真菌性上頜竇炎功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后黏膜轉(zhuǎn)歸觀察

王倩倩　趙玉林　冀少杰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鼻科　河南 鄭州　450052)

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真菌性上頜竇炎功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后黏膜轉(zhuǎn)歸觀察

王倩倩趙玉林冀少杰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鼻科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討真菌性上頜竇炎功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后黏膜轉(zhuǎn)歸的時間規(guī)律。方法收集80例上頜竇病變患者臨床資料，在實施功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后的第2、3、4、6、8、12、16、24周采用Lund-Kennedy 內(nèi)鏡評分方法對上頜竇黏膜形態(tài)進(jìn)行評估，比較不同時期真菌性上頜炎與慢性上頜竇炎竇腔黏膜形態(tài)的評分?jǐn)?shù)值和完成上皮化比例。結(jié)果術(shù)后第4、8周真菌性上頜竇炎病變黏膜形態(tài)評分分別為(2.21±0.98)、(2.75±0.78)分，慢性上頜竇炎病變黏膜形態(tài)評分分別為(1.63±0.97)、(2.06±0.44)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.74，P=0.043<0.05；χ2=40.46，P=0.046<0.05)；術(shù)后第3、4、24周上頜竇黏膜的轉(zhuǎn)歸過程呈明顯分離趨勢，完成上皮化比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.153，P=0.002<0.05；Z=-2.132，P=0.033<0.05；Z=-3.922，P=0.000<0.05)。結(jié)論真菌性上頜竇炎與慢性上頜竇炎功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后黏膜轉(zhuǎn)歸存在時間差異，真菌性上頜竇炎術(shù)后黏膜評分及上皮化比例高于慢性上頜竇炎，且上皮化時間較短。

【關(guān)鍵詞】真菌性上頜竇炎；鼻內(nèi)鏡；鼻黏膜

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)已崛起30余年，其理念及技術(shù)也在不斷的完善及健全，術(shù)后竇腔黏膜轉(zhuǎn)歸問題逐漸成為熱點。1999年許庚將FESS術(shù)后竇腔黏膜恢復(fù)劃分為術(shù)腔清潔、黏膜轉(zhuǎn)歸競爭和上皮化完成3個階段[1]，2012年提出不同鼻竇黏膜轉(zhuǎn)歸及上皮化進(jìn)程的先后順序依次是蝶竇、篩竇、上頜竇和額竇[2]。不同鼻竇竇腔黏膜轉(zhuǎn)歸在時間上和空間上都存在規(guī)律性。隨著我國鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的發(fā)展和術(shù)后隨訪工作的逐漸落實，我們發(fā)現(xiàn)不論病變程度、病變性質(zhì)或手術(shù)范圍，術(shù)后轉(zhuǎn)歸規(guī)律基本一致[3]，但同一鼻竇不同病變在不同轉(zhuǎn)歸階段的時間跨度不同，而有先后快慢順序。為此，我們以上頜竇為基礎(chǔ)，進(jìn)行了一項回顧性研究，探討真菌性上頜竇炎與慢性上頜竇炎術(shù)后鼻竇黏膜的轉(zhuǎn)歸規(guī)律。

1資料與方法

1.1研究標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例均以臨床體征狀和病理切片報告為標(biāo)準(zhǔn)；②FESS術(shù)后按要求規(guī)律行鼻內(nèi)鏡復(fù)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前期手術(shù)嚴(yán)重破壞鼻腔或鼻竇基本結(jié)構(gòu)者；②年齡在15歲以下75歲以上者；③本次手術(shù)未能開放病變鼻竇或過度切除鼻腔、鼻竇基本結(jié)構(gòu)者。

1.2一般資料按照既定標(biāo)準(zhǔn)，收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年至2014年80例各類真菌性鼻竇炎患者作為研究對象，男32例，女48例；年齡16～75歲，平均(43.13±14.57)歲；真菌性上頜竇炎46例(57.5%)，慢性上頜竇炎34例(42.5%)；復(fù)發(fā)再次手術(shù)患者10例，均為慢性上頜竇炎；38例患者行同側(cè)篩竇開放術(shù)，其中16例為真菌性上頜竇炎。

1.3手術(shù)方式及術(shù)后處理所有患者均在全麻狀態(tài)下由技術(shù)嫻熟的高年資醫(yī)生實施FESS，采用上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)，上頜竇內(nèi)壁、后外側(cè)壁及底壁病變較難窺及時可行向后、向上及向前骨性擴(kuò)大，盡量保留自然竇口下緣黏膜完整，必要時行鼻中隔矯正術(shù)、篩竇開放術(shù)、息肉樣變鉤突切除及肥大、息肉樣變中鼻甲部分切除術(shù)，均未行下鼻道開窗及上頜竇根治術(shù)，竇腔黏膜輕度水腫不予以處理，真菌性上頜竇炎生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔。所有患者術(shù)后均送病理檢查。術(shù)后常規(guī)使用鼻用糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑和鼻腔鼻竇沖洗治療3～6個月，后期則按照個體癥狀采取相應(yīng)治療措施。真菌性上頜竇炎用碳酸氫鈉沖洗竇腔。術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查評分由同一人完成，內(nèi)鏡處理包括積極清理術(shù)腔的潴留分泌物，適當(dāng)處理明顯阻塞鼻竇開口的黏膜囊泡或粘連病變，同時避免頻繁干預(yù)竇腔水腫黏膜。

1.4評估方法評估標(biāo)準(zhǔn)：采用Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡檢查評分方法[4]，利用0°、45°、70°鼻內(nèi)鏡全面地多角度檢查上頜竇竇腔的黏膜狀況，按照水腫、息肉、結(jié)痂、鼻漏、瘢痕5種形態(tài)對上頜竇計分。若內(nèi)鏡評分≤1分，竇口通暢，竇內(nèi)無明顯分泌物潴留，黏膜表面光滑，無明顯水腫、囊泡、肉芽、息肉或瘢痕形成，判斷為黏膜上皮化完成。評估時間：基于以往的研究結(jié)果，即FESS術(shù)后竇腔清潔階段通常需要l～2周，而上皮化完成階段通常需要11～14周[1]，同時結(jié)合Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡檢查評估方法的時間頻率[3]，設(shè)定評估起點時間為術(shù)后第2周，此后分別在術(shù)后第3、4、6、8、12、16、24周分別進(jìn)行1次評估。

2結(jié)果

2.1內(nèi)鏡評分對術(shù)后不同時期不同上頜竇病變黏膜內(nèi)鏡評分的轉(zhuǎn)歸曲線進(jìn)行全面分析，二者上頜竇的評分曲線均呈非平滑下降趨勢，中間有反復(fù)升高趨勢，24周后的曲線走勢預(yù)測仍有下降趨勢。術(shù)后第4、8周真菌性上頜竇炎病變黏膜形態(tài)評分分別為(2.21±0.98)、(2.75±0.78)分，慢性上頜竇炎病變黏膜形態(tài)評分分別為(1.63±0.97)、(2.06±0.44)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=36.74，P=0.043<0.05；χ2=40.46，P=0.046<0.05)，余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

2.2上皮化比例對術(shù)后不同時期不同上頜竇病變黏膜上皮化比例轉(zhuǎn)歸曲線分析顯示，真菌性上頜竇炎與慢性上頜竇炎曲線分別在術(shù)后第3周、4周呈逐漸升高趨勢，24周后曲線仍有升高趨勢，在第3、4、24周完成上皮化比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-3.153，P=0.002<0.05；Z=-2.132，P=0.033<0.05；Z=-3.922，P=0.000<0.05)，余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

圖1　術(shù)后不同時間不同病變上頜竇黏膜內(nèi)鏡評分

圖2　術(shù)后不同時間不同病變上頜竇黏膜完成上皮化比例

3討論

本研究通過對80例真菌性上頜竇炎與慢性上頜竇炎患者術(shù)后6個月鼻竇黏膜轉(zhuǎn)歸的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，真菌性上頜竇炎與慢性上頜竇炎的轉(zhuǎn)歸規(guī)律不盡相同，存在先后快慢差異。真菌性上頜竇炎的黏膜上皮化所需時間短于慢性上頜竇炎。

真菌性上頜竇炎在術(shù)后第3周進(jìn)入上皮化過程，慢性上頜竇炎在術(shù)后第4周開始進(jìn)入上皮化過程，二者在第4周的上皮化比例分別為25%、0%，表明慢性上頜竇炎患者全部進(jìn)入轉(zhuǎn)歸競爭階段，而真菌性上頜竇炎患者25%直接進(jìn)入上皮化階段未經(jīng)歷轉(zhuǎn)歸競爭階段。真菌性鼻竇炎(FRS)是真菌在鼻腔、鼻竇黏膜甚至骨質(zhì)內(nèi)引起的感染性或(和)變態(tài)性疾病。根據(jù)臨床特征和病理學(xué)改變，分為非侵襲型(包括表淺型、真菌球、變應(yīng)性FRS)和侵襲型(包括急性爆發(fā)型、慢性侵襲型)[5]，二者的病程不同，預(yù)后差異大。真菌球型是在真菌性病變不同階段形成的、位于黏膜外的、致密的菌絲團(tuán)塊，不侵入組織內(nèi)，不含嗜酸粒細(xì)胞性黏蛋白[6]，其術(shù)后轉(zhuǎn)歸競爭階段概率小，病變程度輕，完成上皮化時間短[7]，可能是此結(jié)果的因素之一。本研究收集病例以病理報告見真菌及菌絲為標(biāo)準(zhǔn)，對嗜酸粒細(xì)胞浸潤或者可見變應(yīng)性黏蛋白、夏科雷登結(jié)晶而無真菌及菌絲的大部分變應(yīng)性真菌性鼻竇炎未包含在內(nèi)，也是造成此結(jié)果的原因之一，有待進(jìn)一步研究將侵襲性與非侵襲性的真菌球型和變應(yīng)性型分別與慢性上頜竇炎進(jìn)行比較, 以獲得更加客觀的結(jié)果。

真菌性上頜竇炎和慢性上頜竇炎內(nèi)鏡評分及上皮化并非呈單一的逐漸恢復(fù)趨勢，黏膜恢復(fù)過程存在反復(fù)現(xiàn)象，即內(nèi)鏡評分并非一直降低，上皮化比例并非一直升高。兩組病例中含變應(yīng)性癥狀的比例分別為真菌性上頜竇炎23.9%，慢性上頜竇炎20.6%。囊泡、息肉、肉芽組織增生是鼻竇術(shù)后黏膜恢復(fù)常見表現(xiàn)；而嗜酸性粒細(xì)胞是變應(yīng)性炎癥和囊泡、息肉及肉芽組織的主要浸潤細(xì)胞，可通過Th2細(xì)胞因子的釋放、遷徙、移行到炎癥反應(yīng)黏膜中，又能通過自身分泌IL-3、IL-5、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等細(xì)胞因子加重炎癥的程度、延長炎癥的時間，使疾病呈惡性循環(huán)，遷延不愈[8]，是黏膜恢復(fù)過程反復(fù)的原因之一。在黏膜轉(zhuǎn)歸進(jìn)程中，由于患者感染、分泌物刺激、藥物中斷、抵抗力降低、生活因素及術(shù)后過分干預(yù)等也可導(dǎo)致黏膜恢復(fù)過程反復(fù)，因此術(shù)后黏膜恢復(fù)過程中不能因為某階段的恢復(fù)良好而忽視以后的復(fù)查及相關(guān)治療。

本研究中所有真菌性上頜竇炎患者均未行下鼻道開窗術(shù)及根治術(shù)，在第24周完成上皮化比例為95.8%，真菌性上頜竇炎的黏膜上皮化時間短，這可能由于術(shù)中盡量保留上頜竇竇口下緣黏膜。研究指出，上頜竇自然開口下緣是上頜竇黏液纖毛輸送系統(tǒng)的主要傳輸途徑[9]，傳統(tǒng)的上頜竇自然口開放術(shù)盡管術(shù)后竇口開放良好，但卻破壞了正常的黏液纖毛輸送系統(tǒng)，分泌物淤積于竇內(nèi)或在竇內(nèi)呈旋轉(zhuǎn)性運動不能排出[10]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小，最大限度地減少鼻腔及鼻竇的黏膜損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。真菌球型鼻竇炎可能由于霉菌不具有角化酶，不會穿透完整健康的組織，只能以腐物寄生的狀態(tài)存在，屬于鼻黏膜外感染，對鼻竇黏膜損傷程度輕有關(guān)；術(shù)后均用碳酸氫鈉沖洗竇腔，未全身和局部應(yīng)用抗真菌藥物。

本研究統(tǒng)計了上頜竇術(shù)后6個月的內(nèi)鏡情況，時間較短，上皮化完成并未達(dá)到黏膜功能的完全恢復(fù)。本研究中患者依從性較高，均能按照醫(yī)生的要求按時、定時的行鼻內(nèi)鏡復(fù)查，配合醫(yī)生的藥物治療及鼻竇沖洗治療，也是本研究真菌性上頜竇炎和慢性上頜竇炎上皮化時間短、比例高的因素之一。雖然我們已經(jīng)明確強(qiáng)調(diào)了FESS術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查的重要性，但其力度不夠，或者患者對此的認(rèn)識還不夠。手術(shù)固然重要，但術(shù)后定期復(fù)查卻是縮短上皮化時間、降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。本研究深化了對FESS術(shù)后上頜竇黏膜轉(zhuǎn)歸規(guī)律的認(rèn)識，細(xì)化了真菌性上頜竇炎術(shù)后的相應(yīng)處理，具有一定的指導(dǎo)意義。

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Observation of mucous transitionary course of fungal maxillary sinusitis after functional endoscopic sinus surgery

Wang Qianqian，Zhao Yulin，Ji Shaojie

(DepartmentofRhinology，theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the time regularity of mucous transitionary course of fungal maxillary sinusitis after functional endoscopic sinus surgery.MethodsEighty maxillary sinusitis patients following functional endoscopic sinus surgery were collected. The endoscopic appearances of maxillary mucous were respectively evaluated with Lund-Kennedy scoring system in 2, 3, 4, 6, 8, 12, 16, 24 weeks. Then the endoscopic scores and epithelization proportions of fungal maxillary sinusitis and chronic maxillary sinusitis in different stages were analyzed and compared.ResultsIn the 4, 8 weeks after operation, the mucosa scores of fungal maxillary sinusitis were (2.21±0.98), (2.75±0.78) scores, chronic maxillary sinusitis were (1.63±0.97), (2.06±0.44) scores, the differences were statistically significant (χ2=36.74, P=0.043<0.05; χ2=40.46, P=0.046<0.05). In the 3, 4, 24 weeks after operation, the transitionary course of maxillary mucous showed a separation tendency, and epithelization proportions the differences in epithelization proportions were statistically significant (Z=-3.153, P=0.002<0.05; Z=-2.132, P=0.033<0.05; Z=-3.922, P=0.000<0.05). ConclusionThe transitionary course of fungal maxillary sinusitis and chronic maxillary sinusitis after functional endoscopic sinus surgery shows significant timing differences. The mucosa score and epithelization proportions of fungal maxillary sinusitis are higher and theepithelization time was shorter than chronic maxillary sinusitis.

【Key words】fungal maxillary sinusitis；nasal endoscope；nasal mucosa

【中圖分類號】R 763

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.007

(收稿日期：2015-11-06)