基于癥證結合評價潤燥止癢方止癢作用及其特點的臨床研究

程曉燕　丁正香　朱　沛　尹天雷　劉天舒　朱克儉

(湖南省中醫藥研究院附屬醫院,長沙,410006)

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基于癥證結合評價潤燥止癢方止癢作用及其特點的臨床研究

程曉燕丁正香朱沛尹天雷劉天舒朱克儉

(湖南省中醫藥研究院附屬醫院,長沙,410006)

摘要目的：評價潤燥止癢方治療陰虛風燥型皮膚瘙癢癥止癢、證候療效及其相關性，探索以癥為主，癥證結合的療效評價模式。方法：采用分層隨機、陽性藥物平行對照、雙盲雙模擬觀察設計方案，按1∶1納入符合病例選擇標準的受試者240例，主要觀察指標為皮膚瘙癢癥主癥及陰虛風燥證主次癥狀。評價該方止癢效應及證候療效，分析主癥及證候改善的相關性。結果：1)潤燥止癢方止癢總顯效率為55.93%，總有效率為92.37%，療效優于對照藥(P<0.05)；治療陰虛風燥證的總顯效率、總有效率分別為67.80%和98.31%，與對照組比較組間差異無統計學意義(P>0.05)。2)治療組止癢、證候療效及治療前后積分差值均顯著相關(P<0.05)；證候主要癥狀瘙癢入夜尤甚、皮膚干燥與瘙癢積分變化相關有統計學意義(P<0.05)；典型陰虛風燥證患者證、病積分變化顯著相關(P<0.05)而非典型證無相關性；結論：潤燥止癢方對陰虛風燥型皮膚瘙癢具有較好止癢作用，其作用特點在于改善瘙癢及其伴隨的入夜尤甚、皮膚干燥等癥狀。臨床證候的典型性是影響療效的因素。癥證結合評價有助于評價中藥改善癥狀的作用及其特點。

關鍵詞病證結合；潤燥止癢方；皮膚瘙癢癥；療效評價；相關性

西醫辨病、中醫辨證，病證結合論治，是目前中醫及中西醫結合臨床及科研的主要模式[1-2]。當患者主訴癥狀突出，成為患者就診動因和急需解決的問題時，對癥處理，即以癥為主，癥證或/及病結合常常是醫師臨床病證結合選擇的方式[3]。由于傳統相當部分疾病以癥狀命名，傳統的病證結合實際上就是癥證結合。如何結合中醫臨床模式和特色，評價對癥處理藥物療效，是目前中醫臨床研究的熱點和難點之一。本文通過潤燥止癢方治療陰虛風燥型皮膚瘙癢癥止癢作用及其特點的臨床研究，對改善癥狀藥物中醫療效評價方法進行初步探討。

1研究方案

1.1病例選擇

1.1.1診斷標準參照“中藥新藥治療風瘙癢的臨床研究指導原則”[4]、《中醫外科學·皮膚瘙癢癥》[5]、《現代臨床醫學診斷標準叢書·口腔、皮膚科疾病診斷標準》[6]有關內容制定。

1)皮膚瘙癢癥診斷標準。a.主要癥狀：陣發性皮膚瘙癢，此起彼伏，程度不一；b.皮損特點：無原發性損害，皮膚因搔抓而見抓痕、結痂、苔蘚樣變及色素沉著；c.好發于老年及青壯年，情緒、飲食及外界刺激可誘發或加重病情。

2)陰虛風燥證診斷標準及典型證、非典型證標準。陰虛風燥證診斷標準：主癥：a.瘙癢入夜尤甚或/及此起彼伏；b.舌質紅或暗紅，苔干或花剝；c.肌膚灼熱或/及干燥。其他癥狀：a.煩熱；b.咽干口渴；c.大便艱難；d.脈弦細或弦細數。

典型證、非典型證辨證標準。典型證：主癥a.、b.必備，另加主癥1項或其他癥狀2項者。非典型證：不符合典型證辨證標準者。

1.1.2納入與排除標準1)納入標準：符合西醫皮膚瘙癢癥診斷標準和中醫陰虛風燥證辨證標準；年齡18～70歲；知情同意并簽署相關文件者。

2)排除標準：a.某些系統疾病如糖尿病、肝膽疾病、內臟腫瘤、慢性腎功能不全、甲狀腺功能異常、血液病、寄生蟲病等原發性疾病引起的癥狀性皮膚瘙癢；b.合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病,精神病患者；c.因搔抓引起局部皮膚感染者；d.妊娠期或哺乳期婦女；e.過敏體質或對本藥成分過敏者。

1.2試驗方法

1.2.1病例來源與例數病例來源于湖南中醫藥大學第二附屬醫院等4家具備藥物臨床試驗資質醫療機構的門診住院病例。門診病例注意嚴格控制可變因素，進行依從性監督，保證受試者單純按試驗方案用藥。計劃樣本量240例，試驗組、對照組的比例為1∶1。

1.2.2隨機分組及盲法實施試驗前由計算機軟件產生盲表，將擬納入臨床試驗病例數按典型與非典型證及試驗單位分層，以1∶1的比例將病例編號隨機分組。

盲法選擇與實施：采用雙盲法、雙模擬觀察方案，由研究單位將潤燥止癢方制成膠囊劑，購買對照藥品，并制備與對照藥或試驗藥劑型、外觀基本一致的受試藥及模擬藥品。臨床試驗實施時，按照受試者進入臨床試驗的先后順序依次確定病例編號，接受與上述隨機分組病例編號對應藥盒編號所裝藥物治療。臨床試驗結束，數據管理完成，數據鎖定后揭盲進行統計分析。

1.2.3治療方法試驗組：口服，每次4粒潤燥止癢膠囊+10 g模擬烏蛇止癢丸，3次/d。對照組：口服，每次10 g烏蛇止癢丸+4粒模擬潤燥止癢膠囊，3次/d。

2組均以4周為1個療程，觀察1個療程。觀察過程中，受試者不得使用以本試驗目標適應病、證為主要適應證及可能對本病臨床觀察有影響的其他中西藥物，并不得采用針對上述病證的其他治療方法。

1.3療效評價

1.3.1主要觀察指標及記錄1)皮膚瘙癢的程度、面積、發作頻率、持續時間。用藥前、用藥后1周、2周、3周及用藥結束后1周內各記錄1次。各主癥分級記分標準見附表。

2)證候主次癥狀：瘙癢入夜尤甚、皮膚干燥、口干、煩熱、大便秘結及舌脈象變化。用藥前、用藥后1周、2周、3周及用藥結束后1周內各記錄1次。各癥狀分級記分標準見表1。

1.3.2療效評價標準參照“中藥新藥治療風瘙癢的臨床研究指導原則·療效判定標準”制訂[4]。

1)止癢療效判定標準：a.臨床控制：瘙癢完全消失，皮膚瘙癢癥狀積分和為0；b.顯效：瘙癢明顯減輕，皮膚瘙癢癥狀積分和減少2/3或以上；c.有效：瘙癢減輕，皮膚瘙癢癥狀積分和減少1/3或以上；d.無效：瘙癢程度、頻率等均無明顯改善，皮膚瘙癢癥狀積分和減少<1/3。

2)陰虛風燥證療效判定標準：a.臨床控制：治療后證候總積分較治療前減少≥95%；b.顯效：治療后證候總積分較治療前減少≥70%但<95%；c.有效：治療后證候總積分較治療前減少≥30%但<70%；d.無效：達不到有效標準。

1.4統計分析統計分析采用SAS 8.02統計分析軟件。統計檢驗采用雙側檢驗，P值小于或等于0.05將被認為差別有統計意義。

1)計量資料數據采用均數±標準差進行統計描述。參數檢驗：經方差齊性檢驗，方差相齊者用t檢驗，方差不齊者用校正t檢驗(t′檢驗)。組內用藥前后比較，采用配對t檢驗。

表1　癥征分級記分標準

表2　2組止癢療效綜合評價及分析(例，%)

注：統計量=2.06，P=0.0393。

表3　2組皮膚瘙癢總積分治療前后檢測結果及分析

注：組間比較:療前：統計量=0.94,P=0.3470；療后：統計量=-1.69,P=0.0921；差值：統計量=2.07，P=0.0395。

表4　2組陰虛風燥證療效綜合評價及分析(例，%)

注：統計量=0.32，P=0.7483。

表5　2組陰虛風燥證總積分治療前后檢測結果及分析

注：組間比較：療前：統計量=0.35,P=0.7285；療后：統計量=0.10,P=0.9228；差值：統計量=0.43,P=0.6694。

2)計數及等級資料數據采用頻數(構成比)進行統計描述，等級資料組間比較采用秩和檢驗(2組比較采用WILCOXON法，多組比較采用Kruskal-wallis法)。計數資料采用χ2檢驗，或Fisher確切概率法檢驗。

3)相關性分析采用秩相關、簡單相關分析。等級資料用spearman秩相關系數，計量資料用pearson簡單相關系數。

2研究結果

2.1病例入組與完成情況共入組240例，完成232例(典型證候141例，非典型證候91例)，脫落8例。治療組120例中，完成118例(典型證候72例，非典型證候46例)，脫落2例；對照組120例中，完成114例(典型證候69例，非典型證候45例)，脫落6例。2組組間差異無統計學意義(統計量=1.43，P=0.1520)。

2.2臨床資料2組受試者療前主要人口學資料性別、年齡、身高、體重、病例來源；病情資料病程、瘙癢總積分及其程度、面積、頻率、時間評分分級、中醫證候總積分等，組間差異均無統計學意義(P>0.05)，提示2組受試者分布均衡，具有可比性。

2.3療效評價止癢及證候療效評價，見表2-表5。

由上可見，2組病例療后瘙癢及證候總積分均顯著下降(P<0.05)，組間比較治療組止癢療效優于對照組(P<0.05)。

2.4療效相關性分析

2.4.1治療組止癢療效與證候療效相關性分析見表6、表7。

由下可見，治療組止癢療效與證候療效綜合評價，以及皮膚瘙癢總積分與證候總積分治療前后變化均具有相關性(P<0.05)。

表6　治療組止癢療效與證候療效相關性分析(n=118,例，%)

注：不同療效間分析：統計量=-0.59，P=0.5556；Spearman等級秩相關系數=0.39，P<0.0001。

表7　治療組皮膚瘙癢總積分與證候總積分治療前后檢測結果及相關性分析(n=118%)

注：不同類別積分間比較：療前：統計量=22.81，P=0.0000；療后：統計量=7.23，P=0.0000；差值：統計量=11.15,P=0.0000。Pearson相關系數=0.21，P=0.0201。

2.4.2治療組瘙癢積分與證候各癥狀評分治療前后差值相關性分析見表8。

表8　治療組瘙癢積分與證候各癥狀評分治療前后差值相關性分析(n=118)

由上可見，證候各癥狀中瘙癢入夜尤甚、皮膚干燥、舌象的治療前后評分差值與疾病治療前后積分差值相關有統計學意義(P<0.05)。

2.4.3治療組陰虛風燥證主癥與次癥評分與瘙癢積分治療前后變化相關性分析見表9。

表9　治療組瘙癢積分與證候主、次癥評分治療前后差值相關性分析(n=118)

由上可見，主要癥狀與瘙癢積分差值相關有統計學意義(P<0.05)，次要癥狀與疾病積分差值相關無統計學意義(P>0.05)。主要癥狀積分差值與瘙癢總積分包括瘙癢程度、面積、頻率、時間等亦均有相關且有統計學意義。

2.4.4典型證、非典型證瘙癢與證候總積分治療前后變化相關性分析見表10、表11。

表10　2組典型證皮膚瘙癢總積分與證候總積分治療前后結果及相關性分析(n=141)

注：Pearson相關系數=0.25，P=0.0024。

表11　2組非典型證皮膚瘙癢總積分與證候總積分治療前后結果及相關性分析(n=91)

注：Pearson相關系數=0.18，P=0.0884。

由上可見，典型證、非典型證病例的證、病積分療后均有明顯下降，與療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。典型證病例的證、病積分差值Pearson相關有統計學意義(P<0.05)，而非典型證病例的證、病積分差值Pearson相關無統計學意義(P>0.05)。

3討論

皮膚瘙癢癥是一種以皮膚瘙癢為主要癥狀而無原發性皮膚損害的皮膚科常見病、多發病之一，屬于中醫“風瘙癢”“癢風”“風癢”“諸癢”范疇?！锻饪拼蟪伞ぶT癢》謂：“風盛則癢?！薄夺t宗金鑒·外科心法要決》則指出：“癢屬風，亦各有因”。風之由來，有內外之分，陰虛風燥是中老年患者最常見的證候。潤燥止癢方即遵上法擇藥組方而成。潤燥止癢方源自中醫皮膚科名老中醫歐陽恒教授經驗方，處方由制何首烏、白芍、牡丹皮、地龍、水牛角、全蝎、白鮮皮、皂角刺、桑枝、路路通等組成。功能養陰潤燥，涼血通絡，驅風止癢。用于陰虛風燥證，癥見皮膚瘙癢，瘙癢入夜尤甚，此起彼伏，皮膚干燥，五心煩熱，咽干口渴，大便秘結，舌質暗紅，苔干或花剝，脈弦細數等。

臨床研究結果表明，潤燥止癢方止癢總顯效率為55.93%，總有效率為92.37%，療效優于對照藥且組間差異有統計學意義(P<0.05)；治療陰虛風燥證的總顯效率為67.80%，總有效率為98.31%，與對照組比較組間差異無統計學意義(P>0.05)。

有關瘙癢癥與陰虛風燥證療效綜合評價及評積分治療前后變化相關性分析結果表明，治療組止癢療效與證候療效Spearman相關均有統計學意義(P<0.05)；瘙癢及證候積分治療療后均顯著下降，與療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，瘙癢癥

與證候積分差值Pearson相關亦均有統計學意義(P<0.05)。提示止癢與改善證候具有同步性，即對癥與辨證治療的必要性。瘙癢與陰虛風燥證各癥及主、次癥治療前后積分或評分差值相關性分析結果則說明，瘙癢癥狀的改善與證候主癥密切相關，這助于分析確定治療藥物的臨床特點及定位。非典型癥與典型癥瘙癢與證候積分治療前后變化相關性分析進一步論證了使用潤燥止癢方對癥處理時辨證準確與否的重要性。

綜上所述，本臨床研究采用對癥處理與辨證論治相結合的方法，對潤燥止癢方的止癢效應及其特點進行了評價，同時對中醫癥證結合評價對癥處理藥物療效的臨床研究模式進行了初步的探討與實踐，希望能夠為建立以癥為主，癥證或證或/及病結合的療效評價模式提供有益的思路與方法。

參考文獻

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[3]朱克儉.中醫新藥適應病癥(證)與方案設計有關問題探討[J].中藥新藥與臨床藥理，2001，12(2)：73-76.

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[5]陸德銘.中醫外科學(普通高等教育中醫藥類規劃教材)[M].上海：上?？茖W技術出版社，1997：147-151.

[6]周長江,錢學治.現代臨床醫學診斷標準叢書·口腔、皮膚科疾病診斷標準[M].北京：科學出版社，2001：348-350.

(2016-05-25收稿責任編輯：洪志強)

Evaluation on the Effect of Runzao Zhiyang Decoction and Its Clinical Characteristics Based on Syndrome and Symptom Combination

Cheng Xiaoyan,Ding Zhengxiang,Zhu Pei,Yin Tianlei,Liu Tianshu,Zhu Kejina

(AffiliatedHospitalofHuNanAcademyofTraditionalChineseMedicine,Changsha410006,China)

AbstractObjective:To observe the clinical effect of Runzao Zhiyang decoction on reliving itching and its correlation with curative effect.Besides,to explore the evaluation mode of syndrome and symptom combination.Methods:According to 1∶1 criteria,240 cases were collected as the subjects.Using stratified random,positive drug parallel control,double blind double simulation,evaluate the antipruritic effect and symptom relief effect of Runzao Zhiyang decoction and the correlation of main symptoms and syndrome by observing the main symptom of skin pruritus of yin deficiency and wind dryness syndrome.Results:1) The total efficiency rate of Runzao Zhiyang decoction is 55.93%,and total effective rate is 92.37%.The effect is more evident that of the control drug (P<0.05).The total efficiency rate of Runzao Zhiyang decoction in treating yin deficiency and wind dryness syndrome is 67.80%,and total effective rate is 98.31%.While there are no statistical significance (P>0.05) between the decoction and the control drug.2) There are obvious correlations among the curative effect,symptom relief effect and TCM scores before and after the treatment,with P<0.05.The major symptoms itching increased at night and skin prutitus have obvious correlations to itching scores (P<0.05).Besides,there are clear correlation between syndrome and symptom scores of patients of yin deficiency and wind dryness syndrome while none in atypical syndrome patients (P<0.05).Conclusion:Runzao Zhiyang decoction has a good antipruritic effect on skin pruritus with yin deficiency and wind dryness syndrome.It can improve itching,increase itching in the night and skin dryness.The typicality of clinical syndrome is the influential factor of its curative effect.In addition,combination of symptom and syndrome evaluation mode is suitable in researching Chinese medicine's effect and its characteristics.

Key WordsCombining Disease and Syndrome; Runzao Zhiyang decoction; Skin Pruritus; Evaluation of curative effect; Correlation中圖分類號：R275.9

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.003

基金項目：湖南省中醫藥科研基金資助項目(編號：2008035)；國家中醫藥管理重大項目——湖湘歐陽氏雜病流派工作室建設(國中醫藥人教函[2012]228號)

通信作者：朱克儉(1955.12—)，男,研究員,研究方向:內科疑難病證辨治方法,E-mail:0731zkjo@263.net