不同局麻藥硬膜外麻醉下產婦寒戰反應發生率的比較

朱海娟，汪勝友，方向東，王　麗

(合肥市婦幼保健院　麻醉科，安徽　合肥　230001)

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·麻醉醫學·

不同局麻藥硬膜外麻醉下產婦寒戰反應發生率的比較

朱海娟，汪勝友，方向東，王麗

(合肥市婦幼保健院麻醉科，安徽合肥230001)

【摘要】目的：比較氯普魯卡因、碳酸利多卡因、羅哌卡因三種局麻藥硬膜外麻醉下剖宮產術的寒戰反應發生率。方法：選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級的剖宮產產婦，隨機分為3組。硬膜外穿刺成功并排除置管誤入血管或蛛網膜下腔后，A組給予3%氯普魯卡因20～25 mL，B組給予1.73%碳酸利多卡因18～22 mL，C組給予0.75%羅哌卡因14～18 mL，以調整平面至T 6～8水平。術中連續監測EKG、NIBP、SpO2，評估麻醉效果，觀察寒戰等不良反應及新生兒情況。結果：A組和B組平面達T 8時間、運動阻滯恢復時間均明顯短于C組(P<0.01)；A組和B組20 min改良Bramag運動評分及麻醉效果評分均高于C組(P<0.01)。A組寒戰反應發生率及程度均低于B組和C組(P<0.01)。3組新生兒Apgar評分無統計學差異。結論：氯普魯卡因硬膜外麻醉起效快、效能強、寒戰反應發生率低，更加適合于剖宮產手術麻醉。

【關鍵詞】硬膜外麻醉；局麻藥；寒戰反應；剖宮產術

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.023

椎管內麻醉是目前剖宮產手術的首選麻醉方式[1]，硬膜外麻醉因其安全、可控、對胎兒影響小在國內廣泛應用。寒戰反應是硬膜外阻滯麻醉后的常見并發癥，其在剖宮產手術麻醉后的平均發生率高達60%[2]。研究顯示右美托咪定[3]、曲馬多[4]、哌替啶等[4]可有效抑制麻醉后寒戰，但均只能在胎兒娩出后使用，胎兒娩出前產婦因寒戰對母嬰的不利影響未能得到有效解決。本研究旨在比較氯普魯卡因、碳酸利多卡因及羅哌卡因三種局部麻醉藥用于硬膜外麻醉下剖宮產手術時寒戰反應等不良反應發生率，以探討硬膜外麻醉下行剖宮產手術的較適宜局麻藥物。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2015年4～12月行剖宮產的產婦60例，單胎，孕周>37周，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～37歲；體質量59～95 kg。本研究經醫院倫理委員會批準，所有產婦及家屬均簽署知情同意書。所有產婦均例行常規產前檢查，心電圖、血常規及出凝血功能檢查均未見異常。排除標準包括：①合并嚴重肝腎功能不全者；②有神經系統疾病或認知、意識障礙的產婦；③有血液系統疾病和出血傾向者；④合并妊娠高血壓綜合征、心肺疾病者。納入標準的病例按隨機數字表法將產婦分為3組，A組(氯普魯卡因組)、B組(碳酸利多卡因組)、C組(羅哌卡因組)，每組20例。

1.2麻醉方法術前禁食水>6 h，入室后常規監測EKG、NIBP、HR、SpO2，開放上肢靜脈通道，輸注5%羥乙基淀粉500 mL，隨后乳酸鈉林格液維持。囑患者左側臥位，于L2～3間隙行硬膜外穿刺并向頭側置管4 cm，隨后保持平臥子宮左傾體位。根據預實驗結果，A組注射3%氯普魯卡因5 mL，觀察5 min無注入蛛網膜或血管跡象后給予10～15 mL，8 min后測平面，若低于T 8則再次追加5 mL；B組注射1.73%碳酸利多卡因5 mL，觀察5 min無注入蛛網膜或血管跡象后給予10～12 mL，8 min后測平面，若低于T 8則再次追加5 mL；C組注射0.75%羅哌卡因4 mL，觀察5 min無注入蛛網膜或血管跡象后給予8～12 mL，3組產婦切皮前平面控制在T 6～T 8。術中SBP低于90 mmHg或基礎值的20%時，靜注去氧腎上腺素10 μg，如HR低于50次/min，靜注阿托品0.25 mg，寒戰分級超過3級或牽拉痛患者于胎兒取出后給予地佐辛5 mg。手術室內溫度維持在23 ℃。

1.3觀察指標術中連續監測EKG、BP、HR、SpO2。針刺法測試感覺阻滯平面，改良Bromage評分法[5]評定麻醉后運動阻滯情況，Wrench寒戰評分[3]評定寒戰反應程度。記錄新生兒1 min和5 min Apgar評分；記錄麻醉達T 8的時間、麻醉后20 min運動阻滯評分和運動阻滯恢復時間；術畢行麻醉效果評價[5]。改良Bromage運動評分：0分，無運動神經阻滯；1分，不能抬腿；2分，不能彎曲膝部；3分，不能彎曲踝關節。Wrench寒戰評分：0級，無寒戰；1級，豎毛和(或)外周血管收縮和(或)外周發紺，但無肌顫；2級，僅1組肌群肌顫；3級，1組以上肌群肌顫；4級，全身肌顫。麻醉效果評價：0級，麻醉失敗需改全麻；1級，鎮痛效果一般，腹肌緊，牽拉反應嚴重，需輔助用藥；2級，鎮痛效果良好，腹肌較松弛，輕微牽拉痛；3級，無痛感，腹肌松弛,病人無不適反應。

2結果

2.1產婦基本信息情況比較3組產婦的年齡、體質量、身高、手術時間、差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2麻醉效果比較與C組比較，A組和B組阻滯平面達T 8的時間、運動阻滯恢復時間均縮短(P<0.01)，20 min 改良Bramag運動評分、麻醉效果評分均升高，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3寒戰等不良反應比較3組均未見惡心、嘔吐，A組2例出現鼻塞，B組4例出現一過性頭暈、耳鳴，C組1例出現胸悶，均自行緩解。A組寒戰反應發生率及程度均低于B、C組(P<0.01)，B組和C組之間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

組別年齡/歲體質量/kg身高/cm手術時間/minA組(n=20)28.65±3.4173.25±9.45160.60±4.3637.65±7.76B組(n=20)27.60±2.6672.41±10.87160.70±3.2537.55±6.76C組(n=20)29.25±4.8575.50±8.24162.20±3.6836.60±5.99F值0.99010.55781.04900.1422P值>0.05>0.05>0.05>0.05

組別阻滯平面達T8時間/min運動阻滯恢復時間/min20minBramage運動評分麻醉效果評分A組(n=20)15.60±4.26*63.93±13.18*2.34±0.48*2.40±0.59*B組(n=20)13.85±3.39*60.71±9.58*2.30±0.47*2.50±0.69*C組(n=20)21.00±3.1590.05±22.631.75±0.641.75±0.71F值21.080015.43007.61307.3990P值<0.01<0.01<0.01<0.01

注：與C組比較，*P<0.01。

表33組產婦不良反應比較[n(%)]

組別寒戰Wrench分級01234頭暈耳鳴鼻塞胸悶A組(n=20)17(85)1(5)0(0)2(10)0(0)0(0)2(10)0(0)B組(n=20)11(55)*3(15)1(5)2(10)3(15)4(20)0(0)0(0)C組(n=20)12(60)*3(15)1(5)3(15)1(5)0(0)0(0)1(5)χ2值76.3820P值<0.01

注：與A組比較，*P<0.01。

3討論

寒戰指骨骼肌不自主的反復收縮，是機體對體溫改變的一種調節反應[6]，過度寒戰會增加患者緊張情緒、增加機體氧耗、增加二氧化碳蓄積及心肌缺血等風險。寒戰反應是硬膜外麻醉后的常見并發癥，其和術后疼痛、惡心嘔吐一樣帶給病人痛苦的經歷[7]。生理性寒戰多由機體低體溫觸發，是機體對體溫變化的一種保護性調節機制，但其也常發生在體溫正常的病人，提示寒戰還存在其他的機制，如交感神經活性降低、術后疼痛、呼吸性堿中毒等。目前普遍認為硬膜外麻醉后交感神經被阻滯，阻滯區域皮膚血管擴張，散熱增加，機體溫度由核心向外周再分布，引發寒戰[8]。此外硬膜外麻醉通過抑制血管收縮、增加排汗閾值改變了中樞神經系統對體溫調節的反應[8]。Hubbard等[9]研究顯示抑制鉀離子通道可降低機體體溫調節功能，右美托咪定通過增加鉀離子傳導使神經元超極化，達到抑制寒戰的目的[7]；而氯普魯卡因和利多卡因、布比卡因等均被證實可阻滯鉀通道[10]，因此推測局麻藥的致寒戰作用或許與鉀通道的抑制有關。此外，室溫、年齡、液體輸注、失血量、手術時間長短、情緒緊張等也與寒戰反應的發生率有相關性[11]。本研究中，我們維持室溫在23 ℃，3組患者年齡、失血量、手術時間等比較無統計學差異。

本研究結果顯示，A組和B組的麻醉效果評分高于C組，A、B組麻醉起效時間和麻醉效果評分差異無統計學意義，而A組寒戰反應發生率和程度顯著低于B、C組，B、C組寒戰反應發生率差異無統計學意義。不良反應方面，A組出現2例鼻塞，B組出現4例頭暈、眼花或耳鳴癥狀，C組出現1例胸悶、呼吸抑制。本研究結果提示氯普魯卡因和碳酸利多卡因的麻醉效果優于羅哌卡因，麻醉維持時間約50 min[12-13]，羅哌卡因的麻醉維持時間約90 min[14]，而剖宮產手術時間約40 min，故氯普魯卡因和碳酸利多卡因用于剖宮產手術更加安全有效。

陳梁等[15]研究顯示羅哌卡因致寒戰發生率低于碳酸利多卡因，其機制可能由于羅哌卡因具有血管收縮作用，但本研究結果顯示羅哌卡因組寒戰的發生率和碳酸利多卡因組無顯著差異，均高于氯普魯卡因組，我們發現，該組發生寒戰的產婦其麻醉效果評分多在1～2分且情緒緊張，認為寒戰可能與產婦對麻醉效果信心不足引發的緊張情緒有關。碳酸利多卡因因其非離子堿基形式增加，使其對細胞膜的穿透性增強和脂溶性增加，從而促進了碳酸利多卡因的擴散和進入血循環的量，其致寒戰反應可能與阻滯區血管擴張和藥物進入血液循環后產生的毒性作用有關[15]。氯普魯卡因屬于新一代苯甲酸酯類的局部麻醉藥，將普魯卡因的分子中對氨基苯甲酸2位上用氯原子取代后，其解離常數降低，使起效速度加快、麻醉強度增加，已有研究報道氯普魯卡因麻醉后寒戰發生率低于碳酸利多卡因，但機制尚不清楚[16]。研究顯示，寒戰閾值的降低與阻滯區域溫度升高、血管擴張程度有關[6]，在本研究中發現，當胎兒取出后，麻醉平面會上移，個別產婦平面超過T 3時會出現鼻塞現象，且產婦阻滯區域皮膚發紅發熱，提示氯普魯卡因對血管的作用是擴張的，因此認為其寒戰發生率低的機制與羅哌卡因不同，非血管收縮所致。Lesile等認為運動阻滯平面越高，寒戰的發生率越低[17]，而碳酸利多卡因組和氯普魯卡因組麻醉效果評分、運動阻滯評分卻無顯著差異。故推測氯普魯卡因低寒戰率可能與以下因素有關：①氯普魯卡因有親水特性，吸收入血量極微，毒性低，因此寒戰發生率低；②不同局麻藥阻滯鉀離子通道的程度可能不同，因而抑制體溫調節、降低寒戰閾值程度不同。

綜上所述，三種局麻藥硬膜外阻滯均可用于剖宮產手術麻醉，但氯普魯卡因麻醉起效快、效能強、寒戰反應發生率低，且因其親水特性通過胎盤屏障的量極微，對胎兒不利影響的可能性極小，因此更加適合于剖宮產手術麻醉。

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Comparison of the incidence of shivering induced by different local anesthetics under epidural anesthesia in parturients undergoing cesarean delivery

ZHU Haijuan,WANG Shengyou,FANG Xiangdong,WANG Li

Department of Anesthesiology,Maternal and Child Health Hospital of Anhui Province，Hefei 230001，China

【Abstract】Objective： To compare the incidence of shivering during epidural anesthesia by chloroprocaine,lidocaine carbonate and ropivacaine in parturients undergoing cesarean delivery.Methods:Sixty parturients (ASAⅠorⅡ) undergoing cesarean delivery under continuous epidural anesthesia were randomized into three groups by the table of random numbers (n=20 for each).After identification of the epidural space and a negative aspiration test for blood or cerebrospinal fluid,the sensory block was adjusted to T 6-8 level in the three group before surgery.Group A received 3% chloroprocaine in dose of 20-25 mL;group B,1.73% lidocaine carbonate in dose of 18-22 mL;and group C,0.75% ropivacaine in 14-18 mL.Blood pressure,EKG and heart rate were continuously monitored.The score of anesthetic effect,the wrench degrees of shivering,the onset and recovery time of sensory and motor blockade,side effects and Apgar score of the neonates were recorded.Results:The time of sensory blockade level to T 8 and the recovery time of motor blockade were shorter in group A and B than in group C (P<0.01),yet the modified Bramag score and total score of anesthetic effect were higher in group A and B compared to group C (P<0.05).Group A had lower incidence of shivering (P<0.01),and Apgar score remained no different among the three groups.Conclusion:Epidural block with 3% chloroprocaine has merits of rapid onset,powerful anesthetic and lower chill reaction,and appears superior to lidocaine carbonate and ropivacaine in parturients undergoing cesarean delivery.

【Key words】eidural anesthesia;local anesthetic;shivering;caesarean section

文章編號：1002-0217(2016)03-0279-04

收稿日期：2016-01-08

作者簡介：朱海娟(1981-)，女，主治醫師，(電話)13966778885，(電子信箱)35880762@qq.com.

【文獻標識碼】【中圖號】R 614;R 719.8A