人工真皮修復拇指指端缺損的臨床分析

龍航　徐佳麗　黃銀浩　陳世玖　張小林

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人工真皮修復拇指指端缺損的臨床分析

龍航①徐佳麗①黃銀浩②陳世玖③張小林①

【摘要】目的：探討人工真皮修復拇指指端缺損的臨床療效。方法：選擇2013年12月-2015年3月11例伴有骨或肌腱外露的拇指指端缺損患者作為研究對象，徹底清創后，采用人工真皮縫于創面，術后3周予以拆除人工真皮硅膠層。結果：11例拇指指端缺損伴骨或肌腱外露創面肉芽生長良好，創面自然上皮化。隨訪4~24個月，患指外形美觀，指端兩點分辨覺為4~6 mm。手功能優9例，良2例，優良率為100%。結論：人工真皮修復拇指指端缺損，操作簡單，不犧牲供區，能最大限度地保存患指傷后的長度、功能及外觀，是一種修復拇指指端缺損的理想方法。

【關鍵詞】人工真皮； 指端缺損； 拇指； 修復

①貴州省畢節市第一人民醫院 貴州 畢節 551700

②遵義醫學院

③遵義醫學院第五附屬（珠海）醫院

First-author’s address：The First People’s Hospital of Bijie City，Bijie 551700，China

手是人的第二張臉，手指是人的第二雙眼睛，其中拇指功能占手部功能的40%~50%[1-2]。可見拇指的重要性。拇指指端缺損是手外科中常見的損傷，常伴有骨、肌腱外露，由于拇指指端缺損對手的功能和外觀都產生重要的影響，必須重視其修復治療，治療應以最小的創傷修復方式為首選，以最大限度保留拇指傷后的長度、功能及外觀為目的。2013年12月-2015年3月，筆者采用人工真皮修復拇指指端缺損11例，取得滿意的療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年12月-2015年3月 11例拇指指端缺損患者作為研究對象，其中男8例，女3例；年齡12~48歲，平均32.2歲。致傷原因：機器沖壓傷4例，機器絞傷3例，電鋸傷2例，重物砸傷1例，車禍傷1例。損傷部位：左拇指4例，右拇指7例。所有患者經清創后均伴有骨或肌腱外露，指端缺損面積：1.0 cm×2.0 cm~2.2 cm×2.5 cm，裁剪人工真皮的面積：1.2 cm×2.2 cm~2.4 cm×2.7 cm。

1.2方法 對拇指指端缺損創面進行徹底清創，清除污染及失活組織，銼平骨端，使外露骨或肌腱與創面平行不凸出創面，創面徹底止血后，用生理鹽水沖洗創面。將人工真皮置于生理鹽水中浸泡10~15 min，待人工真皮軟化后依據創面形狀及大小裁剪人工真皮，將人工真皮的硅膠膜面朝上，膠原蛋白海綿面覆蓋于創面，用4-0可吸收線將人工真皮與創面縫合固定。用5 mL注射器針頭于人工真皮的硅膠膜面戳數個小孔，以利創面滲液流出。術后間隔2~3 d換藥1次，若人工真皮下有較多積液，可再次于人工真皮的硅膠膜面戳數個小孔以利引流，術后應用抗生素預防感染5~7 d，術后3周去除人工真皮的硅膠膜。術后進行隨訪，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準對手功能進行評價[3]。

2　結果

11例拇指指端缺損伴骨或肌腱外露創面肉芽生長良好，創面自然上皮化，手術前后變化見圖1~3。隨訪4~24個月，患指指端無明顯瘢痕形成，外形美觀，指端兩點分辨覺為4~6 mm。手功能優9例，良2例，優良率為100%。

圖1 右拇指指端缺損（術前）

圖2 右拇指指端缺損人工真皮修復

圖3 右拇指指端缺損人工真皮修復術后8個月

3　討論

手是人類最主要的勞動器官，也是人體美的重要組成部分之一[4]。從廣義上而言，拇指指端缺損包括拇指指間關節以遠不同程度的缺損。拇指末節占整個手功能的18%[5]。指端缺損將導致拇指功能及外觀遭到不同程度的喪失，若處理不當，將對患者工作及生活造成影響，對患者心理造成傷害。因此，拇指指端缺損修復顯得十分有意義。其修復應盡可能滿足如下幾點：（1）選擇創傷較小，風險較低且較優的修復方式；（2）盡量保留或恢復拇指傷后的長度；（3）修復后的指端應有良好的感覺及外觀。拇指指端缺損修復的方法較多，但各有優缺點，修復時應慎重考慮。局部皮瓣推進修復術，修復后外形及功能均較好，但局部皮瓣推進有限，對較大創面難以滿足修復的需求[6-7]；島狀皮瓣、游離皮瓣或穿支皮瓣修復術，雖能很好地修復不同程度及不同類型的指端缺損，但皮瓣供區損傷較大，犧牲供區的血管神經束常造成供區不同程度的功能障礙，供區植皮或瘢痕形成造成外觀存在缺陷[8-11]；再造拇指，術后拇指外觀逼真，功能恢復好，但對供區損傷大，再造手指的組織結構需精確的設計及切取，操作復雜，技術要求高，手術風險大，難于在基層醫院中推廣應用[12-14]。

20世紀80年代初美國著名科學家Yannas和Burke成功研發了第一個商品化的人工真皮Integra，此后，日本Gunze公司在Integra的基礎上研制了人工真皮Pelnac（皮耐克，皮能快愈敷料）。人工真皮Pelnac由抗原性極低的豬肌腱無末端膠原蛋白海綿和硅膠膜雙層結構組成，修復創面時因膠原蛋白海綿層的網狀結構，能使創面的毛細血管芽和成纖維細胞等成分有序長入其中，從而在創面上形成新生的肉芽組織以覆蓋創面，已被應用于臨床[15-17]。本研究11例拇指指端缺損患者采用人工真皮修復，所有創面無需二次植皮手術，創面全部上皮化，術后患指指端無明顯瘢痕形成，外形美觀，屈伸功能及感覺恢復滿意，筆者認為人工真皮修復拇指指端缺損為臨床上拇指指端缺損的修復提供了一種新的途徑。

創面愈合過程由細胞、細胞因子、細胞外基質等共同參與完成，陸樹良等[18]的研究認為真皮組織的三維結構對修復細胞的功能趨向具有“模板”樣引導作用，不僅可誘導修復細胞的長入，而且可改善創面皮膚組織的力學狀態，調節修復細胞的功能，促進組織重塑，而細胞外基質的結構是引導細胞功能趨向的“模板”，其結構越接近生理狀態，越有利于細胞生物學行為的恢復。當真皮組織完整性、連續性遭到破壞時，真皮“模板”作用缺失影響了修復細胞功能，導致創面不愈合或創面非生理性修復形成明顯的瘢痕。拇指指端缺損伴骨或肌腱外露，真皮組織及細胞外基質缺損導致創面不能自行愈合或非生理性愈合，將嚴重影響其功能及外觀，人工真皮作為皮膚替代物可支持宿主成纖維細胞的浸潤、新生血管形成和上皮化，減少瘢痕形成，修復拇指指端缺損效果較好，在一定程度上證明了人工真皮具有真皮組織的三維結構，能促使創面殘余的細胞外基質發揮其應有的功能。大部分研究顯示人工真皮修復創面后纖維母細胞和毛細血管從創面母床和周邊組織長入膠原蛋白海綿層，2~3周后膠原蛋白逐漸被降解并被新生的肉芽組織所代替，此時，予以可拆除人工真皮硅膠層，行刃厚皮片移植修復創面[16，19]。本研究中患者經人工真皮修復后3周，予以拆除人工真皮硅膠層，指端缺損創面可見新生的肉芽組織覆蓋，未見骨及肌腱外露，部分創面已上皮化，予以凡士林紗覆蓋創面，經3~6次換藥處理后創面完全上皮化。通過實踐，筆者建議人工真皮修復拇指指端缺損創面3周予以拆除人工真皮硅膠層，創面能自行上皮化，無需再次行植皮手術。然而，人工真皮修復多大創面時創面不能自然上皮化或創面自然上皮化時間較長需二期再次行皮片移植修復，仍需進一步探討。

人工真皮修復拇指指端缺損的優點：（1）手術操作簡單，無需特殊器械和精湛的手術技能，手術時間短，不犧牲供區，術后可早期進行功能鍛煉恢復手功能；（2）對拇指指端缺損的分型、創面形狀及大小無特殊要求，無需二期行植皮手術，創面自然上皮化，創傷小，患者痛苦少。缺點：人工真皮價格昂貴，抗感染能力差。故存在感染的創面，建議感染控制后再行人工真皮修復創面。

手術及術后處理要點：（1）術中應徹底清創，清除污染、失活組織，用生理鹽水將創面沖洗干凈，使創面保持清潔無菌，徹底止血，防人工真皮與創面之間存在較多滲液至膠原蛋白層不能較好地附于創面，不利于新形成的纖維母細胞和血管生長覆蓋創面；（2）根據指端缺損創面裁剪較創面大1~2 mm的人工真皮，使人工真皮能更好地貼附、覆蓋創面，防止人工真皮與創面貼附過緊或存在間隙不利創面肉芽組織形成；（3）術后間隔2~3 d換藥1次以觀察創面是否存在積液，若觀察到人工真皮下存在較多積液可再次于硅膠面戳數個孔，促進積液引出，若無積液勿擠壓人工真皮與創面，防止已長入的纖維母細胞和新生血管遭受破壞。

處理手外傷時康復與手術同等重要[1]。黃錦文[20]認為外傷后康復治療程序應從受傷當日或手術后的第1天開始啟動。本研究11例拇指指端缺損患者采用人工真皮修復，患指無需制動，術后第1天開始指導患者進行手功能訓練。術后隨訪4~24個月，手功能恢復優良率為100%。患指外觀、功能及感覺恢復滿意。

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通信作者：龍航

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.014

收稿日期：（2015-10-21） （本文編輯：王利）

Clinical Analysis of Artificial Dermis in the Repair of Thumb-tip Defect/LONG Hang，XU Jia-li，HUANG Yin-hao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：047-050

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy of artificial dermis in the repair of thumb-tip defect.Method：11 patients with bone or tendon exposed thumb-tip defect from December 2013 to March 2015 were selected as the research objects.After complete debridement，artificial dermis was sutured on the surface of wound. The artificial dermis silicon layer was removed in 3 weeks after operation.Result：In these 11 patients with bone or tendon exposed thumb-tip defect，granulation grew well，and the surface of wound developed epithelization naturally.After follow-up for 4 to 24 months，the wounded finger was found good-looking with the fingertip discrimination being 4 to 6 cm.The hand function of 9 cases were excellent，2 cases were fine，the good rate was 100%.Conclusion：It is easy and simple to repair thumb-tip defect with artificial dermis.This technique sacrifices no donor site and can maintain the length，the function and the appearance of wounded finger to the greatest extent，thus being an ideal method for the repair of thumb-tip defect.

【Key words】Artificial dermis； Fingertip defect； Thumb； Repair