預注法聯合限時法對縮短順阿曲庫銨的起效時間的影響

馬傳輝，王響林

(紹興市中心醫院 麻醉科，浙江 紹興 312030)

預注法聯合限時法對縮短順阿曲庫銨的起效時間的影響

馬傳輝Δ，王響林

(紹興市中心醫院 麻醉科，浙江 紹興 312030)

目的 探討預注法與時限法聯合應用在縮短順阿曲庫銨起效時間中的應用。方法 將264例全麻手術患者隨機分為預注組、限時組、聯合應用組，每組88例，3組患者均應用芬太尼、咪達唑侖以及丙泊酚作麻醉誘導藥物，3組患者分別采用預注法、限時法、預注法與限時法聯合應用給予肌松藥順阿曲庫銨，對比3組患者的姆內收肌神經肌肉傳導、誘導前T1百分比、肌肉抽搐抑制90%與100%所需要的時間。結果 3組患者氣管插管的優秀率均在72%～75%之間，差異無統計學意義，限時組患者在麻醉誘導前不存在T1抑制，且預注組T1抑制多于聯合應用組(P<0.05)；聯合應用組患者姆內收肌達90%與100%時所需要的時間與預注組比較差異無統計學意義，低于限時組(P<0.05)。結論 將預注與限時法聯合應用可以縮短順阿曲庫銨的起效時間。

順阿曲庫銨；預注法；限時法；肌松監測

順阿曲庫銨在麻醉過程中的安全性在臨床上被廣泛的認可，作為一種新型的芐異喹啉類中效非去極化肌松藥，其主要特點是胺釋放較少、對心血管的影響較小，同時在機體內的代謝不依賴肝臟與腎臟，但是其在給藥之后所需要的起效時間較長，將其應用在麻醉誘導中還具有一定的局限性[1]。依據臨床實踐經驗，增加藥物的使用劑量可以縮短藥物的起效時間，但是增加藥物的使用劑量也會增加患者對藥物的不良反應[2]。本研究通過臨床試驗研究預注法、時限法以及預注法與時限法聯合應用探討縮短順阿曲庫銨起效時間的方式，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本研究中，3組研究對象共有264例，年齡18～60歲，平均年齡(42.17±8.46)歲，其中男133例，女131例，體重指數在20～22之間，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級。為了避免未成年人以及老年人的生理特點對藥代動力學的影響，未成年患者以及老年患者不入選本研究，同時排除具有心、肺、腎、腦等功能障礙的患者，排除具有精神障礙性疾病不能配合治療的患者，排除具有肌肉系統疾病病史以及在治療前應用與肌松有關的藥物的患者。本研究患者知情同意，且得到本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 研究方法:3組患者均常規術前用藥，每組各88例，即于手術前30 min時給予肌內注射阿托品(武漢豐竹林化學科技有限公司，20150123)0.5 mg以及地西泮(上海博碩生物化工有限公司，15031206)10 mg。然后將生命體征監測儀器與患者連接，為患者建立靜脈通路，3組患者麻醉誘導藥物均為芬太尼(宜昌人福藥業，14122413)、咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，150314)以及丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，150222)。預注組先注射入順阿曲庫銨(中國東英藥液有限公司，20150411)l00 μg/kg，1.5 min后注入麻醉誘導藥物；限時組先靜脈注入誘導藥物然后注入順阿曲庫銨100 μg/kg；聯合應用組在靜脈注入麻醉誘導藥物之前先注入順阿曲庫銨20 μg/kg，待3分鐘之后，先后注射誘導藥物和順阿曲庫銨80 μg /kg。對比3組患者的姆內收肌神經肌肉傳導、誘導前T1百分比、肌肉抽搐抑制90%與100%所需要的時間等，當肌肉顫搐抑制達到90%時，給患者氣管插管。

1.2.2 觀察指標評價標準[3]：氣管插管評級標準：①優秀:下頜的松弛度極好，聲門已開大，氣管插管時無氣管內插管反應；②良好:下頜的松弛度較好，聲門有所活動，膈肌運動輕微；③較差:下頜的松弛度差，聲門比較靠近，在氣管插管時，患者有嗆咳的癥狀出現；④失敗:下頜不松弛，喉鏡置入受阻，聲門緊閉，患者嗆咳劇烈。

拇指內收神經肌肉傳導功能評價：應用TOF-Watch肌松監測儀對拇內收肌神經肌肉的傳導功能進行監測。

2 結果

2.1 3組患者氣管插管的優秀率比較 3組患者氣管插管的優秀率均在72%～75%之間，差異不具有統計學意義。見表1。

表1 3組患者氣管插管評級比較[n(%)]

2.2 3組拇指內收神經肌肉傳導功能的比較 預注組患者的T1抑制明顯多于限時組與聯合應用組，而限時組患者在麻醉誘導前不存在T1抑制，聯合應用組患者姆內收肌達90%與100%時所需要的時間分別為(118.24±23.17)S與(158.18±30.29)s，低于限時組患者姆內收肌達到90%與100%所需要的時間(P<0.05)，與預注組比較差異無統計學意義。見表2。

表2 3組患者拇內收肌監測指標比較±s)

*P<0.05，與預注組比較，compared with pre-injection group；#P<0.05，與限時組比較，compared with time-limited group

2.3 不良反應 在麻醉以及誘導的過程中，聯合應用組患者未見任何不良反應，限時組患者又例出現不良反應，其中2例通氣不足，1例體位性低血壓，；預注組有1例出現不良反應，癥狀為皮膚潮紅。

3 討論

麻醉不僅要保證患者在手術的過程中無痛苦還要保證患者在手術過程中的安全，而麻醉本身也具有一定的風險，麻醉藥物對神經的抑制作用是需要通過麻醉藥無得使用劑量以及麻醉藥物的使用方式來完成的[4]。美國醫師學會的統計數據表明，麻醉誘導期的麻醉風險超過麻醉過程中風險的35%。而去極化肌松藥起效緩慢增加了麻醉風險判斷的延遲性，預注法與時限法均是針對肌松藥的這一特點而設計的。預注法是在全量給藥之前先給予患者小劑量藥物，使藥物在機體內預先發揮其作用，限時法是根據藥物起效所需要的時間，在麻醉誘導之前給予藥物[5-6]。隨著科研技術的不斷發展，藥物的藥代動力學特點以及藥效動力學特點也漸漸滿足臨床用藥的需求，順阿曲庫銨作為麻醉誘導使用范圍較為廣泛的肌松藥，在臨床使用中具有藥效作用強、 不累計其他器官組織、對循環系統的影響小等特點，提高了臨床麻醉的安全性但是同時，順阿曲庫銨的起效時間較慢，在臨床應用的過程中，增加了麻醉誘導等待所需要的時間，增加了患者在麻醉誘導期的風險。雖然增加患者麻醉誘導時期的肌松藥物順阿曲庫銨的使用劑量會縮順阿曲庫銨的起效時間，但是，這種方法也會增加順阿曲庫銨的作用時間，進而使患者在手術后麻醉蘇醒所需要的時間延長，增加患者麻醉蘇醒環節的風險。限時法則充分利用了藥物的潛伏期，合理利用麻醉誘導的等待時間[7]。這種縮短起效時間段的注射方法在臨床應用的過程中給予小劑量(通常10%劑量)插管，即ED95之間的20%和30%[8]。本研究結果顯示，將預注法與限時法聯合應用麻醉誘導環節中，有效縮短了順阿曲庫銨的起效時間，并且降低了患者不良反應的發生率，同時藥物在患者體內的作用時間并未受到明顯的影響。這一方面可能是由于應用限時法在一個特定的時間間隔中先給予患者小劑量的藥物，使患者骨骼肌中的一部分乙酰膽堿受體被占據，使肌肉纖維處于非去極化時期，另一方面可能是因為預先注射的藥物會使患者的突觸前煙堿受體受抑制，進而使患者的神經肌肉接頭傳遞遲緩，達到肌肉松弛的目的[9-11]。但是，這種生物受體范疇內各受體之間的相互作用尚不完全明確，有待于進一步研究。

綜上所述，在麻醉誘導的程序中將預注法與限時法聯合應用，可以縮短患者的起效時間并可以根據患者手術的需要給與患者適當的藥物劑量，隨著麻醉檢測設備的不斷精進，預注法與限時法聯合應用會根據臨床實踐進行調整劑量與實踐，從而提高麻醉的安全度。

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(編校：譚玲)

Effect of pre-injection combined with time limit in shorten the onset time of CIS atracurium

MA Chuan-huiΔ, WANG Xiang-lin

(Department of Anesthesiology, Shaoxing Central Hospital, Shaoxing 312030, China)

ObjectiveTo study the effect of pre-injection combined with time limit in shorten the onset time of CIS atracurium.Methods264 patients were randomly divided into three groups: pre-injection group, time limit group, combined application group, 88 cases in each group, all patients applied fentanyl and midazolam and propofol anesthesia induction drug, three groups of patients, respectively by the methods of pre-injection method, the time limit, the pre-injection method and limit method combined application method. 3 groups of patients with thumb adduction muscle neuromuscular transmission, percentage of T1 before induction, 90% and 100% inhibition of muscle twitch time required were compared.ResultsThe excellence rate in three groups of patients with tracheal intubation were 72%-75%, no statistically difference, limited group of patients before anesthesia induction did not exist T1 inhibition and pre-injection was longer than combined application group; There was no significant difference between the pre-injection group and the pre-injection group when 90% and 100% inhibition of muscle twitch time required were compared, but lower than time limit group.ConclusionThe pre-injection method and limit method combined application can reduce the work time of CIS atracurium.

CIS atracurium; pre-injection method; time limit; muscle relaxant monitoring

馬傳輝，通信作者，男，本科，主治醫師，研究方向：麻醉學，E-mail：751940646@qq.com。

R614.2

A

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.03.53