三七合劑聯(lián)合微波防治動靜脈內瘺并發(fā)癥的臨床研究

楊　玲，李小峰，胡大軍，孫學峰，李奇勇，楊　慧

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三七合劑聯(lián)合微波防治動靜脈內瘺并發(fā)癥的臨床研究

楊玲，李小峰，胡大軍，孫學峰，李奇勇，楊慧

摘要：[目的]觀察三七合劑聯(lián)合微波理療對延長動靜脈內瘺壽命的臨床效果。[方法]選取2013年6月—2014年12月在腎病內科行血液透析且符合納入標準的病人120例，將其隨機分成3組：A組采用50%硫酸鎂溶液濕敷治療，B組使用喜療妥乳膏外擦治療，C組采用三七合劑聯(lián)合微波療法治療。評價病人治療前和治療后24 h疼痛緩解、皮下血腫消退情況；隨訪病人規(guī)律治療2個月，追蹤發(fā)生動靜脈內瘺血管狹窄及閉塞狀況，比較透析前后3組病人血液中炎性因子水平。[結果]治療后24 h視覺模擬評分法(VAS)評分及疼痛消退平均時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組治療后24 h血腫直徑較治療前及A組、B兩組顯著減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組動靜脈內瘺血管狹窄發(fā)生率明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組病人透析后血液中炎性因子水平比較，C組明顯低于其他兩組(P<0.05)。[結論]三七合劑聯(lián)合微波理療能有效降低動靜脈內瘺并發(fā)癥，可延長動靜脈內瘺病人壽命。

關鍵詞：三七合劑；動靜脈內瘺；微波理療；血液透析；并發(fā)癥；皮下血腫；炎性因子

終末期腎臟疾病(end-stage renal disease,ESRD)是不可逆的慢性漸進性疾病[1-2]，病人每周都需要進行血液透析來延續(xù)生命[3-5]。而透析的血管通路尤為重要，目前應用最廣泛、最理想的是自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)[6-7]，即將體表較淺的靜脈在皮下直接與自體動脈吻合形成血管通路。終末期腎臟疾病病人每周要進行2次或3次血液透析治療，頻繁的內瘺穿刺易導致內瘺各種并發(fā)癥(如血栓、閉塞、血管硬化、感染、出血)發(fā)生[8-11]，影響內瘺的使用，而如何延長病人內瘺的壽命就顯得尤為重要[2,12-13]。臨床上常用的延長動靜脈內瘺壽命的有效治療方法有多種[14-16]，但有的治療方法價格昂貴，有的臨床治療方法煩瑣，不易實現(xiàn)，且臨床療效參差不齊。目前證實臨床有效延長動靜脈內瘺壽命的方法有50%硫酸鎂濕敷、喜療妥乳膏外擦以及中西醫(yī)結合治療法等[1,17-18]。本研究應用三七合劑聯(lián)合微波療法延長動靜脈內瘺壽命，并與目前的50%硫酸鎂濕敷、喜療妥乳膏外擦兩種方法相比較，觀察血白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)、高敏C-反應蛋白(hsCRP)水平，以及并發(fā)癥所致疼痛緩解、皮下血腫消退的療效，同時追蹤觀察后期動靜脈內瘺血管狹窄、閉塞等相關并發(fā)癥的預防效果，旨在尋找更有效、安全、非侵入性且經(jīng)濟實用的延長動靜脈內瘺壽命的臨床治療方法。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月—2014年12月在宜昌市第二人民醫(yī)院腎病內科行血液透析，且符合此次研究納入標準的病人120例。病例納入標準：①年齡18歲～80歲；②病人確診為終末期腎臟疾病病人；③病人已行腕關節(jié)遠端的橈動脈與頭靜脈自體動靜脈內瘺吻合術，且動靜脈內瘺由于穿刺失敗導致皮下血腫，腫脹直徑≥2 cm；④病人知情同意參加此次研究，且能堅持使用動靜脈內瘺進行規(guī)律血液透析治療2個月及以上。病例排除標準：①不符合納入標準，未按規(guī)定治療導致無法判斷臨床療效病人；②中途退出研究或資料不全的病人；③妊娠婦女、哺乳期婦女、精神疾病病人以及患有暴發(fā)性肝衰竭或心、腦、肝、造血等系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病的病人。依據(jù)簡單隨機抽樣原則，使用隨機數(shù)字表法將病人分成3組：50%硫酸鎂溶液濕敷治療組(A組)，喜療妥乳膏外擦治療組(B組)，三七合劑聯(lián)合微波療法治療組(C組)，每組40例。3組一般資料及內瘺成熟時間、血紅蛋白、血小板計數(shù)和白蛋白等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1、表2。

表1　3組性別、年齡、內瘺成熟時間、血紅蛋白等指標比較

表2　3組病人患病情況比較　例

1.2治療方法①A組治療方法：病人動靜脈內瘺穿刺失敗發(fā)生皮下血腫的24 h內首先給予冰敷，待24 h后穿刺處停止出血后，使用75%乙醇消毒并將防水膜貼于穿刺口，然后將在50%硫酸鎂溶液浸泡過的雙層無菌紗布濕敷于動靜脈內瘺血腫部位，每次30 min，每日3次，直到皮下血腫消失。②B組治療方法：病人動靜脈內瘺穿刺失敗發(fā)生皮下血腫的24 h內首先給予冰敷，待24 h后穿刺處停止出血后，使用75%乙醇消毒，然后使用喜療妥乳膏外擦動靜脈內瘺血腫部位，每日3次，直到皮下血腫消失。③C組治療方法：于血液透析結束后，用5 g三七粉加蛋清調成糊狀，均勻涂抹于動靜脈內瘺瘺口和靜脈血管周圍，1h后使用2 g～3 g多磺酸基黏多糖軟膏外擦。同時配合距病人皮膚30 cm范圍40 min～60 min微波理療，功率設定為90 W。每日1次，堅持治療8周。

1.3觀察指標

1.3.1觀察疼痛緩解、皮下血腫消退的效果評價病人治療前和治療后24 h疼痛緩解、皮下血腫消退情況，并記錄疼痛消失和皮下血腫消退所用的時間。疼痛評定采用視覺模擬評分法(VAS)評分標準：10分為劇痛，7分～9分、4分～6分和1分～3分分別為重、中和輕度疼痛，0分為無痛；以皮下血腫直徑的變化作為評價血腫消退效果的衡量標準。

1.3.2觀察發(fā)生動靜脈內瘺血管狹窄及閉塞狀況隨訪病人規(guī)律治療2個月，追蹤病人發(fā)生動靜脈內瘺血管狹窄及閉塞狀況。動靜脈內瘺血管狹窄診斷標準見表3。彩色超聲可見微小反向波，血管雜音小或無，則斷定動靜脈內瘺閉塞。

表3　動靜脈內瘺血管狹窄診斷標準

2結果

2.13組病人疼痛緩解、皮下血腫消退情況比較(見表4、表5)治療后24 h C組VAS評分及血腫直徑顯著小于A組、B組(P<0.05)。

表4　3組病人疼痛緩解情況比較

表5　3組病人況皮下血腫消退情況比較

2.23組病人動靜脈內瘺血管狹窄及閉塞狀況比較隨訪病人2個月，追蹤病人發(fā)生動靜脈內瘺血管狹窄及閉塞狀況，見表6。

表6　3組動靜脈內瘺血管狹窄及閉塞發(fā)生情況比較　例(%)

2.33組病人血液中炎性因子水平比較3組病人透析前血液中IL-6、TNF和hsCRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2個月后3組病人炎性因子水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，經(jīng)進一步行q檢驗，其中C組病人IL-6、TNF和hsCRP水平均明顯低于其他兩組(P<0.01)，而A組與B組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表7。

表7　3組病人血液中炎性因子水平比較

3討論

目前臨床針對延長動靜脈內瘺壽命的治療存在著價格昂貴、療效不一和臨床難以普及等不足和弊端[19-20]；故探討如何減少藥物副反應，降低治療費用，同時提高治療效果，儼然已經(jīng)成為研究的熱點及難點[8,21-25]。國內探討預防靜脈內瘺并發(fā)癥方面已取得了一定成果，但是針對中醫(yī)藥結合現(xiàn)代醫(yī)學的治療方法研究較少。蒙花細等[26-27]的研究提示：中西醫(yī)結合療法在延長內瘺使用壽命以及改善病人疼痛等臨床癥狀方面均有較好的療效，且治療費用較低、副反應少。近年來一些學者研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結合治療在延長動靜脈內瘺壽命以及改善病人臨床癥狀方面取得較好的療效[28-30]。本研究選擇三七合劑聯(lián)合微波療法，三七合劑的主要成分多磺酸黏多糖經(jīng)皮膚吸收，能夠迅速穿透皮膚，然后分布在病人的皮下組織內，可抑制皮下組織中透明質酸酶和蛋白分解酶的活性，從而在血液凝固及纖維蛋白溶解系統(tǒng)表達作用，可以抗血栓形成[31-33]。同時，多磺酸黏多糖還具有抗炎作用，它能通過促進合成間葉細胞，恢復細胞間質保持水分的能力，對正常結締組織的再生起到促進作用，故在臨床上能迅速緩解病人疼痛，減輕血腫[34-37]。而微波治療、熱敷以及局部按摩能擴張局部血管，松弛血管平滑肌，促進局部血液循環(huán)加速[38-39]。本研究觀察結果顯示：3組病人性別、年齡、內瘺成熟時間、血紅蛋白、血小板計數(shù)、白蛋白以及疾病種類等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明3組病人在這些指標上存在均衡性，有利于對3種治療后的臨床效果做出客觀評價，降低偏倚。經(jīng)治療后，3組病人治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義；治療后24 h VAS評分，C組VAS評分明顯降低，且低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(F=14.68，P<0.05)；同時，A組和B組病人疼痛消退時間均長于C組(F=60.54，P<0.05)。說明三七合劑聯(lián)合微波療法可以有效減輕病人疼痛，縮短疼痛時間，與其他學者[40-41]研究結果相似。

本研究結果還表明：治療前3組病人血腫直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.89，P=0.41)；治療后24 h血腫直徑比較，C組直徑最小，且皮下血腫消退平均時間均比其他兩組病人短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明三七合劑聯(lián)合微波療法能夠促進血腫消退。隨訪病人2個月，A組、B組發(fā)生血管狹窄的例數(shù)分別為8例、7例，C組僅1例出現(xiàn)狹窄，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明三七合劑聯(lián)合微波療法可以有效預防動靜脈內瘺血管狹窄并發(fā)癥的出現(xiàn)。3組病人發(fā)生血管閉塞情況比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.41，P=0.11)，可能和隨訪時間較短有關。

本研究還檢測了病人血液中的炎性因子水平，結果發(fā)現(xiàn)：3組病人透析前血液中IL-6、TNF和hsCRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療2個月后3組病人體內3種炎性因子水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，C組IL-6、TNF和hsCRP水平明顯低于其他兩組病人：說明三七合劑聯(lián)合微波療法可有效降低病人體內炎性因子水平。

綜上所述，三七合劑聯(lián)合微波療法操作簡單，易于病人接受，減少病人疼痛和血腫直徑，能夠減少動靜脈內瘺的并發(fā)癥(血管狹窄和閉塞)，同時降低病人體內炎性因子細胞，能有效免除動靜脈內瘺功能不良，從而延長動靜脈內瘺的使用壽命，提高病人透析質量，臨床效果優(yōu)于50%硫酸鎂濕敷治療和喜療妥乳膏外擦兩種方法，可廣泛應用于臨床。

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(本文編輯李亞琴)

Clinical research on notoginseng mixture combined with microwave in prevention and treatment of complications in arteriovenous fistula

Yang Ling，Li Xiaofeng，Hu Dajun，et al

(Second People’s Hospital of Yichang of Hubei Province，Second People’s Hospital of China Three Gorges University,Hubei 443000 China)

AbstractObjective：To observe the clinical effect of notoginseng mixture combined with microwave physiotherapy for prolonging the life of arteriovenous fistula patients.Methods:A total of 120 patients were selected,who have had hemodialysis in department of nephrology from June 2013 to December 2014 and met the inclusion criterias.The patients were randomly divided into three groups:group A received the treatment of 50% magnesium sulfate wet compress,group B received the treatment of Hirudoid cream rub,group C received the treatment of notoginseng mixture combined with microwave.Then the easement of pain and subcutaneous hematoma subside situation were evaluated before treatment and 24 h after treatment;and the patients were followed up who had regular treatment for 2 months,the vascular stenosis and occlusion of the arteriovenous fistula were tracked,the levels of inflammatory factors in the blood were compared among the 3 groups before and after dialysis.Results:24 h after treatment,the differences of visual analogy score(VAS) scores and the average time of pain subside were statistically significant(P<0.05);24 h after treatment,the hematoma diameter in group C significantly decreased when compared with that before treatment and that in group A，B,the differences were statistically significant(P<0.05);the incidence of arteriovenous fistula vascular stenosis in group C was significantly lower than that in group A and group B,the differences were statistically significant(P<0.05);in the comparison of inflammatory factors level in the blood among the 3 groups,that in group C was significantly lower than that in the other two groups(P<0.05).Conclusion:The notoginseng mixture combined with microwave therapy could effectively reduce the complications of arteriovenous fistula,and prolong the life of patients with arteriovenous fistula.

Key wordsnotoginseng mixture；arteriovenous fistula；microwave therapy；hemodialysis；complication；subcutaneous hematoma；inflammatory factor

基金項目2015年宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研項目，編號：A15301-29。

作者簡介楊玲，主管護師，碩士研究生，單位：443000，湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院三峽大學第二人民醫(yī)院；李小峰(通訊作者)、胡大軍、孫學峰、李奇勇、楊慧單位：443000，湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院三峽大學第二人民醫(yī)院。

中圖分類號：R473.57

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.007

文章編號：1009-6493(2016)07A-2328-05

(收稿日期：2015-12-07；修回日期：2016-06-14)