早期預置式腸內營養在胰十二指腸切除圍手術期的治療價值

蔡立山

（新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫院，新疆 和靜 841300）

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早期預置式腸內營養在胰十二指腸切除圍手術期的治療價值

蔡立山

（新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫院，新疆 和靜 841300）

摘要：評價早期預置式腸內營養在胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)圍手術期的治療價值。總結PD患者48例,圍手術期早期應用預置式腸內營養患者22例（治療組),傳統術后腸內外營養患者26例(對照組),對比兩組術前后營養狀況、免疫學指標（CD4、CD8、TNF-α、內毒素）,住院時間和費用,以及術后各種不適發生率等指標。治療組與對照組相比，早期預置式腸內營養的應用可明顯改善患者術前營養狀況、改善免疫功能，明顯降低術后患者TNF-α和內毒素(P＜0.05)，明顯降低術后各種不適的發生、減少住院費用。PD圍手術期早期預置式腸內營養可明顯改善患者的營養狀況、減少腸內營養相關并發癥，調整免疫功能、保證患者安全度過圍手術期，早期應用腸內營養是圍手術期安全、經濟的選擇。

關鍵詞：胰十二指腸切除術;早期腸內營養;圍手術期

胰十二指腸切除術(PD)是高難度、高風險、手術時間長、創傷大、術后并發癥多的重大手術之一[1]。術前由于黃疸、膽道梗阻、惡心、嘔吐、肝功不良等多種原因，患者術前往往伴有不同程度的營養不良，體內蛋白合成不足，加上手術打擊，營養不良在術后短期內呈進行性加重的表現，術后患者對于營養的要求會較術前增加10%～40%左右[2]，手術改變了正常膽胰、胃腸的解剖結構,其營養方式選擇較其他危重患者更加困難。PD術后患者的營養支持是圍手術期營養治療的重要組成部分[3，4]本文分析新疆維吾爾自治區巴音郭楞蒙古自治州和靜縣人民醫院2006年1月至2009年10月共48例PD患者的臨床資料,分成兩組,其中治療組22例圍手術期，應用早期預置式腸內營養(EN),對照組26例術后應用腸內外靜脈營養(EN+PN),對比分析,評價胰十二指腸切除術后早期預置式腸內營養的臨床治療價值和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

2006年1月至2009年10月在本科行胰十二指腸手術患者48例,按照治療先后順序分成兩組。治療組22例,其中男10例,女12例,年齡37～69歲,平均(55.3±7.8)歲;對照組26例,其中男12例,女14例,年齡41～70歲,平均(58.4±8.9)歲，均經影像學資料診斷為胰頭癌26例；十二指腸乳頭癌17例；膽總管下段癌5例；其中合并高血壓者21例，合并糖尿病者12例，均經術前降血壓、降血糖控制在正常范圍內。

1.2方法

所有患者術前均有明顯黃疸(1)治療組:術前4～6d預置鼻腸營養管，進行早期適應性腸內營養，術后早期（24h后）應用完全腸內營養(EN),經靜脈通道僅給于不超過100g葡萄糖和7g氨基酸，逐漸向給予EN制劑(能全力,紐迪希亞制藥)）過渡，采用恒速輸注泵和輸液增溫器緩慢勻速泵入,速度由20 mL/h逐漸增至 100mL/h,總入量控制在 1000～1 500mL/d。(2)對照組:術前不放置鼻腸營養管，其余術前準備同治療組，術后待胃腸道通氣后再開始腸內營養，通氣之前先給于全營養混合液靜脈輸注逐漸過渡至腸內營養。

1.3觀察項目

觀察術前后臨床指標、營養狀況、免疫學指標（CD4、CD8、TNF-α、內毒素）,住院時間和費用,以及術后各種不適發生率,術后并發癥發生率(胰漏、膽漏、腹腔感染、消化道出血、肺部感染),出現并發癥后的治療價值，肛門排氣時間及住院時間和費用。見表1。

表1　觀察術前后臨床指標

1.4統計學方法

用SPSS13.0軟件行t檢驗和X2檢驗。

2　結果

1）治療組和對照組患者術后免疫功能（內毒素、CD4/CD8比值、TNF-α、IL-10）治療組優于對照組。見表2。

表2　患者術后一周免疫指標的變化

2.1兩組營養狀況比較

兩組患者術前、術后總蛋白、體重的對比,差異無顯著性(P＞0.05)。兩組術后第三天、第五天、第七天白蛋白比較見表3。

表3　兩組術后白蛋白比較

2.2兩組術后并發癥發生率比較

治療組為27.3%(6/22),對照組為30.7%(8/26),兩組比較差異無明顯統計學意義(P＞0.05)，見表4。

2.3兩組的肛門排氣時間和住院時間和費用比較

治療組患者肛門排氣時間較快，為2～3d；對照組為3～5d；住院費用治療組明顯低于對照組，治療組為：3±1.4萬元；對照組為：5±1.8萬元；

表4　兩組術后并發癥發生率比較

2.4兩組術后狀況分析

治療組患者術前預置腸內營養、術后早期給予腸內營養治療耐受力均較好，主要不適為腹脹、惡心、腹痛，經對癥治療后均能迅速好轉，經鼻腸管輸入能源物質及電解質符合生理，患者主觀不適明顯減輕，治療組、對照組患者血糖均有升高，治療組86.4%患者（19/22）術后血糖升高，給予長效胰島素治療后血糖平穩，對照組88.5%(23/26)血糖不穩定，血糖最高達25.4mmol/L；長效胰島素控制效果不理想。

3　討論

胰十二指腸切除術的患者多伴有血清膽紅素升高、肝功能嚴重受損、消化道梗阻、體內蛋白合成不足、攝入不足等，導致患者術前就存在明顯的營養不良，術后由于手術的打擊，營養不良呈進行性加重，負氮平衡進一步加劇[5]。故營養支持治療在PD圍手術期的作用十分重要，合理、有效、充足的營養支持能夠改善患者的營養狀況，減少內毒素吸收，促進術后恢復，減少患者術后并發癥的發生[6，7]。營養支持分為腸內營養和腸外營養，腸外營養具有快速、直接供能、適合于大部分患者等優勢，但腸外營養價格高、配置要求高、容易誘發導管相關性感染、電解質紊亂、營養要素不均衡等不足，長期使用可導致膽汁淤積、腸粘膜萎縮、容易并發感染、并且營養不良難以糾正。腸內營養優點在于:(1)腸內營養價格較腸外營養低廉。(2)營養物刺激腸粘膜,可以增加腸粘膜絨毛的數量和高度,有助于腸功能的恢復。(3)營養物刺激腸粘膜可以改善其通透性,維持腸道的完整性,減少腸道細菌及其產物的易位。(4)符合生理,并發癥少（10）。如何在外科危重癥及腹部大手術后合理的選擇營養支持的方式，尤其是在出現胰漏、膽漏、腹腔感染、胃癱等并發癥時營養狀況對預后常能起到決定性作用。

腹部手術后5～8h,盡管胃和結腸的動力未恢復,小腸功能已開始恢復,術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸,術后12h小腸就可以恢復吸收功能,可考慮術后早期給予腸內營養[10]早期的腸內營養對小腸有局部營養作用,能刺激腸蠕動,促進腸黏膜細胞生長和胃腸激素分泌,有利于保持小腸黏膜結構與功能的完整,維持腸黏膜屏障功能,防止腸道菌群易位,降低腸源性感染腸內營養含有多種營養物質如核苷酸、精氨酸、谷氨酰胺、脂肪酸、膳食纖維等可以調節人體免疫應答、增強機體免疫能力。

患者術前預置鼻腸營養管，作為術前準備的一部分，在患者機體未受到手術創傷前即給予腸內營養制劑，使其提前適應腸內營養制劑，并能夠彌補患者術前業已存在的攝入不足，營養狀況較差等狀況，也使得空腸上段腸管得到預適應，減少了術后腹脹等不適應腸內營養途徑的時間及程度，使適應過長提前。早期（術后24h后）就給予腸內營養，雖然以生理鹽水和葡萄糖為主，在嚴格控制腸內營養液輸注的速度,溫度和濃度，逐漸增加總量后，部分患者雖有輕度腹脹、惡心等不適，經對癥處理后迅速恢復正常。起始時輸注速度一定要緩慢,可以從30mL/h逐漸增至100mL/h,也可先用葡萄糖鹽水緩慢滴入,從而使腸道更好的耐受。而且操作簡單、安全,并發癥少,更加符合生理、術后3d、6d抽取患者血清進行分析，發現早期腸內營養患者血清中的內毒素含量明顯低于對照組，CD4/CD8細胞的比值高于對照組,并能減少住院時間，加快患者腸道通氣時間，促進腸功能恢復，明顯降低住院費用，而并發癥的發生并未明顯增加（P＞0.05）。

研究證實圍手術期進行早期預置式腸內營養方案治療是安全有效的，并能明顯改善患者免疫狀況，較快促進腸功能恢復，明顯降低住院費用，而并發癥的發生未明顯增加,并能夠對術后出現各種并發癥如膽漏、胰漏等并發癥有很好的治療作用。腸內營養支持具有技術操作與監測簡單、安全、并發癥少、費用底的特點。所以,腹部大手術后早期預置式腸內營養支持對患者早期、安全康復具有重要治療價值,值得臨床推廣應用。

參考文獻：

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