Fogarty導管在血透患者前臂動靜脈內瘺失功再次手術中的應用

張慧++馬玲

摘 要： 為了探討Fogarty球囊導管在前臂動靜脈內瘺失功再次手術的應用效果，本研究將40例急性自體動靜脈內瘺失功患者分為2組：觀察組和對照組，每組20例。觀察組行Fogarty球囊導管取栓術。對照組行原位動靜脈內瘺重建術。觀察2組患者術后透析時血流量、內瘺3、6、12個月通暢率及再次血栓、腫脹手綜合征發生率的情況。結果觀察組3個月內瘺透析時血流量、內瘺通暢率與對照組比較差異均無統計學意義（均P>0.05），觀察組再次血栓、腫脹手綜合征發生率均與對照組比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。組間總有效率比較，觀察組較對照組有顯著性差異（P<0.05）。觀察組6個月與12個月時間點和對照組相比具有顯著性差異（P<0.05）。應用Fogarty球囊導管處理失功動靜脈內瘺效果滿意，長期通暢率較常規手術組有明顯優勢。

關鍵詞： Fogarty球囊導管 動靜脈內瘺（AVF） 應用

自體前臂動靜脈內瘺（AVF）是維持性血液透析首選的血管通路，血管通路功能的好壞直接影響患者透析及生活質量，甚至影響患者生存[1]。由于單次超濾過多引起透析時低血壓、內瘺使用年限、高齡、糖尿病、血管粥樣硬化、血管纖細等不良血管條件，而導致上臂內瘺失功，需再次建立合適的血管通路。如果能夠在失功內瘺原位處再次建立內瘺，那么對于保存寶貴的淺靜脈，減少使用人造血管及長期導管的使用有重要意義。Fogarty導管在取出血栓的同時，又利用導管球囊機械擴張的作用，提高內瘺的通暢率。2010年7月-2014年10月，我們對40例上臂內瘺失功的血透患者用Fogarty導管擴張后重新建立AVF?，F報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料。所有病例均為本院住院及門診血透病人40例，男16例，女24例；年齡20-75歲。確診為慢性腎功能不全，并使用前臂動靜脈內瘺為血管通路。在原位重新建立AVF，采用的是頭靜脈橈動脈端端吻合。

1.2入選標準：（1）血透患者；（2）血管通路為前臂動靜脈內瘺；（3）內瘺功能不良致不能滿足血透要求。

1.3內瘺失功定義：原可充分滿足透析要求的動靜脈內瘺，現已不能滿足順利血液透析的要求。

1.4治療方法：同側頭靜脈重建AVF的方法.0.5%利多卡因局麻。橈骨莖突處行橫切口或縱切口，分離出頭靜脈及橈動脈吻合端，有血栓的取出血栓，伴有動脈瘤給以切除。隨機分為兩組，Fogarty導管組（觀察組）和常規手術組（對照組）。常規手術組手術方法：取栓及肝素鹽水沖洗后，修剪吻合端后再次吻合。Fogarty導管組手術方法：近端根據靜脈直徑選擇Fogarty6F或5F取栓導管。向頭靜脈插入取栓導管，向球囊內注入肝素鹽水，球囊直徑超過血管直徑10%～20%，起到擴張血管的作用。拉出導管取栓至血流通暢，并擴張頭靜脈。分別阻斷橈動脈和頭靜脈血流，修剪頭靜脈及橈動脈，以肝素鹽水沖洗，用7-0無損傷血管縫線連續或間斷外翻行端端吻合。兩組因頭靜脈已經動脈化，內瘺的成熟時間較首次手術者均明顯變短，導管組由于頭靜脈經過導管充分擴張，成熟時間較短。一般拆線后就可穿刺透析，且能達到滿意流量。40例患者用同側頭靜脈重建AVF均成功。內瘺血流量均能滿足透析要求。

兩組均觀察治療3個月、6個月、9個月、12個月后，分別統計療效。

1.5療效判斷標準。（1）顯效：透析血流量≥300ml/min；（2）有效：透析血流量≥200ml/min∪<300ml/min可順利完成透析；（3）無效：血流量<200ml/min，不能順利完成血透。總有效率=（顯效+有效）/總例數*100%。

1.6統計學處理。用χ2檢驗；兩樣本率的比較采用X2等效檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

術后隨訪12個月，觀察3、6、12月總有效率及術后并發癥，兩組情況如下表。

2.1組間總有效率比較，觀察組較對照組有顯著性差異（P<0.05）。見表1。

2.22組手術后3月無明顯差異，6月后2組，與治療前相比均有顯著性差異，P均<0.05。觀察組6個月與12個月時間點和對照組相比具有顯著性差異（P<0.01）。表明觀察組長期通暢率具有優勢。而3個月時間點兩組間則無明顯差別（p>0.05），提示短期通暢率導管組沒有明顯優勢。見表2。

2.3副作用。觀察組：出現4例出現遠端肢體麻木，無血栓形成和血腫。患者術肢遠端動脈搏動存在，無肢體發冷、運動喪失、感覺減退等癥狀。對照組出現2例血栓形成，3例肢體麻木。見表3。

3.討論

血液透析患者AVF失功情況比較常見，一般需采用手術方法重建AVF。再次手術重建AVF如果采用對側橈動脈頭靜脈瘺及其他部位自體動靜脈內瘺術，再次重建內瘺，患者表淺靜脈動脈化還需時間，需要留置導管，增加感染機會。因此，再次利用已經動脈化的頭靜脈重建AVF，既避免了浪費寶貴的淺靜脈，又節省了內瘺成熟時間。Fogarty導管取栓兼顧擴張血管的作用，可以根據血管內徑調節球囊大小，便于血管吻合，還可解決頭靜脈的狹窄，對血管內膜損傷不大[2]。

用Fogarty導管重建AVF的注意事項：手術切口盡量靠近首次手術吻合口，最大限度地利用已擴張的靜脈。使用7-0無損傷血管縫線連續縫合，血管邊緣保持外翻及平整，吻合口可有一定角度，避免扭曲。Fogarty導管以插入靜脈的長度以30cm為宜，逐步深入；血管狹窄處牽拉導管的動作要輕柔且迅速，重復2～3次，對靜脈局部狹窄部分進行緩慢擴張，直到牽拉導管感覺順暢。合并靜脈瘤時可以一并切除。

參考文獻：

[1]JNational Kidney Foundation.K—DOQI clinical practice guidelines for～a8一cular access：update 2000.Am J Kidney Dis，2001，37：S137-81.

[2]范隆華，葉建榮，符偉國，等.急性上肢動脈栓塞的外科治療[J].中華外科雜志，2003，41（1）：50-51.