血漿與紅細胞不同比例輸注對大量輸血嚴重創傷患者凝血功能的影響

崔允霞（駐馬店市中心醫院輸血科，河南 駐馬店 463000）

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血漿與紅細胞不同比例輸注對大量輸血嚴重創傷患者凝血功能的影響

崔允霞
（駐馬店市中心醫院輸血科，河南 駐馬店 463000）

【摘要】目的 探討血漿與紅細胞不同比例輸注對大量輸血的嚴重創傷患者凝血功能影響，為嚴重創傷大出血患者的搶救提供臨床依據。方法 收集嚴重骨折患者70例，根據輸注血漿與濃縮紅細胞的比例進行分組，分為低比例組(n=21)、中比例組(n=26)、高比例組(n=23)。比較三組輸血前，輸血后第1、3、5天時凝血功能指標變化情況。結果 三組在年齡、呼吸頻率、脈搏、體溫、收縮壓、舒張壓方面比較無明顯差異(P＞0.05)。三組輸血后第1天時PT、APTT較輸血前明顯延長(P＜0.05)，FIB明顯降低(P＜0.05)，但中比例組PT、APTT延長時間短于低比例組(P＜0.05)，FIB降低幅度小于低比例組；高比例組PT、APTT延長時間短于中比例組(P＜0.05)，FIB降低幅度小于中比例組(P＜0.05)。結論 在采用成分輸血對嚴重創傷大出血患者實施搶救時，應避免輸入不合理的血液成分而影響凝血功能，在大量輸血早期將新鮮冰凍血漿和濃縮紅細胞按1∶1的比例輸注，同時密切監測血小板、FIB水平和PT、APTT變化情況，若血小板減少，可將新鮮冰凍血漿、濃縮紅細胞、血小板按1∶1∶1的比例輸注。

【關鍵詞】血漿；紅細胞；大量輸血；嚴重創傷患者；凝血功能

嚴重創傷患者多數因傷情嚴重，失血過大而需大量輸血進行搶救。雖然大量輸血對挽救嚴重創傷合并大出血患者的生命起著重要作用，但部分患者會出現體溫降低、凝血因子稀釋、血小板和血容量減少等問題。這些因素極易導致患者凝血功能障礙，增加圍手術期病死率，影響患者預后[1]。研究表明，大輸血時血漿與濃縮紅細胞以適當比例輸注可有效減少凝血功能障礙的發生，減少病死率，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：收集2008年6月至2013年6月在我院進行治療的嚴重骨折患者70例，術中均需大量輸血治療，其中男64例，女6例；年齡22～58歲（35.4±6.1）歲；創傷嚴重程度評分（trauma and injury severity score，TRISS）為21.4分；致傷原因：交通事故傷8例，墜跌傷2例，爆炸傷1例，鈍器傷2例；致傷部位：髖部及骨盆傷7例；四肢損傷2例；腰部損傷1例；多發傷3例。排除標準：①術前有凝血功能不全者；②術前使用抗凝劑治療者；③內科疾病引起的凝血障礙患者。

1.2 輸血方法和分組：患者入院后行常規心電圖（ECG）、有創動脈壓、中心靜脈壓的監測，開通兩條靜脈通路，先用乳酸鈉林格溶液等維持血容量。當失血量＞1000 mL時開始輸注新鮮冰凍血漿和濃縮紅細胞，維持血紅蛋白在80～100 g/L以上。中心靜脈壓維持在12～15 cm H2O。根據輸注血漿與濃縮紅細胞的比例進行分組：比例單位設定為100 mL∶1 U，1 U濃縮紅細胞折算為全血200 mL。血漿∶濃縮紅細胞=1∶3為低比例組共21例；血漿∶濃縮紅細胞=1∶2為中比例組26例；血漿∶濃縮紅細胞=1∶1為高比例組共23例。

1.3 監測指標：觀察三組輸血前（術前）、輸血后（術后）第1、3、5天采集靜脈血。檢測患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和纖維蛋白原（FIB）。同時觀察三組患者住院時間、病死情況、血液制品使用情況。所有檢測操作均由同1名專業檢驗醫師嚴格按照標準操作規范完成。檢測儀器選用CA-500血凝儀。

1.4 統計學分析：所有資料采用SPSS19.0統計學軟件包處理，定量資料數據以（±s）表示，用t檢驗；定性資料用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 三組一般情況比較：三組在年齡、呼吸頻率、脈搏、體溫、收縮壓、舒張壓方面比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者一般情況比較(±s)

表1 三組患者一般情況比較(±s)

指標　　低比例組(n=21)　　中比例組(n=26)　　高比例組(n=23)　F P年齡(歲)　39.2±8.5　38.5±10.7　40.2±11.4　1.182 0.92呼吸(次/分)　21.2±2.3　21.9±1.5　21.7±2.6　0.647 0.87脈搏(次/分)　96.8±22.5　99.3±20.0　98.1±18.8　1.876 0.76體溫(℃)　36.5±0.6　36.8±0.2　36.4±0.1　0.749 0.61收縮壓(mm Hg)　114.9±17.5　109.2±20.6　117.4±19.2　1.926 0.89舒張壓(mm Hg)　70.2±14.9　69.8±13.8　70.7±12.5　0.385 0.45

2.2 三組輸血前、輸血后第1、3、5天凝血指標前后情況比較：三組輸血后第1天時PT、APTT較輸血前明顯延長（P＜0.05），FIB明顯降低（P ＜0.05），但中比例組PT、APTT延長時間短于低比例組（P＜0.05），FIB降低幅度小于低比例組；高比例組PT、APTT延長時間短于中比例組（P＜0.05），FIB降低幅度小于中比例組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組輸血前、輸血后第1、3、5天凝血指標前后情況比較（±s)

表2 三組輸血前、輸血后第1、3、5天凝血指標前后情況比較（±s)

注：a與同組治療前比較，P＜0.05，b與低比例組比較，P＜0.05，c與中比例組比較，P＜0.05

組 別　　指標　　輸血前　　輸血后第1天　　輸血后第3天　　輸血后第5天低比例組(n=21) PT(s)　12.4±1.6　18.2±4.1a　13.2±1.5　14.3±1.4 APPT(s)　34.6±6.8　58.5±8.6a　33.2±5.3　32.8±5.3 FIB(g/L)　4.1±1.2　2.2±1.5a　4.8±2.0　5.1±2.2中比例組(n=26) PT(s)　12.3±3.8　16.1±3.9ab　12.3±4.0　12.4±3.7 APPT(s)　34.3±5.1　50.3±8.2ab　40.4±6.3　35.8±5.5 FIB(g/L)　4.3±1.4　2.9±1.6ab　5.0±2.1　5.2±2.3 PT(s)　12.2±1.3　14.6±2.7ac　12.2±1.4　12.3±1.3 APPT(s)　35.0±6.2　45.7±6.5ac　36.4±6.7　35.1±6.0 FIB(g/L)　4.2±1.5　3.4±1.7ac　5.1±2.3　5.0±2.5高比例組(n=23)

3 討 論

眾所周知，嚴重創傷由于病情嚴重，常危及患者的生命[2]。大量輸血是指在12～24 h內輸注相當于受血者本身全部血容量或更多血液的輸血。許多研究表明，對大量失血的患者，全血是維持機體膠體滲透壓和正常凝血功能的最佳的復蘇液，這是由于大量出血使機體內凝血因子和血小板過量丟失；容量復蘇輸入過多的晶體則會進一步稀釋血液；加之大量輸液后低體溫可減少凝血酶的產生、低體溫血小板血栓和纖維蛋白凝塊的形成，進而誘發凝血功能障礙[3]。組織低灌注增加無氧代謝而產生過量的乳酸，易引起酸中毒，最終影響凝血功能。成分輸血可提高血制品各成分的利用度，減少感染性疾病通過輸血傳播。目前，成分輸血已替代了全血輸注，嚴重創傷大出血患者采用全血輸注很難實現。然而不恰當的大量成分輸血會影響凝血功能，增加病死的風險[4]。因此，大量輸血時適當的成分輸血對提高嚴重創傷大出血患者的生存率有著重要意義。

本研究觀察了大量輸血時不同血漿和濃縮紅細胞比例對嚴重創傷大出血患者凝血功能的影響，發現低比例組輸血后第1天PT、APTT較中比例組、高比例組明顯延長，FIB則明顯降低（P＜0.05）。嚴重創傷大出血患者由于丟失的血液成分是全血，故而在輸血時只輸注濃縮紅細胞，而輸注血漿較少，則使血漿滲透壓難以維持，丟失的凝血因子也未得到及時補充，進而引起凝血功能障礙。因此，對嚴重創傷打出血患者在大量成分輸血時，需同時輸注濃縮紅細胞和血漿以補充凝血因子和恢復血管內容量[5]。但輸注血漿與濃縮紅細胞的合適比例為多少，目前尚存爭議。有研究者對252例嚴重創傷需大量輸血患者進行研究，結果顯示，血漿與濃縮紅細胞比例與生存率有正的相關性，因此，認為早期輸血時應按1∶1的血漿與濃縮紅細胞比進行輸注，應避免在出現嚴重凝血功能障礙后才輸注血漿，否則會產生出血、輸血的惡性循環[6]。另外，為避免大量出血、輸血丟失血小板，建議輸血時新鮮冰凍血漿、濃縮紅細胞、血小板的比例調整為1∶1∶1。同時密切關注血小板、FIB水平和PT、APTT變化，根據檢查結果適當補充相應的血液成分。

綜上所述，在采用成分輸血對嚴重創傷大出血患者實施搶救時，應避免輸入不合理的血液成分而影響凝血功能，在大量輸血早期將新鮮冰凍血漿和濃縮紅細胞按1∶1的比例輸注，同時密切監測血小板、FIB水平和PT、APTT變化情況，若血小板減少，可將新鮮冰凍血漿、濃縮紅細胞、血小板按1∶1∶1的比例輸注。

參考文獻

[1] 祝丙華,李安全,張金樹,等.2002—2008年解放軍305醫院臨床成分輸血分析[J].中國輸血雜志,2009,22(9):758-759.

[2] 葉一冰,秦杰,李方順.大量成分輸血在搶救嚴重創傷大出血患者中的臨床效果分析[J].中國醫師進修雜志,2012,35(20):66-67.

[3] 陳燕萍,王長奇,朱芳.大量輸血引起稀釋性凝血因子和血小板減少2例[J].臨床血液學雜志,2008,21(12):668.

[4] 趙珍,向國春.成分輸血在25例外科手術患者大出血的應用[J].局解手術學雜志,2010,19(1):33-34.

[5] 劉華波,鄧杰.嚴重創傷性休克患者87例救治分析[J].中國基層醫藥,2011,18(8):1041-1042.

[6] 馬麗.創傷患者大量輸血的策略及新理念[J].醫學綜述,2010, 16(22):3463-3464.

中圖分類號：R641

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0031-02

Effect on Coagulati on Functi on in Patients with Severe Trauma by Massive Transfusi on of Different Proporti on between Plasm a and Red Blood Cells

CUI Yun-xia
(Department of Blood Transfusion, Central Hospital of Zhumadian, Zhumadian 463000, China)

[Abstract]Objective Investigate the effects of different coagulation function in patients with severe trauma by massive transfusion of different proportion between plasma and red blood cells, to provide clinical basis for rescue of patients with serious trauma hemorrhage. Methods 70 patients with severe fracture were collected and grouped by infusion of plasma and red blood cell concentration ratio, they were divided into low proportion group (n=21), middle proportion group (n=26), high proportion group (n=23). The coagulation index changes at one day, three day, five day before blood or after blood transfusion were compared among three groups. There were no significant difference in respiratory rate, pulse, body temperature, systolic pressure, diastolic pressure(P>0.05). The PT, APTT at first day after transfusion in three group was significantly longer than those before transfusion (P<0.05), but the PT, APTT prelonged time in middle ratio group were shorter than those than low proportion group (P<0.05), FIB decreased degree in middle ratio group were lower than that in high proportion group. The PT, APTT prelonged time in high proportion group were shorter than those in middle proportion group (P<0.05), the FIB decreased degree were less than those in proportional group (P<0.05). Conclusion In implementing to rescue patients by blood component transfusion for severe trauma patients with hemorrhage, the unreasonable blood component should be avoided to input and effect coagulation function. In early massive blood transfusion, fresh frozen plasma and red cell concentration was infusing by ratio of 1∶1, the platelet, FIB level and PT, APTT changes were close monitored, if platelet is reduced, fresh frozen plasma, red blood cell, platelet concentrate is infused according to the ratio of 1∶1∶1.

[Key words]Plasma; Red blood cell; Massive blood transfusion; Severe trauma patients; Blood coagulation function