經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的臨床應用效果

譚　卓　　鄭傳銘　　葛明華　　賞金標　　徐佳杰　　蔣烈浩浙江省腫瘤醫院頭頸外科，浙江杭州　310022

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經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的臨床應用效果

譚卓鄭傳銘葛明華賞金標徐佳杰蔣烈浩
浙江省腫瘤醫院頭頸外科，浙江杭州310022

［摘要］目的比較經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術與常規頸部入路甲狀腺手術治療甲狀腺疾病的臨床應用效果。 方法選擇2010年1月～2015年6月在我院行甲狀腺腫塊切除術患者398例的臨床資料進行回顧性分析。187例行胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療患者為腔鏡組，211例行常規手術治療患者為常規組。比較兩組的臨床應用效果。結果腔鏡組術中平均出血量（25.1±4.9）mL顯著少于常規組，平均手術時間（74.8±11.3 min）顯著長于常規組，平均住院時間（5.1±1.8 d）顯著短于常規組，平均住院費用（8214.6±584.8元）顯著多于常規組，術后3 d VAS評分（3.1±0.5分）顯著低于常規組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。兩組均未出現喉返神經損傷、喉上神經損傷、大出血、甲狀旁腺損傷等嚴重的并發癥。腔鏡組頸部感覺減退發生率（7.0%）顯著低于常規組，術后3個月吞咽不適發生率（15.5%）顯著低于常規組，術后3個月對美容效果的滿意度（94.7%）顯著高于常規組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。 結論經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術具有術后恢復快、術后疼痛輕、并發癥少、美容效果好等優點，但費用相對較高。

［關鍵詞］經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術；常規頸部入路甲狀腺手術；甲狀腺疾病；喉返神經損傷；喉上神經損傷

甲狀腺疾病是臨床常見病，手術治療是主要的治療方法。既往的手術方法容易留有較長的瘢痕，影響美觀。隨著腔鏡技術的發展，腔鏡手術被用于甲狀腺腺葉的切除，具有較好的美容效果［1］。隨著技術的不斷發展，目前的甲狀腺腔鏡入路技術包括頸部無瘢痕入路和頸部小瘢痕入路。前者包括腋窩入路、鎖骨下入路、胸前入路、乳暈入路、腋窩乳暈入路；后者包括胸骨上窩入路和胸骨切跡上入路。胸乳入路因遠離頸部，頸部無瘢痕，具有較好的美容效果，是目前較為理想的腔鏡甲狀腺手術［2］。但是，腔鏡手術具有操作空間小、對操作者技術要求高等特點，其臨床推廣仍然受到一定的限制。本研究對比常規頸部入路及胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的臨床應用效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月～2015年6月在我院行甲狀腺腫塊切除術患者398例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：術后病理確診為良性甲狀腺腫瘤，腫瘤直徑5 cm以下，無嚴重其他系統疾病；臨床資料完整。排除標準：合并甲狀腺功能亢進；有放療史或者頸部手術史，甲狀腺癌患者，甲狀腺炎患者；免疫功能異常患者。其中男26例，女372例。187例行胸乳入路腔鏡甲狀腺手術治療為腔鏡組，年齡24～49歲，平均（37.9±7.4）歲；腫瘤直徑2.2～4.9 cm，平均（3.2±0.9）cm；211例行常規手術治療為常規組，年齡25～47歲，平均（38.2±6.9）歲；腫瘤直徑2.0～5.0 cm，平均（3.3±1.0）cm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1腔鏡組 患者仰臥位，肩部墊高，頸部自然伸直。平乳頭的胸骨正中用注射器打直徑1 cm左右皮丘，膨脹液含腎上腺素，利多卡因的生理鹽水按1∶500稀釋。做1 cm左右切口，注射器在預造空間區域皮下注射膨脹液，穿刺分離皮下，建立置管通道或者操作空間，分離上屆為胸骨上窩（圖1）。置入可轉換穿刺器，并在切口固定。置入直徑為10 mm的廣角腔鏡，接CO2通道，壓力維持為4～5 mmHg。在雙側乳暈內傷部位做5 mm切口，將帶探針芯的直徑為6 mm的穿刺器45°角自皮下向上穿刺，進入通道，取出探針芯，組織鉗置入左側切口，超聲刀置入右側切口。內窺鏡引導下，超聲刀連續分離皮下組織，建立皮下操作空間。超聲刀切開白線，甲狀腺被膜，分離病灶側的甲狀腺有帶裝肌間的間隙，暴露甲狀腺（圖2），分離被膜，探查腫塊，牽拉帶狀肌，充分暴露甲狀腺，切除腫塊，操作過程中注意避免損傷甲狀腺下動靜脈以及喉返神經。生理鹽水沖洗，將切下組織置入取物帶經乳溝切口取出。術中確保無瘤原則。結束后，徹底止血，縫合雙側帶狀肌，自乳暈切口放置引流管，經白線縫合切口，引流管安裝負壓吸引器。

1.2.2常規組仰臥位，肩部墊高，頸部自然伸直。胸骨切跡上大約兩橫指，按照皮膚紋理做切口，長6～8 cm。切開皮膚、皮下組織以及頸闊肌。分離頸闊肌及頸深筋膜，暴露頸闊肌，切開頸深筋膜，拉開頸前肌群，暴露甲狀腺。檢查甲狀腺，明確腫塊活動度、大小、質地、數目等，切除腫塊。操作過程中注意避免損傷血管及神經。充分止血，縫合剩余正常甲狀腺組織，放置引流管，逐層縫合。

1.3評價方法

觀察指標包括平均術中出血量、平均手術時間、術后平均引流量、平均費用、平均住院時間等，采用VAS評分方法評價患者術后3 d的疼痛情況。VAS評分方法［3］：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。觀察術后并發癥情況，包括術后大出血，喉上、喉返神經損傷，甲狀旁腺損傷等嚴重并發癥，頸部感覺減退；術后3個月電話隨訪或者回門診復診時，統計出現吞咽不適情況，以及對美容效果的滿意度等進行統計。美容效果的評價采用問卷調查的方法，分為滿意、比較滿意及不滿意。滿意度=（滿意+比較滿意）/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用Χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1　分離皮瓣

圖2　暴露甲狀腺

2　結果

2.1兩組術中術后情況比較

腔鏡組術中平均出血量顯著少于常規組，平均手術時間顯著長于常規組，平均住院時間顯著短于常規組，平均住院費用顯著高于常規組，術后3 d VAS評分顯著低于常規組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。兩組平均術后引流量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2兩組術后并發癥及滿意度比較

兩組均未出現喉返神經損傷、喉上神經損傷、大出血、甲狀旁腺損傷等嚴重的并發癥。腔鏡組頸部感覺減退發生率顯著低于常規組，術后3個月吞咽不適發生率顯著低于常規組，術后3個月對美容效果的滿意度顯著高于常規組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表2　兩組術中術后情況比較（±s）

表2　兩組術中術后情況比較（±s）

組別　n　　平均術中出血量（mL）平均手術時間（min）平均住院時間（d）平均住院費用（元）術后VAS評分（分）平均術后引流量（mL）腔鏡組常規組t值P 187 211 25.1±4.9 37.2±7.6 18.611 ＜0.01 74.8±11.3 42.4±10.9 29.090 ＜0.01 5.1±1.8 7.4±2.1 11.655 ＜0.01 8214.6±584.8 7395.8±513.6 14.872 ＜0.01 3.1±0.5 4.3±0.8 17.678 ＜0.01 81.5±13.7 82.1±14.3 0.426 ＞0.05

表3　兩組術后并發癥及滿意度比較［n（%）］

3　討論

結節性甲狀腺腫多數有單純性甲狀腺腫病史，至晚期則多形成多發結節，發病率較高。甲狀腺腺瘤是起源于甲狀腺濾泡細胞的良性腫瘤，是甲狀腺最常見的良性腫瘤。好發于甲狀腺功能的活動期。既往傳統的經頸部入路的甲狀腺手術會在頸部留下切口瘢痕，影響頸部美觀，尤其是對女性患者，造成心理創傷。腔鏡技術的應用使手術切口隱蔽化，頸部無瘢痕［4，5］。目前的腔鏡手術入路包括頸部小切口、經鎖骨下入路、經乳暈及前胸壁入路、經腋窩入路。胸乳入路是最常用的腔鏡甲狀腺手術入路，其優點是手術切口隱蔽，具有較好的美容效果，并且腔鏡器械的使用可以充分暴露手術野，可進行甲狀腺雙側腺葉切除，但是其創面相對較大，分離的操作管道創面較常規手術要大［6，7］。腔鏡甲狀腺手術的選擇要綜合考慮腫瘤的性質、大小及手術范圍、甲狀腺功能等，另外，也要考慮術者的經驗及熟練程度。中華醫學會2005年制定的手術適應證為甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤、單個或者多個結節性甲狀腺腫（直徑5 cm以下）、孤立的毒性甲狀腺結節、低惡性的甲狀腺癌。禁忌證包括頸部有手術病史者，有凝血功能異常者，不能耐受手術者，頸部有放療史，甲狀腺術后復發的實質性腫物，合并有影響手術恢復的疾病，甲狀腺惡性腫瘤發生擴散者以及需要淋巴結清掃者，甲亢患者甲狀腺Ⅲ度以上腫大者，胸骨后的巨大甲狀腺腫者。但是，隨著技術以及器械的不斷發展，醫生水平的提高，適應證及禁忌證也會有所改變。

腔鏡甲狀腺手術時間較常規手術要長，本次研究結果也顯示，腔鏡組平均手術時間（74.8±11.3）min顯著長于常規手術組。腔鏡甲狀腺手術時間較長與皮下分離建立操作管道有關［8，9］。另外，腔鏡手術時間與術者的熟練程度也有顯著的關系。隨著術者操作熟練程度、手術水平的提高，時間也會逐漸縮短。腔鏡甲狀腺手術屬于微創手術，術中出血量顯著少于傳統的手術方法。甲狀腺血供豐富，術中容易出血。腔鏡術中出血主要來自甲狀腺組織以及甲狀腺血管，因腔鏡下甲狀腺手術空間不夠寬廣，甲狀腺暴露不如傳統手術，因此對術者的要求更高，在分離暴露甲狀腺時，要保持術野的清晰，離斷血管時，先游離，然后用超聲刀將兩端凝固，再離斷［11，12］。超聲刀在腔鏡手術中具有重要的作用，能夠直接切割3 mm內的動脈，能夠有效止血，解決切割腺體、血管時創面的出血情況，超聲刀無熱傳導，損傷甲狀旁腺及神經的機率較小［13］。并且超聲刀在切割過程中無煙，不會影響術野。在本次研究中，腔鏡甲狀腺手術中使用超聲刀，因此在處理血管所需要的時間要短于常規手術組的電刀，術中熱損傷、出血量也少于常規的手術方法。超聲刀在甲狀腺腺體以及血管創面上同時具有有效的止血作用，避免了在處理血管時的結扎情況，術野清晰，減少神經損傷［14］。腔鏡組患者的平均住院時間要明顯短于常規組。腔鏡手術創口小，切口愈合快，患者術后疼痛較輕，同時也縮短了住院時間。兩種手術方法的術后引流量沒有顯著差異。但超聲刀有較好的止血作用，在一定程度上減少了術中出血，術后患者一般情況要較常規手術好，但是其術后引流量與常規組沒有差異，說明創面滲出情況與常規組沒有顯著差異。一般術后3 d，引流管內無液體時，就可以拔除引流管。腔鏡手術因特殊的器械等原因，其手術費用要高于常規手術治療。腔鏡手術器械更為精細及高科技，因此手術費用也更高，在臨床上，還要綜合考慮患者的經濟條件，選擇合適的手術方法。腔鏡組患者術后3 d VAS評分顯著低于常規組。腔鏡甲狀腺手術分離的創面實際較常規手術要大，但是其切口小，切口向上，沿頸闊肌深層分離，皮下血管及神經較少損傷，并且因超聲刀、腎上腺素的應用，分離過程中出血少，對頸前肌群、甲狀腺損傷相對較輕。因此患者術后的疼痛相對較輕。在本次研究中，兩種手術方法均未出現神經損傷、術后大出血、甲狀旁腺素損傷等嚴重并發癥。腔鏡組在術后感覺減退、術后3個月吞咽不適的發生率顯著低于常規手術患者。腔鏡手術無頸部切口，保留了頸部皮膚的皮神經，術后不適感較輕，頸部感覺減退的發生率低。腔鏡手術患者對切口的滿意度顯著高于常規手術組。常規手術在頸部會留有切口瘢痕。腔鏡組的切口在乳溝及乳暈，一般不產生瘢痕，皮下創面分離導致的不適感也會在愈合后而消失。

腔鏡甲狀腺手術與常規的傳統手術一樣，應注意預防術中術后并發癥，包括神經損傷、甲狀旁腺損傷等［15］。腔鏡有放大作用，因此在操作過程中，解剖層次更清晰，更容易辨別神經、血管、甲狀旁腺，因此損傷相對較低。但是當操作不當時，仍然會出現神經損傷、甲狀旁腺損傷［16-18］。腔鏡下手術，操作空間相對較小，因此術者必須經驗豐富，對解剖清楚了解。超聲刀熱力損傷是導致神經損傷的主要原因，通常術后可恢復。手術時應注意超聲刀與神經、甲狀旁腺的距離盡量遠，盡量減少熱傳導；術中要保持術野清晰，提拉翻轉甲狀腺時動作輕柔。腔鏡手術分離范圍較廣，容易出現皮下瘀斑，脂肪液化，皮下滲血等，這與操作者技術不夠熟練，分離層次不對，導致皮下脂肪層、真皮層、皮下小血管損傷有關［19，20］。因此在手術前應根據患者情況，調整患者的凝血情況，對術中分離層次要清晰，操作準確，術后保障引流通常。在操作過程中，操作通道CO2的壓力維持在10 mmHg以下相對較為安全，對血流動力學、心血管功能等影響較小。在操作過程中，確保分離層正確，將壓力維持在4～5 mmHg，避免皮下氣腫、高碳酸血癥等并發癥的發生。在本次研究中，經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術患者雖然術后頸部不適的發生率較低，但仍然有部分患者出現頸部皮膚不適、發緊，活動時會有一定的僵硬感，這與皮下分離愈合形成瘢痕有關，一般不需要處理，可自行消失。胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的缺點是手術時間較長，隨著操作者技術的熟練程度，可逐漸縮短手術時間，另外目前費用還相對較高；對操作者的技術要求較高。

綜上所述，經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術具有術后術中出血量少、恢復快、美觀等優點，但是其對操作者技術要求較高，并且費用相對較高，在臨床工作中，要綜合考慮，選擇最佳的手術方法。

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［中圖分類號］R739.9

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0055-04

［基金項目］浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2013KYB042；2014KYB038）；浙江醫學高等專科學校科研基金項目（2011 XZB03）

收稿日期：（2016-02-01）

Clinical application of gasless endoscopic thyroid surgery

TAN ZhuoZHENG ChuanmingGE MinghuaSHANG JinbiaoXU JiajieJIANG Liehao
Department of Head and Neck Surgery，Zhejiang Tumor Hospital，Hangzhou310022，China

［Abstract］Objective To explore clinical application of gasless endoscopic thyroid surgery.Methods Clinical data of 398 cases with thyroid tumor resection from Jan 2010 to Jun 2015 were respectively analyzed.187 cases treated with gasless endoscopic thyroid surgery were laparoscopic group，and 211 cases treated with routine operation were routine group.Clinical efficacy of two groups was compared.Results The average amount of bleeding of laparoscopic group （25.1±4.9 mL）was less，the mean operative time（74.8±11.3 min）was longer，the average hospitalization time（5.1±1.8 d）was shorter，the average hospitalization expenses（8214.6±584.8 yuan）was less，and VAS at 3 days after operation （3.1±0.5）was lower than routine group（P＜0.01）.There were no case with recurrent laryngeal nerve injury，laryngeal nerve injury，bleeding，parathyroid injury and other serious complications in two groups.The incidence of cervical hy poesthesia（7.0%），and the incidence of dysphagia after 3 months（15.5%）of laparoscopic group were lower，and the cosmetic effect of satisfaction（94.7%）of laparoscopic group was higher（P＜0.01）.Conclusion Gasless endoscopic thyroid surgery shows the advantages of rapid postoperative recovery，less postoperative pain，less complications and good cosmetic results and postoperative recovery，but the cost is relatively high.

［Key words］Gasless endoscopic thyroid surgery；The conventional cervical approach for thyroid surgery；Thyroid disease；Recurrent laryngeal nerve injury；Superior laryngeal nerve injury