實施主動篩查防控重癥監護病房多重耐藥菌傳播流行

顧克菊, 沈永紅

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海　200437)

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實施主動篩查防控重癥監護病房多重耐藥菌傳播流行

顧克菊, 沈永紅

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海200437)

[摘要]目的對重癥監護病房(ICU)住院患者采取主動篩查干預措施，早期發現多重耐藥菌(MDRO)定植患者，并實施接觸隔離措施，預防和控制MDRO交叉傳播。 方法對2012年9月—2013年5月入住ICU的240例患者鼻前庭和直腸拭子進行培養篩查，并對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植患者實施接觸隔離。收集主動篩查前后(2011年9月—2012年8月和2012年9月—2013年8月)ICU患者臨床培養MDRO分離株并進行耐藥性分析。結果240例患者中有56例鼻腔MRSA定植，定植率23.33%。其中入ICU時篩查MRSA已定植者22例，占39.29%；住ICU期間新增定植者34例，占60.71%。105例直腸拭子產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植，定植率43.75%。其中入ICU時篩查已定植者72例，占68.57%；住ICU期間新增定植者33例，占31.43%。實施主動篩查前后ICU患者MDRO檢出發病密度分別為28.56‰、13.71‰，差異有統計學意義[P<0.05，RR及95%CI為2.08(1.582～2.743)]。結論ICU住院患者MDRO定植率較高，實施以主動篩查為基礎的MDRO綜合防控措施，可降低ICU MDRO傳播流行。

[關鍵詞]重癥監護病房； 定植； 主動篩查； 多重耐藥菌

[Chin J Infect Control，2016，15(6)：401-404]

近年來，多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)問題日益突出，給臨床抗感染治療帶來嚴峻挑戰。綜合重癥監護病房(ICU)收治的患者病情危重、免疫力低下、侵入性操作多，是MDRO感染發病率較高的場所[1]。如何采取有效措施預防和控制MDRO在ICU的產生和傳播，保障患者安全，成為當前醫院感染控制的難點。本研究對入住ICU的患者實施MDRO主動篩查干預措施，早期發現MDRO定植患者，并實施接觸隔離。分析ICU患者MDRO定植情況及干預前后MDRO臨床培養分離情況，評估主動篩查干預措施降低MDRO傳播的有效性。

1對象與方法

1.1研究對象主動篩查時間為2012年9月—2013年5月，期間對入住ICU的患者進行MDRO篩查。納入標準：入住ICU滿24 h患者；排除標準：入住ICU≥48 h，但未做第一次篩查采樣的患者。主動篩查前(2011年9月—2012年8月)，主動篩查后(2012年9月—2013年8月)收集臨床分離的常見的5種MDRO的信息：產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)大腸埃希菌、產ESBLs肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii,CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa, CRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)。

1.2主動篩查

1.2.1采樣方案采樣種類為鼻前庭拭子和直腸拭子。入住ICU 48 h內患者采集其鼻前庭拭子和直腸拭子標本并送病原學檢驗；住院期間每周采集標本并送檢。若至第28天，患者仍未離開ICU，則將第28 天視為研究終止日。

1.2.2采集方法(1)鼻前庭拭子: 將拭子貼鼻孔壁插入鼻孔內2 cm 處，轉動5 圈，以同一拭子同法采集另一鼻孔。采樣后將拭子置于運送培養基管內送檢，接種于ChromID MRSA 顯色平板(梅里埃診斷產品有限公司，上海)。(2)直腸拭子: 將拭子緩慢插入肛門4～5 cm 處，輕輕旋轉3 圈，采樣后將拭子置于運送培養基管內送檢，接種于ChromID ESBL 顯色平板(梅里埃診斷產品有限公司，上海)。

1.3MDRO檢測方法主動篩查標本接種后，35℃孵育18～24 h，觀察產色平板，MRSA在ChromID MRSA平板表現為綠色菌落，ChromID ESBLs平板出現顯色菌落視為該菌產ESBLs。挑取單個菌落使用梅里埃VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定儀進行菌種鑒定及藥敏試驗。

1.4MDRO判斷藥敏試驗結果按照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI) 2012年推薦標準判讀。質控菌株有：大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC 29213。按照GB15982-2012《醫院消毒衛生標準》[2]，MDRO定義為對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。

1.5干預措施在干預后階段對MDRO感染或定植患者實施以接觸隔離為核心的綜合防控措施，包括床頭懸掛隔離標識，手衛生，醫療用品專人使用，環境物體表面每日消毒，接觸患者時穿隔離衣等。隔離至患者臨床癥狀好轉或治愈。

1.6統計分析應用統計軟件SPSS 18.0進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗，發病密度比較計算RR(rate ratio)值及其95%可信區間(CI)，P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1MDRO定植率主動篩查階段共監測符合入選標準的患者240例，鼻前庭拭子檢出MRSA定植56例，定植率23.33%。直腸拭子檢出產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植者105例，定植率43.75%。

2.2患者入住ICU前后MDRO定植情況56例MRSA定植者中，入ICU時篩查MRSA已定植者22例，占39.29%；住ICU期間新增定植者34例，占60.71%。105例直腸拭子產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植者中，入ICU時篩查已定植者72例，占68.57%；住ICU期間新增定植者33例，占31.43%。入住ICU后產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌新增定植率低于入ICU篩查時的定植率(P<0.01)，詳見表1。

表1入住ICU前后MDRO定植情況

Table 1Colonization of MDROs before and after ICU stay

項目篩查例數入住ICU前定植例數定植率(%)入住ICU后新增定植例數新增定植率(%)χ2P鼻拭子240229.173414.172.9110.088直腸拭子2407230.003313.7518.5420.000

2.3臨床MDRO檢出情況主動篩查前ICU總床位日為5 497 d，臨床培養出MDRO 157株，MDRO檢出發病密度28.56‰。主動篩查后ICU總床位日為5 617 d，臨床培養出MDRO 77株，MDRO檢出發病密度13.71‰。主動篩查前后MDRO檢出發病密度比較，差異有統計學意義[P<0.05，RR及95%CI為2.08(1.582～2.743)]。主動篩查前后臨床檢出MDRO分布情況見表2。

表2主動篩查前后臨床檢出MDRO分布情況

Table 2Distribution of clinically isolated MDROs before and after active screening

MDRO干預前株數構成比(%)干預后株數構成比(%)產ESBLs大腸埃希菌4025.4856.49產ESBLs肺炎克雷伯菌21.2767.79CRAB7950.323038.96CRPA117.011924.68MRSA2515.921722.08合計157100.0077100.00

3討論

耐藥菌株的傳播和持續存在取決于以下因素：存在大量感染或定植者、存在易感人群、抗菌藥物使用的選擇性壓力、感染預防控制措施的執行情況。有研究[3]顯示，40%～60%的ICU醫院感染病原菌為內源性感染，20%～40%通過醫護人員的手交叉傳播而感染。多重耐藥菌定植和感染的易感者包括：患有嚴重疾病、近期外科手術、留置各種導管、免疫力低下患者等。住院患者尤其是ICU患者較非住院患者有更多的危險因素，感染率高[4]。本研究顯示，ICU患者鼻腔MRSA定植率23.33%，直腸拭子產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植率43.75%，總體上產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植率高于MRSA。具體數值上與張艷青等[5]報道的外科ICU 9.62%和60.45%的定植率有所不同，可能與ICU的種類不同有關。李春輝等[6]對入住ICU患者發生MDRO定植危險因素分析，發現長時間住ICU、長時間使用抗菌藥物、使用碳青霉烯類或含酶抑制劑類藥物，可導致患者MDRO定植增加。大量流行病學證據顯示，MDRO可通過醫護人員的手進行傳播，當進行醫療護理操作時或接觸感染者鄰近的周圍環境表面時，手很容易被污染。如不遵守手衛生規范，就很可能將MDRO傳播給其他患者。因此，采取策略加強感染控制措施的落實是MDRO控制的重要部分。本研究監測結果顯示，56例鼻拭子MRSA定植患者中，入ICU時篩查已定植者22例，占39.29%；住ICU期間新增定植者34例，占60.71%。105例直腸拭子產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植患者中，入ICU時篩查已定植者72例，占68.57%；住ICU期間新增定植者33例，占31.43%。入住ICU后MRSA和產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌定植率增加，提示交叉傳播的存在。

定植者會成為傳播的儲菌庫，僅根據常規的臨床標本培養會遺漏85%的MRSA定植者，主動篩查可以發現無癥狀MDRO定植者。因而MDRO防控策略應該包括對所有有定植風險的患者、近期到醫療機構就診者進行主動篩查。本研究對入住ICU的患者鼻前庭和直腸拭子進行篩查培養，并對MDRO陽性患者實施以接觸隔離為核心的綜合防控措施。監測結果顯示，主動篩查前后MDRO檢出發病密度由28.56‰下降至13.71‰，差異有統計學意義。文獻報道多種干預措施用于清除或控制MDRO，包括：(1)手衛生管理；(2)實施接觸隔離；(3)落實環境和設備的清潔消毒；(4)控制MDRO醫院感染暴發；(5)抗菌藥物合理應用與管理；(6)基于MDRO主動篩查的去定植等[7]。有證據表明采取多項干預措施可降低MDRO感染人數或感染發病率。Backman等[8]對已發表的急性病醫療機構MDRO檢出率與感染控制計劃的相關性的論文進行了綜述，提示同時采取多種干預措施可有效降低MDRO感染。Jain等[9]評估了全美150家退伍軍人衛生署的急性病醫院開展降低醫療機構相關MRSA感染的結果。干預措施包括對所有住院患者監測鼻腔MRSA定植情況，對MRSA定植或感染的患者采取接觸隔離措施。加強手衛生，提高全體醫務人員感染控制意識。結果顯示，退伍軍人衛生署所屬醫院患者入院時的MRSA攜帶率(約14%)遠遠高于其他醫院患者(6.3%)及普通人群(1.5%)。實施干預后，ICU中醫療機構相關MRSA感染發病率降低了62%，非MRSA感染發病率也有顯著降低。總的醫療機構相關MRSA感染發病率降低了45%。

本研究未對主動篩查陽性的MRSA定植者去定植。金黃色葡萄球菌的攜帶是重要的感染危險因素，尤其是對于外科和ICU的患者[10]。MRSA定植患者常常會發展成為有癥狀的感染，某些MRSA感染病例的病死率較高，如菌血癥、縱隔炎和手術切口感染[3]。美國感染控制與流行病學專家委員會(APIC)指南[10]建議對ICU患者以及將接受存在高風險MRSA手術部位感染的外科手術；如心臟手術、血管外科植入手術、全關節置換術和神經外科植入手術等，可使用去定植策略。

[參 考 文 獻]

[1]周健, 孟軍, 江淑芳. 綜合ICU多重耐藥菌感染的分析與護理干預[J]. 護士進修雜志, 2012, 27(19):1743-1744.

[2]中華人民共和國衛生部. 醫院消毒衛生標準:GB 15982-2012[S]. 北京, 2012.

[3]Huang SS, Septimus E, Kleinman K, et al. Targeted versus universal decolonization to prevent ICU infection[J].N Engl J Med,2013,368(24):2255-2265.

[4]Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M,et al. Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006[J]. Am J Infect Control, 2007, 35(10): S165-S193.

[5]張艷青, 郭燕藝, 甘明秀, 等. 外科重癥監護室多重耐藥菌主動篩查及定植危險因素[J].中國感染控制雜志, 2014, 13(11):650-653.

[6]李春輝, 吳安華, 艾宇航, 等.ICU住院患者多藥耐藥菌定植影響因素[J].中華醫院感染學雜志, 2013, 23(10):2302-2304.

[7]黃勛, 鄧子德, 倪語星, 等.多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志, 2015, 14(1):1-9.

[8]Backman C, Taylor G, Sales A, et al. An integrative review of infection prevention and control programs for multidrug-resistant organisms in acute care hospitals: a socio-ecological perspective [J]. Am J Infect Control,2011,39(5):368-378.

[9]Jain R, Kralovic SM, Evans ME, et al. Veterans affairs initiative to prevent methicillin-resistantStaphylococcusaureusinfections[J]. N Engl J Med, 2011, 364 (15):1419-1430.

[10] APIC. Guide to the elimination of methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA) transmission in hospital settings, 2nd Edition[EB/OL](2010)[2016-1]. http: // www. apic.org / EliminationGuides 2010.

(本文編輯：周鵬程)

Implementation of active screening for preventing and controlling the spread of multidrug-resistant organisms in intensive care unit

GUKe-ju,SHENYong-hong

(YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200437,China)

[Abstract]ObjectiveTo implement active screening measures for patients in intensive care unit (ICU), early detect patients with multidrug-resistant organism (MDRO) colonization, implement contact isolation measures, prevent and control MDRO cross transmission. MethodsThe nasal and rectal swabs of 240 patients who were admitted to ICU from September 2012 to May 2013 were performed bacterial culture, patients with colonization of methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA) ,extended-spectrum β-lactamases(ESBLs)-producingEscherichiacoli, and ESBLs-producingKlebsiellapneumoniaewere conducted contact isolation. Clinically isolated MDROs from ICU patients in September 2011-August 2012 (before active screening) and September 2012-August 2013 (after active screening) were collected and performed antimicrobial resistance analysis. ResultsOf 240 patients, nasal swabs screening test showed that there were 56(23.33%) patients who were colonized with MRSA, including 22(39.29%) were colonized at the admission to ICU and 34(60.71%) during the ICU stay. Rectal swabs screening test showed that there were 105(43.75%) patients who were colonized with ESBLs-producingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae, 72(68.57%) were colonized at the admission to ICU, and 33(31.43%) were colonized during the period of ICU stay. The incidence density of MDROs before and after implementing active screening were 28.56‰ and 13.71‰ respectively, difference was significant (P<0.05;RR,2.08[95%CI, 1.582-2.743]).ConclusionMDRO colonization rate is high among ICU inpatients, implementation of comprehensive prevention and control measures against MDROs based on active screening can reduce the spread of MDROs in ICU.

[Key words]intensive care unit；colonization; active screening; multidrug-resistant organism

[收稿日期]2015-07-12

[基金項目]上海中醫藥大學科技發展基金資助課題(30304114270)

[作者簡介]顧克菊(1964-)，女(漢族)，甘肅省白銀市人，副研究員，主要從事醫院感染管理與防控研究。 [通信作者]沈永紅E-mail: shenyonghong728@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.009

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)06-0401-04

·論著·