食管鱗癌腫瘤最大長徑與淋巴結轉移的關系

張唐娟　李印　韓渭麗　王海玲,　任景麗　魯建亮　付文婷　王立東

(1.鄭州大學第一附屬醫院/河南省食管癌重點開放實驗室　河南 鄭州　450052； 2.河南省腫瘤醫院　河南 鄭州　450008；3.鄭州大學 基礎醫學院　河南 鄭州　450052； 4.鄭州大學第二附屬醫院　河南 鄭州　450052；5.新鄉醫學院 基礎醫學院　河南 新鄉　453003)

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·論著·

食管鱗癌腫瘤最大長徑與淋巴結轉移的關系

張唐娟1李印2韓渭麗3王海玲1,2任景麗4魯建亮5付文婷1王立東1

(1.鄭州大學第一附屬醫院/河南省食管癌重點開放實驗室河南 鄭州450052； 2.河南省腫瘤醫院河南 鄭州450008；3.鄭州大學 基礎醫學院河南 鄭州450052； 4.鄭州大學第二附屬醫院河南 鄭州450052；5.新鄉醫學院 基礎醫學院河南 新鄉453003)

【摘要】目的探討食管鱗癌患者腫瘤最大長徑(maximum tumor length，MTL)與淋巴結轉移的關系，為術前判斷淋巴結轉移提供依據。方法40822例食管鱗癌患者均來自河南省食管癌重點開放實驗室50萬例食管及賁門癌臨床信息庫(1973-2015年)，其中男性26 225例，平均年齡(60±9)歲；女性14 597例，平均年齡(60±9)歲。40 822例食管鱗癌患者MTL和淋巴結轉移情況均來自術后醫院病理結果報告，依MTL將患者分為5組(<2 cm，2～4 cm，4～6 cm，6～8 cm和≥8 cm)。采用Spearman秩相關和Logistic回歸分析MTL和淋巴結轉移的關系。結果40 822例食管鱗癌患者平均MTL為(4.4±1.8)cm，中位數為4 cm(0.3～16.0 cm)。腫瘤長度依次從<2 cm至≥8 cm的5組患者比例分別為1 489(3.6%)、13 029(31.9%)、16 924(41.5%)、7 365(18.0%)及2 015(4.9%)。Spearman秩相關顯示隨MTL增長，食管鱗癌患者淋巴結轉移陽性率(N1)明顯升高(r=0.998，P=0.000)。調整因素后的Logistic回歸分析結果顯示，食管鱗癌MTL是淋巴結轉移的重要影響因素(OR=1.329，95% CI=1.292～1.366，P=0.000)，且隨著MTL增長，淋巴結轉移風險增高(MTL =2～4 cm，OR=1.393，95% CI=1.177～1.649，P=0.000；MTL=4～6 cm，OR=1.944，95% CI=1.644～2.299，P=0.000；MTL=6～8 cm，OR=2.526，95% CI=2.215～3.003，P=0.000；MTL≥8 cm，OR=3.045，95% CI=2.507～3.699，P=0.000)。結論食管鱗癌MTL與淋巴結轉移密切相關，隨MTL增長淋巴結轉移陽性率明顯升高，提示腫瘤長度可作為臨床術前評判淋巴結是否轉移的重要參考指標。

【關鍵詞】食管鱗癌；腫瘤最大長徑；淋巴結轉移

食管癌在惡性腫瘤所致死亡中排名第六，預后極差，中晚期總體5年生存率僅為15%～25%，且預后與早期診斷呈正相關[1]，所以食管癌臨床分期評估具有非常重要的意義。其中，淋巴結轉移(lymph node metastasis，LNM)不僅是影響預后的重要指標，也是選擇是否手術和其他治療的關鍵參考標準，但是由于檢查手段本身的局限性，通過胃鏡及其他影像學檢查確診淋巴結是否轉移均較為困難。相反，食管癌腫瘤最大長徑(maximum tumor length，MTL)通過超聲胃鏡和CT即可準確測量，所以本研究期望通過回顧性分析40 822例食管鱗癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)術后MTL與LNM的關系，為臨床在治療前淋巴結轉移的診斷上提供一定理論依據。

1材料和方法

1.1研究對象本研究對象均來自河南省食管癌重點開放實驗室50萬例食管及賁門癌臨床信息庫(1973-2015年)。40 822例ESCC患者中，男26 225例，平均年齡(60±9)歲，中位年齡60歲，年齡范圍25～91歲；女14 597例，平均年齡(60±9)歲，中位年齡61歲，年齡范圍25～94歲；男女比例1.8∶1。病例納入標準：①經術后病理確診為ESCC；②未合并其他惡性腫瘤，且非雙灶或多灶ESCC患者；③未行新輔助治療，以排除放化療使腫瘤長徑縮小的情況；④術前及術中均未發現遠處轉移征象，可行淋巴結根治清掃，淋巴結轉移數和淋巴結取材總數記錄明確。

1.2臨床信息復核在大范圍流行病學調查的基礎上，根據患者提供的治療信息到相應的醫院復核每位患者的一般信息和病理信息等。本研究主要記錄食管鱗癌臨床病理特征，如腫瘤部位、腫瘤長徑和淋巴結轉移等。

1.3病理分期標準由于本研究病例時間跨度較大，病理分期參照2002年美國癌癥聯合委員會(AJCC)的TNM分期標準，淋巴結記錄陰性和陽性。腫瘤長度劃分：<2 cm，2～4 cm，4～6 cm，6～8 cm和≥8 cm。

1.4統計學方法采用統計學軟件SPSS 21.0進行數據分析。χ2檢驗分析組間差異；Spearman秩檢驗和Logistic回歸分析腫瘤長度和淋巴結轉移的關系。檢驗水準：α<0.05。

2結果

2.1食管鱗癌腫瘤長徑與性別、年齡和淋巴結轉移的關系40 822例食管鱗癌患者平均MTL為(4.4±1.8)cm，中位數為4 cm，范圍為0.3～16.0 cm。MTL為4～6 cm組患者比例最高(41.5%，16 924/40 822)，MTL<2 cm組患者比例最低(3.6%，1 489/40 822)。各腫瘤長度組年齡分布均以60～69歲為主，且各組間性別和年齡分布差異有統計學意義(P=0.000)；不同MTL分組的LNM陽性率差異有統計學意義(P=0.000)，N1期(41.6%，16 991/40 822)患者隨MTL增長構成比增高(21.2%比34.2%比44.0%比49.8%比54.8%)。見表1。

2.2食管鱗癌腫瘤長徑與淋巴結轉移的關系分析Spearman秩相關表明，食管鱗癌腫瘤長徑與淋巴結轉移呈正相關，見圖1。隨腫瘤長徑增長，淋巴結轉移陽性率升高(r=0.998，P=0.000)。見表2。

表1　食管鱗癌腫瘤最大長徑與性別、年齡和淋巴結轉移的關系[n(%)]

圖1　食管鱗癌腫瘤最大長徑與淋巴結轉移關系

2.3食管鱗癌腫瘤長徑與淋巴結轉移的Logistic分析將性別、年齡、高低發區、腫瘤部位、分化程度、T分期作為調整因素后Logistic分析顯示，食管鱗癌腫瘤長徑是淋巴結轉移的重要影響因素(OR=1.329，95%CI=1.292～1.366，P=0.000)，且隨著腫瘤長徑增長，淋巴結轉移風險增高1～3倍(MTL=2～4 cm，OR=1.393，95%CI=1.177～1.649，P=0.000；MTL=4～6 cm，OR=1.944，95%CI=1.644～2.299，P=0.000；MTL=6～8 cm，OR=2.526，95%CI=2.215～3.003，P=0.000；MTL≥8 cm，OR=3.045，95%CI=2.507～3.699，P=0.000)。見表3。

3討論

本研究通過回顧性分析40 822例患者的臨床資料表明，食管鱗癌患者術后MTL與LNM呈正相關，LNM陽性率隨MTL增長而升高(r=0.998，P=0.000)。且MTL是LNM的獨立影響因素，隨著MTL增高可使LNM的風險升高1.4～3倍。

表2　食管鱗癌腫瘤最大長徑與淋巴結轉移關系[n(%)]

注：r=0.998，P=0.000。

食管鱗癌腫瘤長徑與淋巴結轉移的關系一直存在爭議。最初在1983年AJCC的TNM分期中，將腫瘤長度作為指導預后的重要因素，但隨后由日本研究數據證實浸潤深度更能解釋預后關系而被替換。雖然腫瘤長徑最終未列入其后的AJCC分期中，但是不斷有研究探討其在評判淋巴結轉移情況和食管癌預后中的作用。張合林等[2]對1 146例食管癌資料分析發現，腫瘤長徑為<3.0、3～5.0、5.1～7.0和>7.0 cm的淋巴結轉移率分別為12.8%、29.6%、37.3%和46.8%(P<0.001)，淋巴結陽性轉移率隨腫瘤長度增加而升高。Wang等[3]研究發現，淋巴結轉移與腫瘤長徑呈正相關，長度>4 cm、分化程度越低和浸潤深度越深，淋巴結轉移及預后越差。Thomas等[4]采用隨機森林分析的方法分析5 806例食管癌術后患者，發現腫瘤長徑<2.5 cm、浸潤深度越淺及分化程度越高，則淋巴結轉移率及轉移數目越少。但與之完全相反，安豐山、馬釗等[5-6]在食管癌胸部淋巴結轉移影響因素的Logistic回歸分析中發現腫瘤長徑不是影響淋巴結轉移的獨立因素，與本研究不一致的原因可能為樣本來源和樣本量的不同。

表3　食管鱗癌腫瘤長度與淋巴結轉移的Logistic回歸分析結果

注：a將性別、年齡、高低發區、腫瘤部位、分化程度、T分期作為調整因素。

淋巴結轉移是2009年AJCC中評估預后的重要指標之一，淋巴結轉移陽性的食管癌患者預后較差，且預后與淋巴結轉移呈正相關[1]。但是非手術的淋巴結轉移確診極為困難，現有CT和造影等食管癌確診手段在淋巴結檢查中的假陰性率很高，同時食管癌確診常用的胃鏡檢查又無法取到區域淋巴結，以致于淋巴結轉移的確診仍然只能依靠術后病理檢查，非常不利于臨床醫師在術前評估患者TNM分期和進行治療方式的選擇，進而對遠期生存產生影響[7]。但是，有研究報道用食管造影、內窺鏡和PET-CT等方法測量食管癌病變長徑，然后與術后病理長徑對比分析發現這些檢查方法具有較高準確率[8-9]。同時近年來有研究表明，腫瘤長徑是食管癌預后的獨立影響因素。FENG等[10]研究發現將腫瘤長徑<4 cm組患者5年生存率優于≥4cm組患者(60.7%比31.6%，P=0.007)，多因素分析得到相同結果。Ma等[11]分析362例食管鱗癌患者的臨床資料發現，腫瘤長徑>4 cm組患者與淋巴結轉移有明顯關系(P=0.046)，同時多因素分析發現腫瘤長徑是預后的獨立影響因素。本研究認為腫瘤長徑與淋巴結轉移密切相關，由于腫瘤長徑對比術前淋巴結轉移的確診更為簡單易行，我們考慮可以使用腫瘤長徑間接提示淋巴結轉移情況，在患者治療前進行更準確臨床分期和病情評估。

綜上所述，由于食管鱗癌腫瘤長徑與淋巴結轉移有明顯關系，同時是影響預后的重要因素，考慮可將腫瘤長徑納入TNM分期標準中，尤其作為N分期參考標準，指導患者治療和預后。所以本課題組后續研究將使用生存分析來精確對比現有TNM分期和腫瘤長徑聯合TNM分期的預后差異，以對腫瘤長徑的臨床應用有更準確的認識。

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The relationship between maximum tumor length and lymph node metastasis in esophageal squamous cell carcinoma

Zhang Tangjuan1, Li Yin2, Han Weili3, Wang Hailing1,2, Ren Jingli4, Lu Jianliang5,Fu Wenting1, Wang Lidong1

(1.HenanKeyLaboratoryforEsophagealCancerResearchoftheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China; 2.CancerHospitalofHenanProvince,Zhengzhou450008,China; 3.BasicMedicalCollege,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou453000,China; 4.TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China; 5.SchoolofBasicMedicalSciences，XinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453003,China)

【Abstract】Objective To characterize the relationship between maximum tumor length (MTL) and lymph node metastasis (LNM) in esophageal squamous cell carcinoma (ESCC), providing an evidence for preoperative judgment of LNM. MethodsAll the 40 822 cases were from the clinical information databases of 500 000 esophageal and gastric cardiac carcinomas (1973-2015) by the Henan Key Laboratory for Esophageal Cancer Research. Of the patients, there were 26 225 males with an average age of (60±9) years and 14 597 females with average age of (60±9) years. The MTL and LNM of 40 822 patients with ESCC were derived from postoperative pathology reports in hospitals. Based on MTL, the patients was classified into five groups (<2 cm, 2～4 cm, 4～6 cm, 6～8 cm and ≥8 cm). The difference between groups was analyzed by χ2 test; The relationship between MTL and LNM was analyzed by Spearman rank correlation and Logistic regression analysis. ResultsThe average MTL was (4.4±1.8) cm, and the median MTL was 4 cm with a range of 0.3～16.0 cm. The number and rate of different MTL from <2 cm to ≥8 cm in 40 822 patients with ESCC were 1 489 (3.6%), 13 029 (31.9%), 16 924 (41.5%), 7 365 (18.0%) and 2 015 (4.9%), respectively. Spearman rank correlation analysis indicated an apparent positive correlation between MTL and LNM (r=0.998, P=0.000). Adjusted Logistic regression showed that MTL was an important influence factor of LNM (OR=1.329, 95% CI=1.292～1.366, P=0.000), and MTL increased the risk of LNM (MTL=2～4 cm, OR=1.393, 95% CI=1.177～1.649, P=0.000; MTL=4～6 cm, OR=1.944, 95% CI=1.644～2.299, P=0.000; MTL=6～8 cm, OR=2.526, 95% CI=2.215～3.003, P=0.000; MTL≥8 cm, OR=3.045, 95% CI=2.507～3.699, P=0.000). ConclusionThe MTL was closely related to lymph node metastasis in ESCC. The MTL could be used as an important clinical reference index for the evaluation of LNM status before operation.

【Key words】esophageal squamous carcinoma; maximum tumor length; lymph node metastasis

基金項目：國家自然科學基金委員會和廣東省聯合重大項目資助

通訊作者：王立東，E-mail：ldwang2007@126.com。

【中圖分類號】R 735.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.002

(收稿日期：2016-01-03)

(U1301227)；國家科技部863重點專項資助(SQ2015AA0202183)。