兩種內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效觀察

趙新勇，張玉宏，杜躍華

(山西省晉中市榆次區人民醫院骨科，山西晉中030600)

兩種內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效觀察

趙新勇，張玉宏，杜躍華

(山西省晉中市榆次區人民醫院骨科，山西晉中030600)

目的比較與分析股骨近端防旋髓內釘與解剖鎖定接骨板治療高齡股骨粗隆間骨折臨床療效。方法選擇我科2010年8月至2012年10月收治的股骨粗隆間骨折患者92例為研究對象，按照治療方法不同分為對照組與治療組各46例，對照組采用股骨近端加壓鎖定鋼板(proximal femoral locking compress plate，PF-LCP)治療，治療組采取股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療，比較兩組手術情況、關節功能、并發癥。結果兩組患者平均住院時間、骨折愈合時間及術后并發癥比較(P＞0.05);治療組平均手術時間、術中出血量及術后髖關節功能恢復明顯優于對照組(P＜0.05)。結論與股骨近端解剖型鎖定接骨板相比，股骨近端防旋髓內釘有助于縮短手術時間，減少手術創傷，改善關節功能。

股骨粗隆間骨折;股骨近端解剖型鎖定接骨板;股骨近端防旋髓內釘;關節功能

伴隨老年社會的來臨，骨質疏松癥患者明顯增多，股骨粗隆間骨折發病率明顯增高［1］。保守治療雖可減少創傷，但長期臥床易致患者健康狀態不斷惡化，發生褥瘡、深靜脈血栓等并發癥，嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命;手術治療可減少患者臥床時間，提高生活質量，降低死亡率［2］。因而病情評估后，對于股骨粗隆間骨折患者需盡早實施手術［3］。目前內固定方式選擇存在較大爭議且無統一標準，其中股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)與股骨近端加壓鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)應用較廣。通過分析PFNA與PF-LCP治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效，旨在改善患者預后，提高生活質量。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我科2010年8月至2012年10月收治的股骨粗隆間骨折患者92例為研究對象，外傷致患髖局部疼痛、腫脹、功能障礙，髖外側可見皮下淤血斑;結合X線片診斷為股骨粗隆間骨折并進行骨折分型。患者受傷前均可自行行走，均為新鮮骨折、均存在手術指證且簽署知情同意書。排除嚴重內科疾病、長期臥床、陳舊性骨折或合并其他骨折、精神疾病、臨床資料不全、半年內出現心肌梗死發作或腦血管疾病者。按照治療方法不同分為對照組與治療組，各46例。治療組男性30例，女性16例;年齡62～84歲，平均為(67.0±1.5)歲;左側28例，右側18例;致傷原因:車禍18例，摔傷20例，墜落8例;骨折按改良Evans分型:Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型7例。對照組男性27例，女性19例;年齡61～87歲，平均為(68.5±2.5)歲;左側30例，右側16例;致傷原因:車禍15例，摔傷22例，墜落9例;骨折按改良Evans分型:Ⅰ型14例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型9例，Ⅴ型5例。比較兩組患者性別、年齡、體重指數、受傷原因、原有內科疾病等資料，差異均無統計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性。

1.2方法兩組患者均采用腰硬聯合麻醉。對照組采用PF-LCP治療，麻妥后，取仰臥位，并確保C型臂透視機能獲取股骨近端正位與側位圖像;患側臀部使用沙袋墊高3～4 cm以方便手術操作［4］。取股骨外側切口，以大粗隆上方2～3 cm為頂點，沿股骨縱軸向下，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌。鈍性分離股外側肌肉，并顯露股骨大粗隆及骨折端;持續牽引患肢體［5］。待復位骨折滿意后，采用多根2.0mm克氏針臨時固定，C型臂透視了解骨折實際復位情況后，于大粗隆頂部遠端0.5～1.0 cm處放置股骨近端解剖型鎖定接骨板，安裝套筒，鉆孔后擰入3枚松質骨螺紋釘。

治療組采用PFNA治療，麻妥后，取仰臥位，并確保C型臂透視機能獲取股骨近端正位與側位圖像。將患者軀干向健側傾斜10°～15°;肥胖者軀干向健側傾斜25°。于大粗隆頂部近端5.0～8.0 cm處做長約5.0 cm切口，臀中肌筋膜上做一平行切口，沿肌纖維分開臀中肌，并顯露大轉子尖。在前后位透視下，髓內針的入針點應在大轉子頂端偏外側與股骨髓腔曲線延伸的交匯點。直接開口并打入導針，導針要求進入髓腔15 cm以便檢查前后、內外位置。沿導針導入直徑16.5 cm的空心鉆頭及其保護套筒開髓。采用X線片確定主釘位置，主釘橫鎖至少越過骨折完整遠端大于5 cm。安裝導向器手柄，并植入螺旋刀片處螺紋導針，其針尖深度大約位于股骨頭皮質下5mm。測量深度以選擇合適長度的螺旋刀片。采用直徑10.5 mm的極深鉆頭對近側皮質鉆孔。如骨質疏松較為嚴重者可不進行擴孔，直接將螺旋刀片打入，但打入刀片時需保持螺旋刀片處于完全解鎖狀態。待完成螺旋旋轉刀片打入后，持續向后拉打入器，同時旋轉打入器以完成鎖定。最后于遠端瞄準上交鎖釘，C型臂X線機透視儀確定PFNA位置。放置橡膠引流管引流，分層縫合切口。典型病例手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 右股骨粗隆間骨折術前正位X線片

圖2 右股骨粗隆間骨折PF-LCP固定術后正位X線片

1.3觀察指標兩組患者均進行為期12～24個月隨訪，平均為(16.8±2.0)個月;比較兩組患者臨床平均手術時間和術中平均出血量及住院時間、術后骨折愈合時間、髖關節功能恢復、術后并發癥。骨折愈合:局部無異常活動、壓痛、縱向叩擊痛，采用X線片檢查提示骨折處存在連續性骨痂且骨折線模糊;在無外固定保護及拐杖情況下可連續步行3min，且大于30步;連續2周觀察骨折處不變形［6］。髖關節功能于術后1個月、6個月、12個月進行比較，評價標準根據Harris髖關節功能評分標準，大于90分為優，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。頸干角小于110°為髖內翻。

圖3 左股骨粗隆間骨折術前正位X線片

圖4 左股骨粗隆間骨折PFNA固定術后正位X線片

1.4統計學方法數據采用SPSS20.0軟件統計與分析，計量資料采用(s)表示，采用t檢驗;計數資料采用(例/%)表示，采用卡方檢驗。結果以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1手術情況治療組平均手術時間、術中出血量明顯低于對照組(P＜0.05)，兩組住院時間、骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.3術后髖關節功能恢復情況治療組術后1、6、12個月髖關節功能恢復情況均優于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.3并發癥治療組出現1例下肢靜脈炎，2例髖關節不適;對照組出現1例下肢靜脈炎，2例髖關節酸痛，2例髖內翻。兩組并發癥比較(6.52%VS 10.87%)，差異無統計學意義(χ2=1.52，P＞0.05)。

表1 兩組患者手術情況比較(s)

表1 兩組患者手術情況比較(s)

組別手術時間(min)平均出血量(mL)住院時間(d)骨折愈合時間(d)對照組110.57±13.79 224.84±74.69 12.68±1.81 14.38±2.04治療組79.96±9.68 115.74±22.69 13.12±1.72 14.31±2.27 t值9.557 8.571 1.928 1.729 P值＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表2 兩組患者術后髖關節功能不同時段恢復情況比較(，分)

表2 兩組患者術后髖關節功能不同時段恢復情況比較(，分)

組別術后1個月術后6個月術后12個月對照組39.74±5.36 68.95±4.86 83.16±7.45治療組49.98±5.95 78.96±8.24 89.95±7.41 t值-3.519-5.891-3.129 P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

由于社會人口老齡化，股骨粗隆間骨折較為常見，目前主要采用手術治療。解剖鎖定接骨板常用于治療粉碎性骨折，患者負重時常出現螺釘松動情況，影響治療效果［7］。此外由于患者年齡較大，抵抗力和免疫力均較差，二次手術給患者帶來較大的痛苦，常常難以耐受。PFNA作為髓內釘系統，具有較好的穩定性，能減少髖內翻及股骨旋轉切口。同時螺旋刀片敲入時主要是自旋轉進入骨質，具有一定的填壓效果，可提高患者周圍骨質密度及把持力［8］。

本次研究發現，兩種手術方式平均住院時間、骨折愈合時間及術后并發癥比較，差異無統計學意義，國內眾多學者研究也表明兩種內固定方式在治療股骨粗隆間骨折表現優異［9］。提示兩種內固定材料用于臨床治療高齡股骨粗隆間骨折可行，且均可達到較好固定效果。股骨近端防旋髓內釘是一種專門針對老年股骨粗隆間骨折而設計的一種新型髓內固定系統，具有操作簡單、創傷小、抗旋轉作用的特點，而且螺旋刀片壓緊松質骨形成的釘道，骨量丟失量明顯減少，增強了其穩定性，同時其尖端與凹槽設計，可降低遲發性股骨干骨折的發病率。本文研究中，治療組平均手術時間、術中出血量及術后髖關節功能恢復情況明顯優于對照組(P＜0.05);說明采用PFNA治療操作簡單，手術時間短，術中出血少［10-11］;這可能是因為實施PFNA手術治療時除植入主釘需較大切口外，其余操作在小切口下就能很好完成，對軟組織損傷小。此外，PFNA手術是程序式、標準化操作，醫生很容易熟練掌握。但對解剖鎖定接骨板而言，其長度較PFNA長，對軟組織損傷較大。治療組術后髖關節恢復明顯優于對照組，說明PFNA因其良好的生物力學優點，能使患者早期負重并進行髖關節功能鍛煉，提高患者生活質量［12］。

本文研究表明，股骨近端防旋髓內釘有助于減少手術創傷，降低術后并發癥，改善關節功能。因受到樣本對象來源與數量的限制，且缺乏對股骨近端防旋髓內釘可能作用機制的深入分析，可能會影響到結果的準確性，有待于今后擴大樣本展開研究。

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R683.42

B

2015-07-10

趙新勇(1976-)，男，主治醫師，山西省晉中市榆次區人民醫院骨科，030600。

1008-5572(2016)01-0064-03