單中心室間隔心肌切除術治療肥厚型梗阻性心肌病中遠期結果分析

李浩杰，宋云虎，朱曉東，胡盛壽，鄭哲，王水云，孫寒松，王巍，許建屏，熊輝，王欣，閆軍，王小啟，劉赟，然鋆，唐亞捷

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單中心室間隔心肌切除術治療肥厚型梗阻性心肌病中遠期結果分析

李浩杰，宋云虎，朱曉東，胡盛壽，鄭哲，王水云，孫寒松，王巍，許建屏，熊輝，王欣，閆軍，王小啟，劉赟，然鋆，唐亞捷

摘要

目的：分析室間隔心肌切除術治療肥厚型梗阻性心肌病的中遠期生存率，并分析中遠期結果的預測因子。

方法：連續入選1984-10至2014-12在阜外醫院行室間隔心肌切除術的655例肥厚型梗阻性心肌病患者。由心血管病專業護士對患者進行問卷調查隨訪。

結果：手術死亡率為1.4%（9例/655例）。平均隨訪（30.8±30.9）個月（3～213個月），52例（7.9%）患者失訪，583例（96.7%）患者NYHA心功能分級Ⅰ或Ⅱ級。1年、5年、8年生存率分別為98.3%、90.5%、88.3%。80例患者發生終點事件（肥厚型心肌病相關性死亡、因缺血性腦卒中、快速心律失常、心肌缺血或心肌梗死和心力衰竭再住院、心臟移植、再次心肌切除和永久起搏器植入），1年、5年、8年終點事件免除率分別為94.2%、76.7%、65.9%。多因素Cox回歸分析顯示年齡＞50歲［風險比（HR）=2.16， 95%可信區間（CI）：1.36～3.46，P=0.001］ 和術前心房顫動 ［HR= 2.31， 95% CI： 1.35～3.94，P=0.002）］是終點事件的獨立預測因子。

結論：肥厚型梗阻性心肌病患者行室間隔心肌切除術后可獲得良好的中遠期生存率，不良事件發生率低。年齡＞50歲和術前心房顫動是不良事件的獨立預測因子。

關鍵詞 心肌病，肥厚型；室性流出道阻塞；外科；存活率

Objective： To report the medium-long term survival rates of ventricular septal myectomy for treating the patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy and to analyze the predictive factors affecting the outcomes.

Methods： A total of 655 consecutive patients who received ventricular septal myectomy in our hospital from 1984-10 to 2014-12 were retrospectively summarized. The cohort study was conducted with questionnaires by cardiovascular nurses.

Result： The operative mortality was 1.4% （9/655）. The mean follow-up time was （30.8 ± 30.9， from 3 to 213） months，there were 52/646 （7.9%） patients lost contact and 583 patients having NYHA classification at I or II during that period. The overall survival rates for 1 year， 5-year and 8-year were 98.3%， 90.5% and 88.3% respectively. There were 80 patients suffered from end point events including HCM-related death， heart transplantation， repeated myectomy， permanent pacemaker implantation and re-admission for ischemic stroke， tachyarrhythmia， myocardial ischemia or infarction， congestive heart failure. The end point events free survival rates for 1 year， 5-year and 8-year were 94.2%， 76.7% and 65.9% respectively. Multivariable Cox regression analysis presented that age＞50 years （HR=2.16， 95% CI 1.36-3.46， P=0.001） and pre-operative atrial fibrillation （FA） （HR=2.31， 95% CI 1.35-3.94， P=0.002） were the independent predictors for end point events occurrence.

Conclusion： Ventricular septal myectomy may achieve good medium-long term survival rate with less adverse eventin patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Elder than 50 years of age and with pre-operative FA were the independent predictors for adverse events occurrence.

Key words Cardiomyopathy， hypertrophic； Ventricular outflow tract obstruction； Surgical procedures； Survival rates；

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：573.）

肥厚型心肌病（HCM）是一種最常見的遺傳性心血管病，大約1/3的患者合并靜息狀態下左心室流出道（LVOT）梗阻［1， 2］，明顯增加發生心力衰竭和死亡的風險［1， 3］。2011年美國心臟協會（AHA）和2014年歐洲心臟病協會（ESC）肥厚型心肌病指南肯定了外科室間隔心肌切除術治療肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）的療效，前者更是推薦外科室間隔心肌切除術作為非藥物治療的首選方法。

中國約有100萬例肥厚型心肌病患者［4］。肥厚型心肌病作為遺傳性疾病，每年尚有不斷新發的病例，亟需外科手術治療的患者較多，而目前國內能常規開展室間隔心肌切除術的中心不多，相關的文獻報道少［5-8］。阜外醫院自1984年率先在國內開展HOCM的外科治療，對早期結果進行了相關報道［5， 8， 9］。本研究將回顧性分析過去三十年阜外醫院單中心連續入選的655例患者行室間隔心肌切除術的中遠期結果，為國內其他中心開展HOCM的外科治療提供客觀證據和參考經驗。

1 資料與方法

研究對象：連續入選1984-10至2014-12在我院行室間隔心肌切除術的655例HOCM患者，所有患者術前靜息或激發狀態下LVOT壓差≥50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），藥物治療后仍存在心力衰竭或頭暈、暈厥、胸痛癥狀。

診斷和影像學評估：在排除高血壓等心臟負荷改變引起左心室壁增厚的前提下，成人（＞18歲）超聲心動圖或心臟磁共振測量最大左心室壁厚度≥15 mm；在兒童和青少年，左心室壁厚度大于相同性別、年齡健康者左心室壁厚度平均值2倍標準差，均被診斷為肥厚型心肌病，合并靜息狀態或激發狀態下LVOT壓差＞30 mmHg，診斷為HOCM。所有患者術前均行超聲心動圖檢查，主要測量參數包括室間隔和左心室游離壁厚度、LVOT壓差、左心大小和左心室射血分數；評估二尖瓣收縮期前向運動及二尖瓣反流程度，后者按標準的0～4分進行評分（0分為微量或無反流，1分為輕度反流，2分為中度反流，3分為中重度反流，4分為重度反流）；同時評估二尖瓣裝置的形態特征。對于左心室壁最大厚度＜18 mm患者常規行心臟磁共振檢查進一步評估室間隔形態及二尖瓣瓣下結構。對于＞50歲和＞40歲合并冠心病危險因素的患者常規行冠狀動脈造影檢查排除冠心病，其余成人患者常規行冠狀動脈增強計算機斷層掃描（CT）檢查，對于存在冠狀動脈肌橋的患者進一步行冠狀動脈造影檢查。

手術技術：手術在全身麻醉低溫體外循環下進行，心臟停跳后，經升主動脈斜切口應用小圓刀或鉤刀切除肥厚室間隔左心室面心肌。早期病例，室間隔心肌切除范圍與Morrow醫生描述一樣，右冠瓣下中點和左冠瓣右冠瓣交界處作兩條縱行切口，遠端超過室間隔心內膜增厚處（二尖瓣前葉和室間隔收縮期相接觸處）。2002年，對技術進行改良，擴大室間隔心肌切除范圍，上緣即主動脈瓣下3 mm；右緣至右冠瓣下方離膜部間隔5 mm；左緣至左冠瓣下方近二尖瓣前交界，下緣至二尖瓣乳頭肌根部水平直至心尖部，切除深度約為術前室間隔厚度的40%～50%，同時強調松解與室間隔或左心室壁融合的乳頭肌，松解乳頭肌的同時，對異常粗大的肌小梁進行部分切除。大部分患者術中可以探查發現二尖瓣裝置與室間隔存在異常的肌性連接或纖維連接或異常腱索，術中予以切除。1992年強調應用經食管超聲心動圖指導室間隔心肌切除，包括術前評估室間隔厚度及形態，二尖瓣收縮期前向運動相關性反流，二尖瓣解剖結構。體外循環停止后即刻評估手術療效［10］，包括LVOT壓差，二尖瓣關閉，以及有無室間隔穿孔，主動脈瓣反流。術后經食管超聲心動圖提示殘余LVOT壓差或二尖瓣反流評分＞2分患者根據不同術者選擇再次切除室間隔心肌或行二尖瓣成形或置換。若合并其他心臟病變同期處理。

隨訪及結果：通過2015-01至2015-06橫斷面的隨訪評估術后患者癥狀、藥物治療、心功能分級及終點事件。由從事心血管病專業護士通過電話隨訪完成問卷調查。手術死亡定義為手術后30天內的死亡。死亡包括全因性死亡和肥厚型心肌病相關性死亡，后者包括手術死亡和隨訪期間猝死及因心力衰竭和缺血性腦卒中引起的死亡。終點事件定義為肥厚型心肌病相關性死亡和事件，后者包括因心力衰竭、心肌缺血、快速性心律失常和缺血性腦卒中再次住院、心臟移植、再次心肌切除術、永久起搏器植入。

統計學方法：應用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用頻數和構成比進行描述性分析，計量資料采用均數±標準差描述；計量資料組內比較采用配對t檢驗。Kaplan-Meier方法評估總體生存率和終點事件免除率。Cox比例風險回歸模型單變量分析終點事件的預測因子，將P＜0.05的單變量放入多變量Cox比例風險回歸模型，應用向前選擇法則分析獨立預測因子。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者基線特征（表1）：近5年我院HOCM外科治療的手術量明顯增加，HOCM外科手術量逐年變化趨勢見圖1。全組患者男性399例，女性256例，平均年齡（44±14）歲（4～71歲），526例患者（80.3%）術前NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級。93例（14.2%）患者術前存在心房顫動，其中82例（12.5%）為陣發性心房顫動。室間隔厚度為（24±6）mm，LVOT壓差為（88±30）mmHg，二尖瓣反流評分（3.9±1.2）分。

表1 655例患者的基線特征［例（%）］

圖1 肥厚型梗阻性心肌病外科手術量逐年變化趨勢

手術早期結果：單純心肌切除術405例，同期搭橋手術125例，二尖瓣成形或換瓣102例（37例二尖瓣存在器質性病變），心房顫動消融27例。升主動脈平均阻斷時間（67±31）分，其中單純心肌切除術平均阻斷時間為（55±19）分。術后LVOT壓差為（16±12）mmHg，較術前（88±30）mmHg明顯降低（P＜0.001），二尖瓣反流評分（1.5±1.3）分，較術前（3.9±1.2）分明顯改善（P＜0.001）。手術并發癥包括室間隔穿孔8例（1.2%），完全性房室傳導阻滯13例（2.0%），無新發少量以上主動脈瓣反流。手術死亡9例（1.4%），其中4例死于心室顫動，3例因室間隔穿孔多次修補后出現多器官功能衰竭死亡，2例因殘余壓差、二尖瓣大量反流，行二尖瓣置換術后出現多器官功能衰竭死亡。

遠期隨訪：603例（92.1%）患者完成隨訪，平均隨訪時間（30.8±30.9）個月（3～213個月）。隨訪期間，583例（96.7%）患者紐約心臟協會（NYHA）心功能Ⅰ或Ⅱ級，20例患者死亡，其中肥厚型心肌病相關性死亡15例，包括猝死7例，心力衰竭4例，缺血性卒中3例，主動脈夾層1例。1年、5年、8年生存率分別為98.3%、90.5%、88.3%（圖2）。終點事件80例（13.3%），包括圍術期死亡9例，隨訪肥厚型心肌病相關性死亡15例，心力衰竭入院26例，快速性心律失常入院17例、缺血性腦卒中入院5例，安裝永久起搏器4例，心肌缺血入院1例，再次心肌切除術1例，心臟移植1例，心力衰竭合并永久起搏器安裝1例。終點事件免除率1年、5年、8年發生率分別為94.2%、76.7%、65.9%（圖3）。COX比例風險回歸模型納入變量包括年齡、性別、術前心房顫動、術前室間隔厚度、術前LVOT壓差、術前左心房前后徑和同期手術，評估終點事件發生的風險比，顯示年齡＞50歲和術前心房顫動是終點事件發生的獨立危險因素（表2）。

圖2 總體生存率Kaplan-Meier曲線圖

圖3 終點事件免除率Kaplan-Meier曲線圖

表2 COX比例風險回歸模型分析肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌切除術后終點事件風險預測因子

3 討論

本研究旨在評估室間隔心肌切除術治療HOCM的中遠期結果。研究表明手術后LVOT壓差立即下降，二尖瓣反流明顯改善。通過隨訪，患者可獲得良好的遠期生存率，小部分患者出現肥厚型心肌病相關性事件，年齡＞50歲和術前心房顫動是終點事件發生的獨立危險因素。

我們已報道了室間隔心肌切除術治療HOCM的良好早期結果［5， 9］。大樣本量室間隔心肌切除術治療HOCM的遠期結果報道較少。Ommen等［11］報道連續289例HOCM患者1年、5年、10年總體生存率分別為98%、96%、83%。Woo 等［12］報道連續338 例HOCM患者1年、5年、10年總體生存率分別為（98±1）%、（95±1）%、（83±3）%。本研究1年、5年、8年生存率分別為98.3%、90.5%、88.3%，與國外無明顯差異。

9例圍術期死亡原因包括室性惡性心律失常、室間隔穿孔和LVOT疏通不完全。左心室游離壁心肌異常肥厚、術中心肌保護不佳和術后心率、容量管理不當可導致術后惡性心律失常。在手術開展的早期，由于狹小的手術視野和有限的經驗，易發生室間隔穿孔和LVOT梗阻解除不完全。室間隔穿孔位置常靠近乳頭肌水平，建議從室間隔右心室面進行修補，穿孔部位周邊心肌一般較薄，修補時補片要足夠大，超越穿孔邊緣一定距離進行縫合，否則心臟復跳后可能出現殘余分流。由于室間隔心肌切除術后，大部分患者為完全左束支傳導阻滯，縫合時注意保護調節束，以免術后出現三度房室傳導阻滯。術者往往擔心發生室間隔穿孔可能導致LVOT梗阻解除不完全，預防的關鍵在于術前經食管超聲評估室間隔形態和厚度，指導術中縱向平行切口深度和切除范圍的選定。

盡管室間隔心肌切除術可以改變HOCM的自然病程，使患者與同年齡同性別的一般人群有相同的預期壽命［11］，但仍有小部分患者發生不良心血管事件。Woo等［12］隨訪發現室間隔心肌切除術后21% HOCM患者發生心血管主事件（心原性死亡、心力衰竭再住院、腦卒中、動脈栓塞、心臟移植、室間隔穿孔修補、再次心肌切除術、瓣膜手術）。Desai等［13］報道連續699例HOCM患者LVOT疏通后平均隨訪（6.2±3）年，86例（12.3%）發生復合終點事件［死亡、缺血性腦卒中、心力衰竭再入院、植入性心律轉復除顫器（ICD） 正確放電］，死亡41例（32例猝死，3例心力衰竭，6例原因不明）。本研究顯示術后80例（13.2%）患者發生了終點事件。

肥厚型心肌病臨床表型差異大，部分HOCM患者除了室間隔明顯增厚外，尚合并左心室游離壁不同程度的增厚，這并非因LVOT梗阻造成的繼發性左心室壁均勻性增厚，而是肥厚型心肌病的基因突變表型。臨床中磁共振延遲增強可發現游離壁強化灶。這部分患者在行室間隔心肌切除術后由HOCM患者轉變成非梗阻性肥厚型心肌病患者，術后仍存在心力衰竭的風險。Maron等［14］報道連續1000例肥厚型心肌病患者中，258例因LVOT梗阻接受心肌切除或酒精消融治療，術后病情繼續進展需進行心臟移植的比例為4.4%/年，而其他非梗阻肥厚型心肌病患者比例為4.7%/年，差異無統計學意義。與此類似，雖然室間隔心肌切除可能降低猝死的風險（LVOT壓差≥30 mmHg，猝死風險增加2.4倍［3］），但術前存在猝死危險因素的患者術后仍有可能發生猝死。不合并猝死危險因素的LVOT非梗阻患者年猝死率為0.28%，并且每增加一個危險因素，猝死風險增加1.98倍［3］。因此，我們推薦HOCM患者室間隔心肌切除術后應進行猝死危險分層，對于合適患者建議ICD植入。文獻報道肥厚型心肌病患者ICD植入后正確干預5年累計概率為8.1%［14］。

本研究對術前臨床、超聲參數和合并手術進行多因素COX回歸分析，僅年齡＞50歲和術后心房顫動是復合終點事件的獨立危險因素。Woo等［12］報道女性患者、術前心房顫動和術前左心房徑≥46 mm為隨訪心血管病主事件的獨立危險因素。Desai等［13］報道年齡增加和術后復發性心房顫動是復合終點事件的獨立危險因素。后者結果與本研究相同，因為本研究術前心房顫動93例，27例因同期行心房顫動射頻消融，20例術后轉復為竇性，大部分術前心房顫動患者術后仍為心房顫動。有趣的是單因素分析同期心房顫動射頻消融術并非是終點事件的保護因素，而是危險因素，表明預測終點事件可能并不是心房顫動本身，而是這部分患者心肌更肥厚，左心室舒張功能受損嚴重，導致心房顫動發生。這需要進一步證實。

總之，本研究表明室間隔心肌切除術可成功緩解HOCM患者LVOT梗阻，改善心功能，并獲得良好的中遠期生存率，心血管不良事件發生率低。

參考文獻

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（編輯：汪碧蓉）

Corresponding Author：SONG Yun-hu， Email： heartcenter_song@hotmail.com

收稿日期：（ 2015-11-01）

作者單位：100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 成人心臟外科

作者簡介：李浩杰 主治醫師 碩士 主要從事肥厚型梗阻性心肌病、心房顫動外科治療的臨床研究 Email：heartcenter_lhj@126.com通訊作者：宋云虎 Email：heartcenter_song@hotmail.com

中圖分類號：R541

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）06-0573-05

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.012

Medium-long Term Outcomes of Ventricular Septal Myectomy for Treating the Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy-A Single Center Experience

LI Hao-jie， SONG Yun-hu， ZHU Xiao-dong， HU Sheng-shou， ZHENG Zhe， WANG Shui-yun， SUN Han-song， WANG Wei，XU Jian-ping， XIONG Hui， WANG Xin， YAN Jun， WANG Xiao-qi， LIU Yun， RAN Jun， Tang Ya-jie.
Department of Cardiac Surgery， Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital， CAMS and PUMC， Beijing （100037）， China

Abstract