健康管理信息系統在腦卒中患者社區康復中的應用研究*

黃群　周燕芬

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健康管理信息系統在腦卒中患者社區康復中的應用研究*

黃群①周燕芬②

【摘要】目的：探討健康管理信息系統在腦卒中患者社區康復中的應用效果。方法：抽樣選取2014年1-12月本社區腦卒中患者60例作為研究對象，將其分為研究組與對照組，每組30例。兩組均進行規范化社區康復，研究組在此基礎上，應用健康管理信息系統對患者康復過程進行連續個體化管理。兩組患者均于研究開始時和3個月結束時，通過改良Barthel指數（MBI）和腦卒中康復知識問卷對患者的日常生活活動能力及康復知識掌握情況進行評價。結果：管理3個月后，兩組MBI和腦卒中康復知識掌握率均高于管理前，且研究組優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：健康管理信息系統應用于社區康復，可有效改善腦卒中偏癱患者的康復效果，提高患者康復知識水平。

【關鍵詞】腦卒中； 社區康復； 信息系統

①廣東省深圳市福田區人民醫院 廣東 深圳 518000

②廣東省深圳市福田區第二人民醫院

First-author’s address：Futian District People’s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China

腦卒中是一種世界范圍內的常見病，致殘率較高，部分患者卒中后常遺留有肢體偏癱，嚴重影響今后的日常生活能力，給患者、家屬和社會帶來了極大壓力[1]。但鑒于腦卒中的康復慢、住院治療費用昂貴和大型綜合醫院康復資源的相對匱乏，患者大部分康復時間將在社區及家庭中度過[2-4]。為了實現患者在社區康復過程中連續個體化的管理，提高信息化水平，本市福田區在開展社區衛生服務過程中，自主研發了福田區家庭醫生健康管理信息系統，并將其應用到社區康復服務中，明顯提高了腦卒中患者社區康復的療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 隨機抽樣選取2014年1-12月發病3個月內、已出院回歸社區的腦卒中偏癱患者60例作為研究對象，將其分為研究組和對照組，每組30例。納入標準：（1）確診腦卒中經治療后出院，病情穩定的偏癱患者；（2）意識清晰及對答切題者；（3）在社區長期居住，每年不少于6個月；（4）自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。排除標準：（1）風濕疾病、骨關節外傷、顱腦腫瘤、顱腦外傷等造成的肢體功能障礙者；（2）存在嚴重實質臟器疾病者；（3）患有精神科相關疾病者。研究組中男22例，女8例，平均年齡（61.7±1.4）歲；對照組中男21例，女9例，平均年齡（62.1±1.4）歲。兩組性別和年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者分別于所在社區健康服務中心進行為期3個月的社區康復，包括偏癱綜合訓練、肢體平衡訓練、運動療法、作業治療、物理治療及傳統康復治療[3]。在研究開始前，對各單位參加本次課題的康復醫生、全科醫生及護士進行培訓；研究開始后，定期集中督導，務求社區康復訓練方法統一，操作規范。研究組在此基礎上，通過簽署家庭醫生服務協議，在福田區家庭醫生健康管理信息系統上建立社區康復專案服務，（1）個人檔案：記錄患者家庭基本情況、發病時間、診療過程、卒中后遺癥及康復需求等。使醫生在執行康復計劃的過程中，可以快捷、高效、準確地調閱患者的信息，并把每次康復進展系統、全面、詳細地錄入患者檔案中，為分析康復效果及調整康復計劃提供依據；（2）康復訓練計劃：由康復醫生、全科醫生及其團隊依據患者的病情，對康復目標進行細化、合理編排、個體化的增減，制定切實可行的訓練計劃，并分階段、按時間以短信的方式，通過健康管理信息系統向患者及家屬的手機發送；（3）輔助康復器具：康復醫生在患者日常康復訓練的基礎上，為其規劃使用生活輔助器具，提高患者生活自理能力，并使用健康管理信息系統向患者發送日常注意事項；（4）心理干預：定期發送干預短信對患者及家屬進行心理干預，緩解其負面情緒，介紹成功的康復病例，降低其對腦卒中的恐懼，鼓勵其配合醫生治療；（5）腦卒中康復知識：根據康復訓練計劃進度，每周向患者及家屬發送康復知識短信，通過反復的健康教育，增強患者康復的依從性，尤其是對患者家屬的健康教育，可以間接地促進患者對康復治療的積極性[5-8]。

1.3評價標準 兩組均于研究開始時和3個月結束時，采用改良Barthel指數（MBI）對患者的日常生活活動能力進行評價，得分越高生活自理能力越強[9]；采用腦卒中康復知識問卷對康復知識掌握率進行評價，問卷分為兩部分，第一部分為腦卒中高危因素，包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病等與腦卒中發生相關的因素，由淺及深，共計20題，合計50分；第二部分為康復知識及卒中預防，包括腦卒中日常康復事項、腦卒中早期癥狀的甄別、腦卒中急救措施，由易到難，共計20題，合計50分，總分為100分。要求患者獨立作答，不能獨立涂寫者，由調查人員代寫，>90分為顯著掌握，60~90分為有效掌握，<60分為不合格。

1.4統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 Χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組管理前后MBI比較 管理前，兩組MBI比較差異無統計學意義（P>0.05）；但管理3個月后，兩組MBI均較管理前提高，且研究組MBI明顯高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組管理前后MBI比較（±s） 分

表1 兩組管理前后MBI比較（±s） 分

組別　管理前　管理后　t值　P值研究組（n=30）37.39±12.59 57.16±11.92　8.063　<0.05對照組（n=30）38.84±13.51 45.28±9.77　2.731　<0.05 t值　0.555　5.450　-　-P值　>0.05　<0.05　-　-

2.2兩組管理前后腦卒中相關康復知識掌握情況比較 治療前，兩組康復知識掌握率比較差異無統計學意義（ Χ2=0.11，P>0.05）；但管理3個月后，研究組及對照組康復知識掌握率均高于管理前，比較差異均有統計學意義（ Χ2=19.28、8.86，P<0.05），研究組康復知識掌握率高于對照組，比較差異有統計學意義（ Χ2=3.59，P<0.05），見表2。

表2 兩組管理前后腦卒中相關康復知識掌握情況比較

3　討論

目前隨著社區老年人口的增長，腦卒中發病率也在快速增長，因其損傷中樞神經系統導致患者往往遺留肢體運動功能障礙，對患者及家屬的生活、精神和經濟產生了極大的負擔[7-9]。故腦卒中后的康復顯得尤為重要，但大型綜合醫院的醫療資源遠遠不能滿足患者長期的康復需求，腦卒中病情穩定后，大部分患者只能回到社區或家庭進行康復治療[10]。國外在社區康復已有完善的運行體系，可以為患者的整個病程實施全程跟蹤服務，在腦卒中患者的康復方面取得了很好的效果[11-12]。我國現階段社區康復體系尚未完善，患者在社區或家庭康復過程中，難以實現連續有效的跟蹤隨訪。而本研究正是借助福田區家庭醫生健康管理信息系統，探索在社區及家庭康復中個體化指導對于患者實現自我康復過程的影響，其特點包括：（1）配置資源，提高效率：腦卒中社區康復是一個長期的過程，患者在社區康復訓練的花費雖較綜合醫院低廉，但仍然會給家庭給來一定的經濟負擔[1-3，7]。同時社區康復資源畢竟有限，康復醫生的工作量大，工作時間長，患者基數大，僅靠康復醫生難以實現對患者的連續管理。必須合理配置社區康復資源，綜合利用方便快捷的健康管理信息系統，將社區康復中心或門診的功能訓練延伸到患者家庭中[13-14]。全科護士按照康復計劃利用健康管理信息系統制定患者的干預隨訪次數，并按時發送干預短信；然后根據康復醫師在治療過程中對患者康復效果的判斷及對患者家庭自我康復訓練的要求，調整干預隨訪的頻率和次數，必要時將聯合社區義工對患者進行家庭訪視，評估患者在家中自我康復訓練過程、腦卒中康復技能及心理狀態，并在信息系統上反饋給康復醫生，而康復醫生將以此為依據調整康復計劃并傳遞給全科護士繼續跟蹤隨訪，使得患者整個康復過程被連續有效的管理，提高康復訓練的效率，通過3個月的康復訓練更大幅度的提高日常生活能力，同時，患者的醫療費用也隨之下降。（2）團隊式服務，個體化管理：實現腦卒中患者社區康復個體化的管理需要將社區醫療資源優化整合成團隊。借鑒國內外社區康復研究的成功經驗，本研究將社區康復醫生、全科醫生和全科護士組成團隊，對患者的康復目標、計劃和訓練進行模塊化和精細化[15]。康復醫生和全科醫生將根據患者信息化的個人檔案，具體到患者的病情、家屬及家屬的文化程度、學習能力、理解能力、照顧能力等，討論制定各階段康復目標，并在健康管理信息系統上進行分類管理，例如步態異常組、偏癱組、吞咽困難組，制定短期及長期的康復計劃；康復醫生在訓練中將項目合理編排，優化組合，在信息系統對每個項目時間安排上分組規劃，例如步態異常組和偏癱組的患肢被動運動、患肢易化訓練及站立平衡訓練可安排同時進行；全科護士及時記錄患者康復進程，將不同組別的患者的單個訓練項目效果橫向比較，評估患者肢體功能代償和重建能力，方便在健康管理信息系統上反饋給康復醫生。（3）心理干預：腦卒中后既要軀體功能康復，也需注重心理干預。當患者腦卒中后遺留肢體障礙，往往還伴隨有心理問題，如果不進行及時的疏導，不僅嚴重影響到其康復治療效果，甚至可能引發新的卒中[16]。健康管理信息系統可將患者康復過程中的各項數據匯總，康復醫生可以通過調取檔案，分析病歷，全面了解患者詳細情況，依據其家庭及性格特點制定心理干預策略，由全科護士聯合社區心理輔導工作者對患者進行干預。心理干預的對象可以是患者或者家屬，可以針對各類型患者，分階段定時間的發送干預短信進行心理疏導，矯正認知偏差，鼓勵其擺正心態，配合康復。全科護士可以根據信息系統患者的康復時間安排，在康復訓練中安插心理干預項目或小組討論，通過誠懇親切、友好隨和的交流，傾聽患者訴說內心焦慮或抑郁，從中尋找患者產生心理問題的原因，通過健康管理信息系統反饋給全科醫生，由全科醫生進行心理咨詢，運用專業心理咨詢技巧，啟發、誘導、解釋患者的心理狀態，必要時可轉接給心理醫生。也可以針對家屬對腦卒中的恐懼，通過短信介紹成功康復病例，改變家屬消極態度，為患者營造輕松的家庭環境，間接增強患者康復的信心。（4）普及康復知識：腦卒中有多個高危因素，包括高血壓、高脂血癥、酗酒、吸煙、心臟病，糖尿病等。對患者肢體康復的過程，同時也是普及康復知識、減少危險因素、預防卒中再發生的過程[17]。由于患者的年齡、文化程度、職業與生活工作環境各不相同，其對腦卒中知識的掌握也存在差異，健康管理信息系統可根據患者的危險因素，向患者及家屬發送腦卒中知識短信，例如控制血壓、合理膳食、戒煙戒酒，治療心臟病、控制血糖等。患者及家屬了解危險因素及預防知識有利于改變原來不良生活習慣及理念，提高干預后患者腦卒中相關康復知識掌握率。

綜上所述，在腦卒中患者的社區康復中應用健康管理信息系統，既合理配置了社區醫療資源，明顯改善了患者的生活自理能力，又更好地提高了患者及家屬康復知識水平。

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*基金項目：深圳市福田區衛生公益性科研項目（FTWS2015069）

通信作者：黃群

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.10.033

收稿日期：（2015-10-19） （本文編輯：李穎）

Application of Health Management Information System in Community Rehabilitation for Stroke Patients/HUANG Qun，ZHOU Yan-fen.//Medical Innovation of China，2016，13（10）：112-115

【Abstract】Objective：To explore the effect of health management information system in community rehabilitation for stroke patients.Method：60 patients with stroke in our community from January to December 2014 were randomly selected as the research objects，they were divided into the study group and the controlgroup，each group had 30 cases.Standardized treatment was given to both groups while the study group received continuous and effective management with health management information system.The activities of daily living and the master situation of rehabilitation knowledge of the two groups were assessed with Modified Barthel Index （MBI） and stroke questionnaire at the start of the study and at the end of 3 months.Result：The MBI and the master rate of stroke rehabilitation knowledge of the two groups were significantly improved after 3 months of community rehabilitation，and the indexes above of the study group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application of health management information system for community rehabilitation can effectively improve the rehabilitation efficacy and rehabilitation knowledge level of patients with hemiplegia after stroke.

【Key words】Stroke； Rehabilitation community； Information system