腋入路腔鏡甲狀腺手術中電凝鉤的應用體會

張衛星　　鄧衛萍　　李　明　　袁　璐深圳市福田區人民醫院普通外科，廣東深圳　518033

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腋入路腔鏡甲狀腺手術中電凝鉤的應用體會

張衛星鄧衛萍李明袁璐
深圳市福田區人民醫院普通外科，廣東深圳518033

［摘要］目的探討電凝鉤在腔鏡甲狀腺手術中全程應用的可行性。 方法回顧性分析2014年1月～2015年3月共43例進行腋窩入路腔鏡甲狀腺手術患者的臨床資料，其中19例術中應用電凝鉤（電凝鉤組），24例術中應用超聲刀（超聲刀組）。對比分析兩組患者的治療情況。結果電凝鉤組與超聲刀組在年齡、腫瘤大小、腫瘤性質、手術時間、引流量、住院時間、并發癥及不良反應等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組住院、手術費用差異有統計學意義（P＜0.05）。結論腔鏡下電凝鉤的全程使用在腔鏡甲狀腺手術中是安全可靠的，可以達到與超聲刀相近的手術效果，并不增加并發癥的發生率，節約手術成本，降低患者的費用，有良好的社會效益。

［關鍵詞］電凝鉤（單極）；超聲刀精細解剖血管移行凝閉；經腋入路腔鏡甲狀腺手術

自Hüscher等［1］1997年成功施行了腔鏡甲狀腺腺葉切除術后，腔鏡甲狀腺手術方式經過不斷改善趨于成熟［2］，因其較傳統開放手術有明顯的美容效果［3］，且并不會給患者造成較開放手術更大的創傷［4，5］，日漸被廣大愛美人士所接受。而超聲刀因其切割精確、止血牢靠、低煙霧、創傷小、可免結扎等獨特優勢在腔鏡甲狀腺手術中得到廣泛的應用［6］。

我科自2012年廣泛開展腔鏡甲狀腺手術以來，超聲刀一直是術中必備器械。隨著手術病例的增加，我們發現超聲刀在手術中以夾執式為主的操作帶來的局限性。由此我們自2014年開始嘗試借鑒開放手術中電刀對甲狀腺血管的移行式電凝閉離斷技術［7］，通過腔鏡下在電凝鉤對甲狀腺血管的精細解剖基礎上，緊貼甲狀腺真被膜對各分支血管行移行式電凝閉離斷，達到確切止血效果和對甲狀腺葉完整分離切除，可很好地保護喉返/上神經及甲狀腺旁腺，保證手術的安全可靠，取得良好的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取自2014年1月～2015年3月共43例進行腋窩入路腔鏡甲狀腺手術患者，均為一側葉單發腫物，均為女性，術前頸部彩超及頸部CT（平掃+增加）均未發現頸部淋巴結腫大，術前喉鏡檢查聲帶功能均正常；甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、血清鈣測定均在正常范圍，均無頸部手術、放療史。其中19例患者采用電凝鉤全程手術（電凝鉤組），24例患者采用超聲刀全程手術（超聲刀組）。電凝鉤組年齡18～48歲，平均（35.8±10.4）歲，腫瘤直徑（27.32±9.39）mm。超聲刀組年齡20～53歲，平均（35.5±10.3）歲，腫瘤直徑（31.67±9.85）mm。術式均為“甲狀腺患側葉+峽部切除術”，入組病例均行術中快速病理檢查為良性病變并最終由常規病理確認。兩組的年齡、腫瘤直徑、病理類型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組基本資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉與體位全部患者均采用氣管內插管全身麻醉。肩部墊高，頭后仰頸稍過伸位，患側上肢外展。

1.2.2手術方式（1）手術路徑：自腋下胸大肌外側皮紋皺折處分別戳10 mm、5 mm、5 mm三孔并置入相應Trocar，孔間距約20～25 mm，10 mm孔位于中間作為觀察孔，由此處Trocar注入CO2氣體，壓力設定為6 mmHg。操作空間的分離平面位于胸大肌筋膜上方，分離皮瓣稍過頸正中線對側1 cm，顯露同側的胸鎖乳突肌及頸前肌群。在肩胛舌骨肌（上腹）與胸骨舌骨肌的自然界線處的后方沿肌纖維方向縱向打開胸骨甲狀腺肌，顯露患側甲狀腺葉。（2）電凝鉤組 用電凝鉤緊貼甲狀腺被膜游離、骨骼化進入甲狀腺的血管分支（圖1～3），予移行凝閉，切斷。將甲狀腺葉推向內上方，在Zuckerkandl結節下方附近顯露入喉的喉返神經（圖4～5），注意保護。切斷Berry韌帶，剝離Zuckerkandl結節后將甲狀腺側葉沿氣管表面向對側分離，在峽部與對側甲狀腺葉交界處切斷，完成甲狀腺患側葉+峽部的切除。創面放置多孔引流管一條自腋窩最下方5 mm穿刺孔引出接負吸引球。（3）超聲刀組 用超聲刀緊貼甲狀腺被膜夾執、切斷甲狀腺的血管分支（圖6）。余同電凝鉤手術步驟，全程使用超聲刀作為分離和切割工具。

1.2.3術后處理 術后4～6 h后逐漸恢復飲食，常規不使用抗生素，引流量＜20 mL/d即可拔除引流管，拔管后觀察1 d出院。

圖2　游離骨骼化移行凝閉甲狀腺上動脈分支（黑色箭頭所指），后方可見喉上神經（白色箭頭所指）

圖3　離斷凝閉后的甲狀腺上動脈分支斷端（黑色箭頭所指），后方可見喉上神經（白色箭頭所指）

圖4　顯露甲狀腺下動脈及中靜脈各分支（黑色箭頭所指）

圖5　凝閉離斷甲狀腺下動脈及中靜脈各分支后顯露喉返神經入喉段（白色箭頭所指）及Zuckerkandl結節（黑色箭頭所指）

圖6　超聲刀游離甲狀腺側后方顯露喉返神經入喉段（白色箭頭所指）

1.3觀察指標

觀察兩組手術時間、引流量、住院時間、術后并發癥情況、住院費用及手術費用。

1.4統計學方法

使用IBM SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組設計t檢驗，計數資料采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術及住院資料比較

兩組患者手術均成功完成，兩組手術時間、引流量、住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2　兩組手術及住院資料比較（±s）

表2　兩組手術及住院資料比較（±s）

組別　n　　手術時間（min）　　引流量（mL）　　住院時間（d）電凝鉤組超聲刀組t值P值19 24 96.32±9.89 91.54±8.06 1.7440 0.0886 78.74±19.78 83.21±21.35 0.7042 0.4853 6.05±1.03 6.58±1.02 1.6918 0.0983

2.2兩組術后并發癥、不良反應及隨訪情況比較

電凝鉤組出現發音異常1例，低鈣血癥2例（2例均為輕微面部麻木感）。超聲刀組出現拔管后皮下積液1例，發音異常5例，低鈣血癥7例（2例出現抽搐癥狀，5例有手足及面部麻木感）。低鈣血癥在靜脈及口服補鈣后1周內血鈣均恢復正常，發音異常患者在4～6周后復查均恢復正常。皮下積液1例經穿刺抽液后體征消失。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組術后并發癥、不良反應及隨訪情況比較［n（%）］

2.3兩組住院費用及手術費用比較

電凝鉤組平均住院費用為（11098.95±459.47）元，其中手術費用為（4216.26±132.98）元；超聲刀組平均住院費用為（14028.83±343.80）元，其中手術費用為（6990.41±237.40）元。電凝鉤組患者較超聲刀組費用明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4　兩組住院費用及手術費用比較（±s，元）

表4　兩組住院費用及手術費用比較（±s，元）

組別　n　　住院總費用　　手術費用電凝鉤組超聲刀組t值P值19 24 11098.95±459.47 14028.83±343.80 23.9284 0.0000 4216.26±132.98 6990.41±237.40 45.5243 0.0000

3　討論

甲狀腺血運豐富，質較脆，腔鏡下手術操作空間小，一旦出血可能會使局面難以控制，并增加副損傷的風險［8］。如何最大程度避免并且減少甲狀腺術中喉返神經和甲狀旁腺損傷的發生，準確有效的止血方法是最基本的保證［9］。腔鏡下使用傳統結扎技術困難費時，采用結扎夾異物感強，且有遠期風險（對氣管、食道、大血管等的慢性侵蝕性損傷）。

超聲刀的出現和應用對腔鏡下甲狀腺手術的安全性有了極大的提升［10］，雖然使用成本較高，卻并不妨礙其得到廣泛應用。但腔鏡下使用的超聲刀只能以夾執式切割操作為主，超聲功能刀頭粗大，接觸截面大，運動方式單一，在腔鏡甲狀腺手術中難以進行精細操作，且切割持續使用時功能刀頭溫度可迅速升高，易對周圍組織產生即時熱損傷及遲發性超聲損傷［11］，Maeda等［12］報道超聲刀距喉返神經3 mm內即可喉返神經的暫時性麻痹。在進行甲狀腺葉全切時，處理甲狀腺上極及背側如操作不當或者解剖不熟悉，極易造成局部過熱而引起神經或甲狀腺旁腺的損傷［13］。

開放手術中，高頻電刀在分離頸部皮瓣及乏血供組織方面較超聲刀有明顯的速度優勢，但面對甲狀腺豐富的血管卻往往力不從心［14］。近些年我們在甲狀腺開放手術電刀使用技術上的改進，通過降低電凝功率，減少電刀頭接觸面及接觸時間，可達到最佳的電凝效果及最小的熱損傷，而對甲狀腺血管移行式電凝閉技術的使用，我們在開放的甲狀腺手術中全程使用電刀也能達到“免結扎”的效果。電凝鉤作為電刀在腔鏡手術中的運用形式，具有靈巧、多樣的運動方式，其細小的鉤狀刀頭使精細解剖成為可能，可將進入甲狀腺的血管分支完全游離骨骼化，在完全“懸空”的狀態下凝閉切斷，實現腔鏡下緊貼甲狀腺真被膜的解剖，我們將電刀功率調節在20～25 W左右，電凝以 “點踩”為主，每次持續時間不超過1 s，沿骨骼化的血管全程凝閉后切斷，避免對周圍組織的熱損傷，且保留了主干血管，降低了對神經和甲狀腺旁腺損傷（血供影響）的風險。如分離甲狀腺上極時，先顯露并打開甲狀腺上極與環甲肌的間隙（環甲間隙），將甲狀腺上極向外下側牽拉，使其遠離環甲肌，將緊貼甲狀腺上極的上動靜脈各分支用電凝鉤逐條游離，用電凝鉤將游離血管稍向外側鉤拉，通過多點移行方式電凝閉所游離血管段，并在近甲狀腺側離斷，游離甲狀腺上極。這種緊貼甲狀腺上極、遠離環甲肌的操作方式既可以充分止血，完整離斷甲狀腺上極，又可避免電凝鉤與環甲肌的接觸，從而避免損傷走行于環甲間隙的喉上神經外支，并可保留甲狀腺上動脈的主干，保護甲狀旁腺可能的供血支［15-19］。本組數據表明，腔鏡下電凝鉤的全程使用在腔鏡甲狀腺手術中是安全可靠的，可以達到與超聲刀相近的手術效果，并不增加并發癥的發生率，且節約了手術成本，降低患者的費用，有著良好的社會效益。但由于本組病例數較少，長期療效仍有待病例數的進一步積累觀察。

［參考文獻］

［1］Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11（8）：877.

［2］趙蕾，王存川.腔鏡甲狀腺手術的研究進展［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19（4）：241-244.

［3］王存川，吳東波，陳鋆，等.150例經乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術臨床研究 ［J］.中國內鏡雜志，2003，9（11）：50-52.

［4］崔兆清.腔鏡甲狀腺手術對機體創傷的臨床研究［D］.山東大學，2009.

［5］康杰，樊有本，伍波，等.經乳暈雙孔雙通道腔鏡甲狀腺手術與傳統手術的對比研究［J］.外科理論與實踐，2011，16（5）：491-495.

［6］吳志紅，駱劍明.超聲刀在開放性甲狀腺手術中的應用［J］.浙江臨床醫學，2015，17（11）：1946-1947.

［7］吳高松，馬小鵬，劉巖巖，等.甲狀腺全切除術的技術改進 （附252例報告）［J］.華中科技大學學報 （醫學版），2009，38（6）：829-831.

［8］殷放，岑宏，王金羽，等.腔鏡甲狀腺切除手術并發癥特點的分析 ［J］.中華普通外科學文獻 （電子版），2015，9 （1）：36-39.

［9］李進義，王存川，胡友主，等.完全腔鏡甲狀腺手術大出血的處理及防治 ［J］.中國微創外科雜志，2015，（7）：645-648.

［10］盧曉裕，謝容明，侯賢瓊，等.超聲刀在甲狀腺手術中的應用［J］.嶺南現代臨床外科，2015，15（5）：604-606.

［11］魏濤，李志輝，朱精強.超聲刀與傳統方法在開放甲狀腺手術的臨床對比研究 ［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2008，15（5）：323-326.

［12］Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases［J］. Biomed Phamacother，2002，56（Suppl 1）：S92-S95.

［13］李小軍，王小強，張瑞鵬，等.甲狀腺術中喉返神經熱損傷的前瞻性對照研究［J］.中國普通外科雜志，2013， 22（11）：1435-1440.

［14］王蘇，馮鐵誠，李新營，等.超聲刀無縫扎技術在開放性甲狀腺手術中的應用［J］.中國普通外科雜志，2014，23（11）：1553-1556.

［15］張海東，龔單春，劉亞群，等.甲狀腺全切手術中甲狀旁腺的保護［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49 （11）：889-892.

［16］孫文振.經乳暈徑路腔鏡雙側甲狀腺手術與開放手術治療甲狀腺良性結節的效果比較 ［J］.中國當代醫藥，2016，23（1）：23-25.

［17］劉春慶，劉建，馮艷，等.小切口腔鏡輔助甲狀腺手術下喉返神經的顯露與保護 ［J］.中國現代醫生，2016，（3）：28-30.

［18］賴添武，莫志和，劉東波，等.經胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術臨床研究［J］.中國醫藥導報，2012，9（2）：41-42.

［19］涂文斌，易石堅，趙振偉，等.經乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術的臨床應用體會 ［J］.現代診斷與治療，2015，26 （9）：2001-2003.

［中圖分類號］R653

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0051-04

收稿日期：（2016-02-18）

Application experience of electrocoagulation hook in the operation of endoscopic thyroidectomy via axillary approach

ZHANG WeixingDENG WeipingLI MingYUAN Lu
Department of General Surgery，Futian People's Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518033，China

［Abstract］Objective To explore the feasibility of application of electrocoagulation hook in the whole course of endoscopic thyroidectomy.Methods Clinical data of 43 patients who were given endoscopic thyroidectomy via axillary approach from January 2014 to March 2015 were retrospectively analyzed.Electrocoagulation hooks were applied in 19 cases（electrocoagulation hook group）while ultrasound knives（ultrasound knife group）were adopted in 24 cases during the operation.The treatment efficacy of patients from both groups were compared and analyzed.Results No significant differences were presented regarding age，tumor size，tumor nature，operation duration，drainage volume，hospitalization duration，complications and adverse events of the patients from both groups（P＞0.05）.There were significant differences in the two groups in hospital and operation cost（P＜0.05）Conclusion The application of electrocoagulation hook in the whole course of endoscopic thyroidectomy is safe and reliable with the similar operation effect of ultrasound knife without increasing the occurrence rate of complications，which can save the operation cost and decrease the expense of the patients with good social benefits.

［Key words］Electrocoagulation hook（single pole）；Ultrasound knife fine dissection vascular migration occlusion；Endoscopic thyroidectomy with the approach of axillary