)90%～95%；根據肺部病變損害程度選用不同的呼吸末正壓水平(PEEP)和吸入氧濃度。(5)使用肺泡表面活性物質，降低肺泡表面張力，防止肺不張和肺水腫。(6)使用血管活性藥物降低肺血管阻力。(7)治療原發病。兩組病例在選用呼吸機模式和參數選擇差異無統計學意義(P>0.05)。對照組患兒，未給予CVVH治療，其中31例因家長拒絕；11例因家長經濟困難未能實施CVVH。觀察組除上述基礎治療外，經充分與患兒家長進行救治溝通，取得家長同意，并在本院醫務處及醫療倫理學會進行備案之后，給予CVVH治療，平均治療時間為(70.69±21.27)h，循環血路選擇雙腔靜脈導管進行股靜脈穿刺置管，選用Gambro AK-200血液透析濾過機，體外循環管路給予血漿預充，如大于8 mL/kg即用全血預充，用低分子肝素鈉抗凝，首劑50～100 U/kg，追加肝素劑量5～20 U·kg-1.h-1，治療結束前0.5 h停止追加肝素，根據患兒凝血功能指標調整肝素追加量，血流速度3～5 mL·kg-1·min-1，監測患兒呼吸、心率、血壓及尿量變化調整體外循環血流量。需要強調的是，由于原發病的影響，ARDS患兒常存在失血紅細胞生成不足或紅細胞破壞增多，如果嚴重貧血，必須適當輸注紅細胞后再進行CVVH。

1.2.2觀察指標觀察患兒治療前、治療后第3、5天血氣指標(PaO2、SaO2)和OI的改變。記錄患兒在ICU治療的轉歸，包括病死率、住ICU時間和機械通氣時間。

2結果

2.1兩組患兒治療前后血氣分析及氧合指數比較治療第3天后，動脈血氣分析提示兩組PaO2、SaO2、OI均有升高。觀察組OI高于對照組(P<0.05)，兩組PaO2、SaO2比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患兒在治療及預后情況的比較全部治療后，觀察組與對照組病死率30.9%vs. 38.1%，機械通氣時間(5.2±1.6)dvs. (9.3±2.2)d,以及ICU治療時間(10.2±4.7)dvs. (14.7±5.5)d比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患兒在治療及預后情況的比較

3討論

ARDS是多種肺內或肺外病因導致的急性、進行性呼吸衰竭，臨床表現為嚴重頑固性低氧血癥，病死率極高。經過多年大量基礎及臨床研究，ARDS是炎癥因子導致肺損傷的結果，目前認為中性粒細胞(PMN)是ARDS發病的重要因素，機體發生過激炎性反應后，肺泡巨噬細胞分泌白細胞介素1(IL-1)與腫瘤壞死因子(TNF)增加，誘使PMN激活趨化聚集肺組織，激活的PMN發生細胞內“呼吸暴發”效應，產生大量超氧陰離子自由基，破壞細胞膜結構，大量Ca2+細胞內流，導致細胞內水腫及細胞死亡；PMN還產生蛋白分解酶，破壞肺血管內皮細胞，引起肺血管擴張和通透性增加，嚴重干擾了肺組織液體的異常轉運，從而加重氧彌散功能障礙。

目前，臨床上針對ARDS的治療主要有以下方面：(1)積極診斷和治療原發病；(2)抑制炎癥反應，免疫調控處理；(3)呼吸支持，保證有效供氧，進行機械通氣時，給予小潮氣量，視病情給予適當PEEP；(4)液體控制，在維持有效循環量情況下，每天液體入量在輕度負平衡狀態；(5)監測生命體征，保證基礎熱卡攝入、維持電解質酸堿平衡穩定。在治療過程中，常因為液體超負荷而導致肺水腫加重病死率增加，液體超負荷定義=[每天液體進量(L)-每天液體出量(L)]/[剛住院時的體質量(kg)]×100%，Sutherland等[7]研究資料表明，液體超負荷每增加1%，病死率增加3%，液體超負荷大于或等于20%患兒的病死率是液體超負荷小于20%患兒病死率的8.5倍。連續性血液濾過是兒童連續性腎臟替代(CRRT)治療的標準模式，是根據健康人腎小球濾過原理，利用濾器半透膜兩側及靜脈之間的壓力差，使體內血液成分從濾過膜壓力高的一側流向壓力低的一側，從而清除過多的液體和中小分子物質，具有緩慢持續清除溶質及炎癥介質和維持血流動力學穩定的特點[8]。從既往經驗來看，機械通氣及液體管理治療ARDS已成熟，近年來隨著CVVH技術的廣泛開展，使用這項技術救治兒童危重癥日益增多[9]，但與機械通氣及液體管理聯合治療ARDS導致的頑固性低氧血癥鮮見報道。本研究發現，觀察組42例患兒進行連續性血液濾過治療后，PaO2、SaO2、OI均明顯改善，機械通氣時間明顯短于對照組，病死率低于對照組，觀察組存活率69.1%，與鄧會英等[10]報道CVVH治療兒童危重病患兒存活率70.3%結果相似，說明CVVH是搶救ARDS患兒的有效措施，可有效地清除炎癥介質，改善循環，

減輕肺水腫，促進氧和，降低病死率，提高存活率，對于危重癥患兒，因提倡盡早進行CVVH。

綜上所述，盡早進行連續性血液濾過，有利于ARDS治療，能有效地減少機械通氣時間，減少并發癥，降低病死率，改善預后。連續性血液濾過作為一項新技術，與機械通氣聯合使用治療ARDS，值得臨床推廣采用。

參考文獻

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Effect of continuous veno-venous hemofiltration on children with acute respiratory distress syndrome

Sun Song,Chen Yuwen,Ji Xunqi,Liao Feng

(DepartmentofPediatrics,People′sHospitalofHainanProvince,Haikou,Hainan570311,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate effect of continuous veno-venous hemofiltration on treatment of children with acute respiratory distress syndrome.MethodsA total of 84 cases of children with acute respiratory distress syndrome were divided into control group (n=42) and observation group (n=42).Control group was given conventional therapy including etiological treatment,mechanical ventilation,fluid management and anti-inflammatory treatment.Besides conventional therapy similar to control group,observation group was administrated continuous veno-venous hemofiltration.Gender,age,admission critical illness score (PICS),clinical manifestations,blood gas indexes (PaO2,SaO2) and oxygenation index (OI=PaO2/FiO2) before and after treatment,duration of mechanical ventilation,pediatric intensive care unit (ICU) hospitalization days and mortality in above two groups were analyzed retrospectively.ResultsThere were not significant difference in gender,age and admission critical illness score (PICS) of two groups(P>0.05).PaO2,SaO2and OI of observation group were higher than that of control group in the third and fifth day after treatment (P<0.05).The average ICU hospitalization day of observation group was shorter than that of control group (P<0.05).Mortality of observation group was lowered compared with control group (P<0.05).ConclusionVeno-venous hemofiltration could effectively reduce duration of mechanical ventilation and mortality in treatment of children with acute respiratory distress syndrome,which is worth clinical popularization.

[Key words]acute respiratory distress syndrome;child;continuous veno-venous hemofiltration

作者簡介：孫嵩(1978-),副主任醫師，本科，主要從事兒童危重癥疾病救治工作。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.022

[中圖分類號]R725.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)17-2370-02

(收稿日期：2015-12-15修回日期：2016-02-25)