動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者醫院感染危險因素

何雙英,唐紅宇,王愛民

(長沙市第一醫院，湖南 長沙　410005)

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動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者醫院感染危險因素

何雙英,唐紅宇,王愛民

(長沙市第一醫院，湖南 長沙410005)

[摘要]目的了解某院神經內科動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)住院患者醫院感染的危險因素。方法對2014年1月—2015年1月該院收治的47例aSAH患者病歷資料進行回顧性分析。結果47例患者，發生醫院感染17例、19例次，醫院感染發病率為36.17%，醫院感染例次發病率為40.43%。感染部位以下呼吸道為主(17例，89.47%)，其次為泌尿道(2例，10.53%)；其中2例患者合并下呼吸道和泌尿道感染。17例醫院感染患者均送細菌培養，其中9例患者分離病原菌13株。經多因素非條件logistic回歸分析，影響aSAH患者醫院感染的危險因素為意識障礙[OR95%CI:24.878(3.996～156.040)]及入住重癥監護病房(ICU)[OR95%CI:8.645(1.419～52.670)]。發生醫院感染的aSAH患者預后差于未發生醫院感染的aSAH患者，差異有統計學意義(Z=4.108，P<0.001)。結論aSAH患者醫院感染發病率較高，應針對高危因素采取有效預防控制措施，以減少醫院感染的發生，促進良好預后。

[關鍵詞]動脈瘤性蛛網膜下腔出血； 醫院感染； 危險因素； 意識障礙； 預后

[Chin J Infect Control，2016，15(6)：408-411]

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)是威脅人類健康的重要疾病，醫院感染是aSAH住院患者常見的并發癥之一，也是aSAH住院患者致殘和致死的主要原因之一[1]。為了解aSAH住院患者醫院感染的危險因素，為早期預防和控制aSAH醫院感染提供科學依據，本研究回顧性分析了某院神經內科2014年1月—2015年1月收治的47例aSAH患者的病歷資料，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2014年1月—2015年1月某院住院的47例aSAH患者為研究對象，所有患者均為首次蛛網膜下腔出血發作，經頭部CT、頭頸部CT血管造影(CTA)及股腦數字血管造影(DSA)確診為aSAH。

1.2調查方法回顧性分析47例aSAH患者的臨床資料，并制定統一的調查表格，內容包括性別、年齡、住院日數、是否入住重癥監護病房(ICU)、是否合并基礎疾病(包括Ⅱ型糖尿病、高血壓、肺部疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病)、Hunt和Hess分級、吸煙史、意識情況、血清清蛋白、侵入性操作(包括留置胃管、留置尿管、靜脈置管、腰穿/腦室穿刺術、氣管插管/切開術)、是否使用呼吸機、是否使用抑酸劑、是否發生醫院感染、感染部位、病原菌、是否進行動脈瘤介入手術、預后。Hunt和Hess分級據動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床狀態分級以選擇手術時機和判斷預后，共Ⅰ—Ⅴ級；預后評估采用格拉斯哥預后評分[2]；醫院感染診斷參照《醫院感染診斷標準(試行)》[3]。

1.3統計分析應用SPSS 20.0軟件，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸分析，醫院感染對預后的影響采用秩和檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1醫院感染情況共納入aSAH患者47例，其中男性15例，女性32例；年齡50～83歲，平均年齡(60.81±12.82)歲。發生醫院感染17例、19例次，醫院感染發病率為36.17%，醫院感染例次發病率為40.43%。感染部位以下呼吸道為主(17例，89.47%)，其次為泌尿道(2例，10.53%)；其中2例患者合并下呼吸道和泌尿道感染。

2.2病原菌分布17例醫院感染患者均送檢，其中9例患者送檢標本檢出陽性，陽性率52.94%。共檢出病原菌13株，其中革蘭陽性球菌3株(23.08%)，分別為金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、草綠色溶血性鏈球菌；革蘭陰性桿菌4株(30.77%)，分別為嗜血桿菌屬、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌；真菌6株(46.15%)，分別為白假絲酵母菌、酵母樣真菌。其中2例患者下呼吸道感染送檢，先后分別培養出細菌與真菌。

2.3 aSAH患者醫院感染危險因素分析

2.3.1單因素分析aSAH患者醫院感染危險因素單因素分析發現，年齡、Hunt和Hess分級、意識障礙、血清清蛋白、侵入性操作、使用抑酸劑、使用呼吸機、入住ICU、動脈瘤介入手術9個變量，差異均有統計學意義(均P<0.05)，影響醫院感染的發生；而在性別、住院日數、合并基礎疾病、吸煙史等方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1aSAH患者醫院感染相關危險因素單因素分析

Table 1Univariate analysis on related risk factors for HAI in patients with aSAH

因素調查例數感染例數感染率(%)χ2P性別 男15640.000.1400.708 女321134.38年齡(歲) <6020315.006.7580.009 ≥60271451.85住院日數(d) <1020525.001.8820.170 ≥10271244.44合并基礎疾病 有361438.890.1180.731 無11327.27Hunt和Hess分級 Ⅱ級371027.034.5730.032 Ⅲ級10770.00吸煙史 有5480.002.7740.096 無421330.95意識障礙(GCS評分) 有161381.2521.3520.000 無31412.90血清清蛋白 正常411126.839.1750.002 異常66100.00侵入性操作 有321753.1312.4840.000 無1500.00

續表1 (Table 1, continued)

2.3.2多因素分析將單因素分析中差異有統計學意義的9個變量進行非條件logistic回歸分析，有2個危險因素進入回歸方程，為aSAH患者醫院感染的獨立危險因素(均P<0.05)，分別為意識障礙和入住ICU。見表2。

表2aSAH患者醫院感染相關危險因素多因素logistic回歸分析

Table 2Multivariate logistic regression analysis on related risk factors for HAI in patients with aSAH

入選自變量bSbWaldPOROR95%CI下限上限常數項-2.9160.82812.4140.0000.054--X3(意識障礙)3.2140.93711.7700.00124.8783.996156.040X8(入住ICU)2.1570.9225.4730.0198.6451.41952.670

2.4aSAH患者預后按是否發生醫院感染，將47例aSAH患者分為感染組和非感染組，感染組aSAH患者預后差于非感染組，差異有統計學意義(Z=4.108，P<0.001)。見表3。

表3aSAH患者醫院感染組與非醫院感染組的預后比較(例，%)

Table 3Prognosis of aSAH patients with and without HAI (No. of cases,%)

組別例數預后評分(分)54321感染組177(41.18)1(5.89)5(29.41)2(11.76)2(11.76)非感染組3028(93.33)2(6.67)0(0.00)0(0.00)0(0.00)

3討論

隨著神經介入療法的發展，越來越多的aSAH患者被發現，其致死率及致殘性之高也使其越來越受到社會的關注。醫院感染是aSAH住院患者的常見臨床并發癥之一。本組結果表明，47例aSAH患者中17例發生醫院感染，感染發病率為36.17%，高于同期醫院感染發病率(3.23%)，可見aSAH為醫院感染的高發病率病種。此結論與國外文獻報道一致，Douds等[4]報道的美國某醫院2002—2012年aSAH患者醫院感染發病率為47%，Laban等[5]研究中荷蘭某醫院2009—2011年aSAH醫院感染發病率為37%。國內未見此病種醫院感染發病率的報道，僅見蛛網膜下腔出血(SAH)患者醫院感染的報道[6]，其感染發病率為20.27%。本研究中醫院感染部位以下呼吸道為主，與國外文獻[5]報道一致。可能與aSAH患者術后常使用抑酸劑防治應激性潰瘍，胃酸酸度下降，口咽部定植菌通過吞咽在胃內定植；同時氣管插管、氣管切開等侵入性操作，直接破壞皮膚黏膜屏障，損害機體的防御系統，為病原菌的入侵提供了條件；呼吸機的使用，咳嗽反射減弱、黏膜纖毛清除功能下降，增加了感染的機會，導致感染的發生。17例醫院感染患者共分離病原菌13株，其中革蘭陽性球菌3株(23.08%)，革蘭陰性桿菌4株(30.77%)，真菌6株(46.15%)。已分離的病原菌中，真菌約占一半；其中2例患者下呼吸道感染送檢，先后分別培養出細菌與真菌，2次培養間隔期均存在使用標準劑量抗菌藥物>10 d的情況，提示真菌感染為二重感染，考慮與應用廣譜抗菌藥物及應用時間長有關。臨床醫生應警惕，嚴格掌握抗菌藥物使用規范，及時進行感染部位的標本送檢和藥敏試驗，盡早由經驗性用藥轉為目標性治療。此外有8例感染患者標本未分離到病原菌(47.06%)，可能與采樣方法不正確、采樣時機不正確(如使用抗菌藥物后)、標本送檢不及時、標本保存方法不當有關。醫務人員應加強相關醫院感染知識的學習，提高微生物標本的陽性檢出率，以利于指導臨床用藥。

logistic回歸分析顯示，意識障礙是aSAH患者醫院感染的獨立危險因素之一(OR=24.878)，與國內外文獻報道一致[1,6]。分析原因：(1)意識障礙患者常伴有顱內壓升高，在吞咽、咳嗽功能減弱基礎上出現嘔吐，容易造成消化道的食物反流、呼吸道分泌物墜積，引起呼吸道感染。(2)意識障礙患者長期臥床，不能有效清除呼吸道分泌物或泌尿道排泄物，造成感染。(3)aSAH患者出現意識障礙者，往往是Hunt和Hess分級為Ⅲ級及以上病情危重患者，往往需要留置胃管、導尿管，甚至呼吸機輔助呼吸等侵入性操作維持生命，增加外來或體表微生物侵入人體造成感染的機會。(4)意識障礙患者，機體抵抗力低，殺滅和清除病原菌能力下降，易造成感染。

aSAH患者由于病情危重或行動脈瘤介入手術后常需入住ICU。入住ICU是aSAH患者醫院感染的另一獨立危險因素(OR=8.645),與國外文獻報道[5]一致。分析原因：(1)入住ICU的患者，往往是出血量大、合并意識障礙的危重患者，或者是行動脈瘤介入手術全麻未清醒者，這兩類患者機體免疫力極低，屬于感染的高危人群。(2)入住ICU的患者往往要接受各種侵入性操作，如留置胃管、留置導尿管、靜脈置管、腰穿或者腦室穿刺術、氣管插管或切開后呼吸機輔助呼吸。患者的定植菌隨各種操作進入下呼吸道，如各種插管、吸痰對呼吸道黏膜損傷、呼吸機螺紋管的污染、被污染的冷凝水回流及醫務人員手的污染等，促使患者鼻咽部、氣管定植菌移位而致肺炎，發生內源性感染。同時，外界的微生物通過各種被污染的器械、被污染的植入物、醫務人員的手進入患者體內，從而發生外源性感染，增加了醫院感染途徑。(3)ICU是危重患者聚集之地，空氣流通相對欠佳，病原菌明顯增加，為易感環境。(4)ICU中工作繁雜，人力資源相對短缺，工作人員攜帶病原菌機會明顯增加。

aSAH患者病死率高，20%死于入院后，致殘率高達30%。Frontera 等[1]認為醫院感染作為aSAH的并發癥，與其不良預后有直接聯系。Laban等[5]的研究認為，醫院感染的頻次與aSAH患者的致殘率明顯相關。本研究采用格拉斯哥預后評分對47例患者進行預后評估，經秩和檢驗，發生醫院感染的aSAH患者預后差于無醫院感染者(P<0.001)。

由于aSAH患者醫院感染發病率較高，醫務人員應高度重視，針對危險因素，即存在意識障礙、入住ICU的患者，采取積極有效預防控制措施，減少aSAH患者醫院感染的發生，促進其良好預后。本研究的樣本量相對較小、來源較單一，有一定的局限性。但本研究資料真實可靠，研究結果可為進行多中心大規模的aSAH患者醫院感染臨床前瞻性研究提供依據。

[參 考 文 獻]

[1]Frontera JA, Fernandez A, Schmidt JM, et al. Impact of nosocomial infectious complications after subarachnoid hemorrhage [J]. Neurosurgery, 2006,62(1):80-87.

[2]許西娟，劉培玲. 腦梗死患者醫院感染特點分析 [J]. 中國感染控制雜志，2010,9(2):118-120.

[3]中華人民共和國衛生部. 醫院感染診斷標準(試行)[S]. 北京，2001.

[4]Douds GL, Tadzong B, Agarwal AD, et al. Influence of fever and hospital-acquired infection on the incidence of delayed neurological deficit and poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage [J]. Neurol Res Int, 2012,2012:479865.

[5]Laban KG, Rinkel GJ, Vergouwen MD. Nosocomial infections after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: time course and causative pathogens [J]. Int J Stroke, 2015, 10(5):763-766.

[6]何金峰，徐小輝，程珍珍，等. 蛛網膜下腔出血患者的醫院感染臨床特點與預防措施[J]. 中華醫院感染學雜志，2015, 25(1):163-165.

(本文編輯：曾翠)

Risk factors for healthcare-associated infection in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage

HEShuang-ying,TANGHong-yu,WANGAi-min

(TheFirstHospitalofChangsha,Changsha410005,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate risk factors for healthcare-associated infection(HAI) in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage(aSAH) in the department of neurology of a hospital. MethodsClinical data of 47 patients with aSAH who were admitted to a hospital from January 2014 to January 2015 were retrospectively analyzed. ResultsOf 47 patients with aSAH, 17 developed 19 times of HAI, HAI rate was 36.17%, case infection rate was 40.43%. The main infection site was lower respiratory tract (n=17, 89.47%), followed by urinary tract (n=2,10.53%); 2 patients had both lower respiratory tract infection and urinary tract infection. 17 patients were performed pathogenic detection, 13 pathogenic isolates were isolated from 9 patients. Multivariate non-conditional logistic regression analysis revealed that risk factors for HAI in patients with aSAH were disturbance of consciousness (OR,24.878 [95%CI, 3.996-156.040]) and intensive care unit admission(OR,8.645 [95%CI, 1.419-52.670]). The prognosis of patients with HAI was poorer than those without HAI(Z=4.108，P<0.001). ConclusionPatients with aSAH are at high risk of HAI, it is necessary to take targeted prevention and control measures for reducing the occurrence of HAI and promoting good prognosis.

[Key words]aneurysmal subarachnoid hemorrhage; healthcare-associated infection; risk factor; disturbance of consciousness; prognosis

[收稿日期]2016-02-14

[作者簡介]何雙英(1977-)，女(漢族)，湖南省郴州市人，主治醫師，主要從事腦血管疾病、腦出血研究。 [通信作者]唐紅宇E-mail:626336431@qq.com

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.06.011

[中圖分類號]R743.35

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)06-0408-04

·論著·