膿毒癥患者血脂水平與其預后的關系

劉霖敏　　陳金良　　徐慧芳　　洪廣亮　　盧中秋.浙江省臺州市立醫院急診科，浙江臺州　8000；.浙江省臺州市中心醫院胸外科，浙江臺州　8000；.溫州醫科大學附屬第一醫院急診醫學中心，浙江溫州　5000

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膿毒癥患者血脂水平與其預后的關系

劉霖敏1陳金良1徐慧芳2洪廣亮3盧中秋3
1.浙江省臺州市立醫院急診科，浙江臺州318000；2.浙江省臺州市中心醫院胸外科，浙江臺州318000；3.溫州醫科大學附屬第一醫院急診醫學中心，浙江溫州325000

［摘要］目的探討膿毒癥患者血脂水平與其預后的關系。方法記錄分析我院43例膿毒癥患者的臨床資料。按預后情況將患者分為死亡組和存活組，比較兩組患者基線分布情況、血脂水平差異，應用ROC曲線分析血脂水平在預測膿毒癥患者預后中的價值，并分析血脂水平與疾病嚴重程度的關系。 結果 死亡組HDL-C［（0.95± 0.04）mmol/L vs（1.19±0.07）mmol/L］和LDL-C［（1.52±0.26）mmol/L vs（2.49±0.33）mmol/L］水平低于存活組，TC［（3.48±0.64）mmol/L vs（2.62±0.47）mmol/L］水平高于存活組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。HDL-C預測膿毒癥死亡風險AUC為0.994，95%CI（0.878，0.957）；LDL-C預測膿毒癥死亡風險AUC為0.991，95%CI為（0.856，0.943）。TC、HDL-C和LDL-C與APACHEⅡ評分和24 h內SOFA評分最大值存在明顯相關性（P＜0.05）。結論膿毒癥患者TC、HDL-C、LDL水平與疾病的嚴重程度呈一定的相關性，TC、HDL-C、LDL-C水平可作為預測膿毒癥預后的良好指標。

［關鍵詞］血脂；膿毒癥；HDL-C；APACHEⅡ評分；SOFA評分

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，是嚴重外傷、燒傷、大型外科手術等的常見并發癥，嚴重者可導致膿毒性休克、多器官功能不全，是ICU危重癥患者死亡的重要原因之一［1，2］。近些年來，血脂水平與危重癥患者預后的關系已受到國內外學者的關注。血脂和脂蛋白水平可作為預測膿毒癥預后的良好指標［3-5］，低血脂水平在膿毒癥發生發展過程中可能起重要作用［6-8］。本回顧性研究觀察臨床膿毒癥患者血脂水平與預后情況，進一步探討其血脂水平與預后的關系，旨為臨床從血脂代謝紊亂方面治療膿毒癥提供線索。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月1日～12月31日我院收治的43例成人膿毒癥患者。將患者痊愈出院或死亡作為研究終點分為死亡組和存活組。死亡組10例，存活組33例，死亡率23.25%。膿毒癥患者10例，嚴重膿毒癥15例，膿毒癥休克18例。感染源為呼吸系統11例，消化道系統（包括腹腔和膽道系統）17例，泌尿系感染6例，皮膚軟組織或創口感染4例，其他未明確部位或血行感染5例。標本培養陽性15例，陽性率34.88%，其中金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例，肺炎克雷伯菌2例，銅綠假單孢菌2例，肺炎鏈球菌1例，大腸埃希菌4例，白色念珠菌2例和創傷孤菌1例。兩組在年齡、性別、既往心血管病、疾病分布等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　生存組和死亡組臨床資料比較

1.2診斷及排除標準

膿毒癥診斷標準參照2001年美國華盛頓聯席會議制定的膿毒癥定義［9］。排除既往高脂血癥、惡性腫瘤、妊娠、服用他汀類藥物患者［10］。

1.3方法

記錄患者住院號、年齡、性別、既往病史、24 h之內APACHEⅡ評分和SOFA評分等臨床資料。24 h之內測定患者總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白水平（LDL-C）。比較存活組和死亡組患者血脂水平差異。通過受試者工作曲線分析（ROC）血脂水平與膿毒癥患者死亡風險的關系。通過分析血脂水平與APACHEⅡ評分和SOFA評分最大值之間的關系，進一步討論血脂水平與疾病嚴重程度的關系。

1.4統計學方法

所有數據均采用SPSS19.0統計學軟件進行分析。兩組相互獨立的計量資料先進行正態性分析和方差齊性分析，若符合正態分布且方差齊，采用方差分析，數據以（±s）表示；非正態數據比較采用非參數檢驗，數據以M（Q25，Q75）表示。計數資料采用Χ2檢驗。通過ROC曲線分析血脂水平與膿毒癥患者死亡風險的關系。將血脂水平、APACHEⅡ評分、SOFA評分最大值進行正態性檢驗，采用Pearson相關分析或Spearman秩相關分析兩者相關性。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床資料比較

兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分最大值（24 h）比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

2.2兩組血脂水平比較

與存活組相比，死亡組患者HDL-C、LDL-C水平明顯下降，TC水平高于存活組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；死亡組TG水平低于存活組，但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　存活組和死亡組血脂水平比較（±s，mmol/L）

表2　存活組和死亡組血脂水平比較（±s，mmol/L）

組別　n　TG　TC　HDL-C　LDL-C死亡組存活組t值P 10 33 0.94±0.12 1.03±0.21 3.936 0.235 3.48±0.64 2.62±0.47 1.204 ＜0.01 0.95±0.04 1.19±0.07 10.671 ＜0.01 1.52±0.26 2.49±0.33 8.556 ＜0.01

2.3血脂水平與膿毒癥患者死亡風險分析

將膿毒癥患者TC、TG、HDL-C、LDL-C、24 h SOFA評分最大值（24 h）、APACHEⅡ評分值與患者死亡或存活作ROC曲線分析，通過計算AUC面積，評估以上指標預測膿毒癥患者死亡風險的效能。結果顯示，患者HDL-C、LDL-C、SOFA、APACHEⅡ評估膿毒癥患者預后ROC曲線下面積分別為（0.994±0.008）、（0.991± 0.011）、（0.935±0.400）、（0.941±0.035），見表3、圖1。

表3　血脂水平、SOFA評分、APACHEⅡ評分與膿毒癥患者死亡風險評估

2.4膿毒癥患者血脂水平與SOFA評分最大值（24 h）、APACHEⅡ評分的關系

將膿毒癥患者血脂TC、TG、HDL-C、LDL-C水平與APACHEⅡ和SOFA作相關性分析，結果顯示，APACHEⅡ評分和SOFA評分最大值（24 h）與TC、LDL-C、HDL-C水平呈明顯的相關性。見表4、圖2、圖3。

圖1　血脂水平、SOFA評分、APACHEⅡ評分與膿毒癥患者死亡風險評估

表4　膿毒癥患者血脂水平與SOFA評分最大值（24 h）、APACHEⅡ評分的關系

圖2　膿毒癥患者血脂水平與APACHEⅡ評分的關系

3　討論

膿毒癥是導致危重患者死亡的主要原因，美國疾病預防控制中心的統計學資料顯示，每年約有75萬人患膿毒癥，約9%的膿毒癥患者發展為嚴重膿毒癥，3%發展成為膿毒性休克，超過21萬患者因此而死亡，是ICU患者的主要死亡原因之一［11］。我國在過去的10年中，嚴重膿毒癥發生率增加了91.3%，并以每年1.5%～8.0%的速度上升，嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的發生率和病死率居高不下［12，13］。尋找對膿毒癥預后和病情判斷有價值的實驗室指標對改善膿毒癥預后具有極其重要的價值［14，15］。

圖3　膿毒癥患者血脂水平與SOFA評分最大值（24 h）的關系

近年的研究表明，血脂水平對預測危重癥患者、膿毒癥患者的預后有一定的價值［3-5，16］。Chien JY等［5］前瞻性觀察實驗表明，入院4 d內膿毒癥患者HDLC水平、載脂蛋白-A水平與30 d病死率、ICU住院時間、院內感染率發生密切相關，入院時HDL-C低于20 mg/dL是患者死亡的獨立危險因素。同時體外實驗表明，增加細胞外液膽固醇濃度，可減少LPS誘導的TNF-α的釋放。Lee SH等［10］的研究也提示膿毒癥患者第0天和第1天TG水平與膿毒癥預后密切相關，血脂代謝將影響膿毒癥炎癥反應。

本實驗將膿毒癥組患者分為死亡組和存活組，兩組基線水平無統計學差別的情況下，死亡組血脂水平明顯低于存活組。進一步進行ROC曲線死亡風險分析，結果表明患者入院24 h HDL-C和LDL-C水平可作為預測膿毒癥預后的良好指標。相關分析顯示，TC、HDL-C和LDL-C與APACHEⅡ和SOFA評分呈相關性，提示膿毒癥患者血脂下降程度與病情嚴重程度相關。目前血脂水平對膿毒癥預后影響的分子機制還不明確［17，18］，可能與其影響膿毒癥患者炎癥反應和激素合成相關。研究表明，HDL-C本身存在一定的抗炎特性，可中和血清中的脂多糖（LPS）和脂磷壁酸（lipoteichoic acid）［16，18］；HDL-C缺乏可導致基礎和應激狀態皮質醇激素合成不足，從而影響白細胞的抗炎活性。APO-A-I基因敲除小鼠可增加膿毒癥易感性和降低對脂多糖的清除能力和耐受性，同時降低皮質醇合成和阻止中性粒細胞的聚集［16］。

本文存在的局限性：①受條件限制，未進一步分析血脂水平與血炎癥因子、LPS水平、白細胞活性、血激素水平等的關系，進一步闡明分子機制；②未進行多個時間點的血脂測定，動態觀察血脂水平與膿毒癥患者病情進展的關系；③入選患者病種病因復雜，不同病因引起的膿毒癥血脂代謝水平存在異質性［19，20］。

總之，膿毒癥患者TC、HDL-C和LDL-C水平可作為預測膿毒癥預后的良好指標，并且TC、HDL-C 和LDL水平與疾病的嚴重程度呈一定的相關性。另外，脂代謝作為人體三大代謝之一，在膿毒癥中與糖、蛋白質代謝一樣起著十分重要的作用，調節血脂水平或許是膿毒癥潛在的治療措施。

［參考文獻］

［1］張志榮，李強.老年膿毒癥患者血漿BNP和肌鈣蛋白I檢測的臨床價值［J］.中國現代醫生，2015，53（19）：19-21，25.

［2］Seymour CW，Rosengart MR.Septic Shock：Advances in diagnosis and treatment［J］.JAMA，2015，14（7）：708-717.

［3］Gordon BR，Parker TS，Levine DM，et al.Relationship of hypolipidemia to cytokine concentrations and outcomes in critically ill surgical patients［J］.Crit Care Med，2001，29 （8）：1563-1568.

［4］Tsai MH，Peng YS，Chen YC，et al.Low serum concentration of apolipoprotein A-I is an indicator of poor progno sis in cirrhotic patients with severe sepsis［J］.J Hepatol，2009，50（5）：906-915.

［5］Chien JY，Jerng JS，Yu CJ，et al.Low serum level of highdensity lipoprotein cholesterol is a poor prognostic factor for severe sepsis［J］.Crit Care Med，2005，33（8）：1688-1693.

［6］Levine DM，Parker TS，Donnelly TM，et al.In vivo protection against endotoxin by plasma high density lipoprotein［J］. Proc Natl Acad Sci USA，1993，90（24）：12

［7］Hubsch AP，Powell FS，Lerch PG，et al.A reconstituted，apolipoprotein A-I containing lipoprotein reduces tumor necrosis factor release and attenuates shock in endotoxemic rabbits［J］.Circ Shock，1993，40（1）：14-23.

［8］付圓.膿毒癥發病機制的研究進展［J］.中國現代醫生，2014，52（11）：155-157.

［9］Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference［J］.Intensive Care Med，2003，29（4）：530-538.

［10］Lee SH，Park MS，Park BH，et al.Prognostic implications of serum lipid metabolism over time during Sepsis［J］. Biomed Res Int，2015，2015：789298.

［11］Van Dillen J，Zwart J，Schutte J，et al.Maternal sepsis：Epidemiology，etiology and outcome［J］.Curr Opin Infect Dis，2010，23（3）：249-254.

［12］王鳴，彭煒，蔡敏，等.外科重癥監護室645例膿毒癥患者臨床流行病學調查［J］.中國危重病急救醫學，2006，18（2）：74-77.

［13］嚴玲，蔡國龍.早期動態監測血乳酸與中心靜脈血氧飽和度對膿毒癥休克患者預后的影響［J］.中國現代醫生，2014，52（15）：24-26，30.

［14］翁志雄，余志金，龍國清，等.膿毒癥患者肝功能變化與病情嚴重度及預后的關系［J］.中國現代醫生，2013，51（30）：31-33.

［15］Masson S，Caironi P，Fanizza C，et al.Circulating presepsin（soluble CD14 subtype）as a marker of host response in patients with severe sepsis or septic shock：Data from the multicenter，randomized ALBIOS trial［J］.Intensive Care Med，2015，41（1）：12-20.

［16］Guo L，Ai J，Zheng Z，et al.High density lipoprotein protects against polymicrobe-induced sepsis in mice［J］.J Biol Chem，2013，288（25）：17947-17953.

［17］Levels JH，Abraham PR，Van Barreveld EP，et al.Distribution and kin etics of lipoprotein-bound lipoteichoic acid［J］.Infect Immun，2003，71（6）：3280-3284.

［18］Henning MF，Herlax V，Bakás L，et al.Contribution of the C-terminal end of apolipoprotein AI to neutralization of lipopolysaccharide endotoxic effect［J］.Innate Immun，2011，17（3）：327-337.

［19］Malkova OG，Leiderman IN，Levit AL，et al.Changes in lipid and carbohydrate metabolism in patients with severe sepsis of different etiology［J］.Anesteziol Reanimatol，2014，（2）：15-21.

［20］Mouncey PR，Power GS，Coats TJ.Early，Goal-directed resuscitation for septic shock［J］.N Engl J Med，2015，373 （6）：577-578.

［中圖分類號］R459.7

［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-9701（2016）13-0001-04

［基金項目］浙江省自然科學基金項目（LY13H150006）

收稿日期：（2016-01-21）

The prognostic value of serum lipid level for clinical outcome in severe sepsis patients

LIU Linmin1CHEN Jinliang1XU Huifang2HONG Guangliang3LU Zhongqiu3
1.Department of Emergency，Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province，Taizhou318000，China；2.Department of Chest Surgery，Taizhou Central Hospital in Zhejiang Province，Taizhou318000，China；3.Emergency Medical Center，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325000，China

［Abstract］Objective To investigate the value of serum lipid levels for predicting of clinicaloutcomes in patients with sepsis.Methods The clinical date of 43 patients withsepsiswerecollected.All patients were divided to survivor group and non-survivor group.The serum lipid levels were compared.The receiver operator characteristic curve was produced for predicting the hospital motility.To determine the discriminative power of the serum lipid for survival，constructed ROC curves and calculated areas under the curve with 95%CI.The relationship was evaluated by correlation analysis between serum lipid levels and severity of disease.Results The HDL-C［（0.95±0.04）mmol/L vs（1.19±0.07）mmol/L］and LDL-C［（1.52±0.26）mmol/L vs（2.49±0.33）mmol/L］levels in non-survivor group were significantly lower than that in survivor group，but the TC level［（3.48±0.64）mmol/L vs（2.62±0.47）mmol/L］was significant higher，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The AUCs for predicting hospital motility were 0.994（95%CI 0.878，0.957）for the HDL-C and 0.991（95%CI 0.856，0.943）for the LDL-C.The TC，HDL-C and LDL-C was correlated significantly with the first 24 h SOFA max score and APACHEⅡscore（P＜0.05）.Conclusion The serum TC，HDL-C and LDL-C levels is related to the severity of disease，and exhibited discriminative power for prediction of mortality in patients with sepsis.

［Key words］Serum lipid；Sepsis；HDL-C；APACHEⅡscore；SOFA score