心臟瓣膜病合并肺動脈高壓手術療效觀察

冀華遜

(南陽市第一人民醫院 心胸外科　河南 南陽　473010)

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心臟瓣膜病合并肺動脈高壓手術療效觀察

冀華遜

(南陽市第一人民醫院 心胸外科河南 南陽473010)

【摘要】目的觀察瓣膜外科手術(瓣膜置換和/或瓣膜成型)對合并有肺動脈高壓的瓣膜病患者的治療效果。方法回顧2012年1月至2014年3月60例合并肺動脈高壓的瓣膜病患者的臨床資料。觀察患者手術前后心功能等級、血流動力學變化，分析不同臨床特征患者的預后。結果術前心功能Ⅲ～Ⅳ級患者，術后的心功能明顯改善(P<0.05)；接受手術的60例患者中共有2例死亡，死亡率為3%，共20例患者出現相關并發癥；心功能Ⅲ～Ⅳ級患者的CVP、MAP、CI、PVRI、PAP和LVEF指標，手術前后差異有統計學意義(P<0.05)；聯合瓣膜病患者并發癥的發生率明顯高于單瓣膜病患者，肺動脈壓力越高并發癥發生率越高(P<0.05)，2例死亡患者均是重度肺高壓。結論心臟瓣膜病患者肺動脈壓力與手術并發癥高度相關，術前肺動脈壓力評估應作為手術適應證的一項參考指標。

【關鍵詞】心臟瓣膜病；肺動脈高壓；外科手術；心功能

心臟瓣膜病變是引起肺動脈高壓的常見病因之一，肺高壓是心臟瓣膜病變后左心室前負荷增大、肺血管長期被動重建的結果。內科治療只能在一定程度上改善癥狀，并不能阻止病程進展。手術是目前首選的治療方案，可改善患者的血液動力學指標和心功能，改善預后。有研究認為，對于心臟瓣膜病變的外科手術效果而言，肺高壓是一項高危因素，長期嚴重肺高壓可增加右心室后負荷，導致右心功能障礙、術后低心排出現而影響手術效果[1]。

近年也有研究認為，術前肺動脈高壓并不是能否行心臟瓣膜手術的決定性因素，即便肺動脈壓力超過體循環壓力者也可接受手術，大部分心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者的肺血管病理改變為輕到中度，因此在圍手術期注意心肺保護，一般均可獲得滿意的效果[2]。本次研究觀察心臟瓣膜病合并肺動脈高壓行外科手術的療效，現報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2012年1月至2014年3月在南陽市第一人民醫院接受外科手術的60例合并肺動脈高壓的瓣膜病患者。納入標準：①年齡≥18周歲；②有瓣膜手術的適應證；③無其他系統疾病者；④肺動脈壓力大于30 mm Hg。排除標準：①不符合納入標準者；②凝血嚴重障礙者；③隨訪有困難者。根據納入排除標準共納入研究對象60例，其中男32例，女28例，年齡21～65歲，平均(37.86±8.27)歲，二尖瓣合并三尖瓣關閉不全42例，單純主動脈瓣3例，雙瓣膜合并三尖瓣9例，主動脈瓣合并三尖瓣關閉不全6例。

1.2研究方法所有患者均經術前充分準備。手術前麻醉狀態下植入漂浮導管。在全身麻醉、中低溫體外循環狀態下實施手術。經主動脈根部或冠狀動脈口灌注高濃度鉀含血停搏液，心臟表面采用冰屑降溫。二尖瓣置換者盡量保留瓣下結構。三尖瓣關閉不全者采用De Vega法環縮術或Kay’s成形術，三尖瓣重度關閉不全者采用成形環成形。心臟復跳后通過注水試驗判斷三尖瓣關閉的程度。術后ICU監護，充分鎮靜、鎮痛，呼吸機輔助呼吸，持續血管活性藥物應用，米力農常規微量泵泵入。

1.3評價指標觀察患者手術前后心功能等級、血流動力學[中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、心排血指數(CI)、肺循環血管阻力指數(PVRI)、肺動脈壓(PAP)、左室射血分數(LVEF)]水平，觀察患者并發癥發生率和死亡率。

2結果

2.1心功能等級手術前，心功能分級Ⅰ級3例、Ⅱ級17例、Ⅲ級23例、Ⅳ級17例，心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者居多；手術后，心功能分級Ⅰ級23例、Ⅱ級28例、Ⅲ級7例、Ⅳ級2例，患者的心功能較手術前明顯改善(P<0.05)。

2.2血流動力學手術前患者的CVP、MAP、CI、PVRI、PAP和LVEF指標較差，手術后，患者的PVRI、PAP較手術前降低(P<0.05)，CI、LVEF、MAP較手術前升高(P<0.05)，CVP水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　手術前后血流動力學指標比較±s)

注：與手術前比較，aP<0.05。

2.3術后死亡率和并發癥發生率接受手術的60例患者中共有2例患者死亡，死亡率為3%，死亡原因：低心排，多臟器功能衰竭。共20例患者出現相關并發癥：低心排出量綜合征5例，感染性心內膜炎1例，腎功能不全3例，胸腔積液8例，肺部感染10例，腦血栓1例。

2.4不同特征的心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者預后的比較聯合瓣膜病患者并發癥的發生率明顯高于單瓣膜病患者，肺動脈壓力越高并發癥發生率越高(P<0.05)。見表2。

表2　不同特征患者的預后分析(n)

注：不同程度肺動脈高壓患者并發癥發生率比較，bχ2=11.394，P=0.003<0.05；不同瓣膜病變患者并發癥發生率比較，cχ2=10.714，P=0.013<0.05。

3討論

心臟瓣膜病是我國常見的成人心臟疾病，其病因復雜，風濕性心臟病、退行性變、外傷導致腱索斷裂脫垂、感染性心內膜炎等均可導致心臟瓣膜病變，其中風濕性心臟病是最主要的病因[3]。一旦心臟瓣膜出現器質性病變，引起明顯的血流動力學改變時應考慮手術治療。心臟瓣膜病變病程較長后對患者的心肺功能均產生很大的影響，由于瓣膜的狹窄或關閉不全直接或間接的改變了肺血管的容量負荷，造成肺血管長期被動重建而引起肺動脈高壓[4]。

外科手術是臨床治療心臟瓣膜病的首選治療方式，這一觀點在心臟外科已得到臨床的廣泛認可[5]。患者在接受手術治療后，血液動力學、心功能均得到明顯改善，大多數患者的生活質量得到提高[6]。心臟瓣膜病合并肺高壓患者的肺組織結構發生病理改變，表現為肌性肺動脈中層增厚、內膜纖維化，可能與肺靜脈壓升高導致的肺間質和血管內膜水腫有關[7]。肺組織病變的嚴重程度與肺動脈壓力有關[8]。肺高壓是心臟瓣膜手術的高危因素，對于伴有重度肺高壓的心臟瓣膜病，其手術危險性有所增加[9]。肺高壓可增加患者的右心后負荷，引起術后右心衰竭、低心排出量綜合征等問題。

在臨床實際工作中我們發現，大多數心臟瓣膜病患者的肺血管病變僅為輕度到中度，并沒有達到肺動脈壓不可逆的病理期改變。有研究認為，圍手術期加強管理有助于確保手術成功[10]。術前均給予積極的內科治療以提高對手術的耐受力，術中注意保護心肌，并觀察三尖瓣關閉不全的診斷、探查和處理。術后注意預防和治療嚴重并發癥，控制肺動脈高壓是提高手術療效的關鍵[11]。

本研究中心功能等級為Ⅲ～Ⅳ的患者較多，提示多數患者在心功能已經很差時才接受手術治療。手術治療后，患者的心功能較手術前明顯改善。這一結果提示，手術治療可改善心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者的心功能，具有滿意的治療效果。其中2例患者圍術期死亡，死亡率為3%，共有20例患者出現相關并發癥，提示瓣膜手術存在一定的并發癥風險，在臨床工作中應注意預防和治療。手術前心功能Ⅲ～Ⅳ級患者的CVP、MAP、CI、PVRI、PAP和LVEF指標均較差，患者在接受手術時心功能較差，肺動脈高壓比較嚴重。而在手術后，患者的PVRI、PAP較手術前降低，CI、LVEF、MAP較手術前升高，提示手術治療可明顯改善心臟瓣膜病合并肺動脈高壓患者的心功能和肺動脈高壓癥狀。本研究還發現，病變同時累及多瓣膜時并發癥的發生率明顯高于單瓣膜病變，提示心臟瓣膜病變越嚴重、越復雜，患者面臨的死亡風險和并發癥風險就越高。肺動脈壓力越高并發癥發生率就越高。這一結果印證了肺動脈高壓是心臟手術的危險因素這一觀點[12]。

綜上，心臟瓣膜病患者肺動脈壓力與手術并發癥高度相關，術前肺動脈壓力評估應作為手術適應證的一項參考指標。在圍手術期需特別重視肺動脈壓力的監測及處理。

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Effects of valve operation in patients with valvular heart disease complicated with pulmonary hypertension

Ji Huaxun

(TheDepartmentofCardiothoracicSurgery，theFirstPeople’sHospitalofNanyang，Nanyang473010，China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the therapeutic effects of valve operation (valve replacement or valve forming) in patients with valvular disease and pulmonary hypertension. MethodsThe clinical data of 60 patients with valvular disease complicated with pulmonary hypertension from January of 2012 to March of 2014 were retrospectively analyzed. The cardiac function and hemodynamics were observed before and after surgery, and the prognosis of patients with different clinical characteristics were analyzed. ResultsThe patients with type Ⅲ and Ⅳ heart function grade before operation had better cardiac function after operation. In 60 patients underwent surgery, 2 patients died, the mortality rate was 3%, a total of 20 patients with related complications. The levels of LVEF, MAP, PAP, CI, PVRI and CVP in patients with type Ⅲ and Ⅳ heart function had significant differences between before and after operation. The incidence of complications in patients with combined valvular disease was significantly higher than patients with single membrane disease, and the higher pulmonary artery pressure, the higher the complication rate (P<0.05), 2 patients both died of severe pulmonary hypertension. ConclusionThe pulmonary arterial pressure in patients with heart valve disease was highly correlated with the surgical complications, and preoperative pulmonary arterial pressure assessment should be used as a reference index for surgical indications.

【Key words】heart valve disease；pulmonary hypertension；surgical operation；cardiac function

【中圖分類號】R 654.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.010

(收稿日期：2016-01-11)