骨水泥機械手與手推注射法經皮椎體成形術的護理觀察

邵國女　　朱勝玲　　邵　敏　　方弘偉.浙江中醫藥大學附屬金華中醫院介入科，浙江金華　307；.浙江中醫藥大學附屬金華中醫院骨科，浙江金華307

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骨水泥機械手與手推注射法經皮椎體成形術的護理觀察

邵國女1朱勝玲2邵敏2方弘偉2
1.浙江中醫藥大學附屬金華中醫院介入科，浙江金華321017；2.浙江中醫藥大學附屬金華中醫院骨科，浙江金華321017

［摘要］目的總結骨水泥機械手與手推注射法在經皮椎體成形術中的護理觀察。方法選擇2014年10月～2015年11月我院45例PVP病例根據隨機原則分為應用手推法注射22例和骨水泥機械手23例，觀察手推注射法、骨水泥機械注射法術中骨水泥滲漏發生例數、骨水泥的注射總時間、操作者的X線下暴露時間、術后2 d進行疼痛視覺類比評分（VAS），兩種注射方法患者的心理、機體反應及醫護患配合要點。結果 兩組患者心身反應良好，術中均無骨水泥滲漏發生，注射總時間手推法（3.5±0.6）min，機械手（4.8±0.7）min，注射總時間差異有統計學意義（t= 2.97，P＜0.05）；術者暴露時間手推法（4.8±0.8）min，機械手（1.9±0.4）min，t=15.48，兩組術者暴露時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后2 d疼痛視覺類比評分，手推法（2.2±1.2），機械手（1.9±0.8），差異無統計學意義（t= 1.27，P＞0.05）。兩組病例注射操作均達預期效果。手推法注射屬于近臺操作，對患者的心理支持較好；機械手注射屬于遙控操作，有利于精準控制注射時間、劑量及注射過程監控觀察。結論 做好醫患溝通，醫護配合，醫護患三者協作，機械手代替傳統手推法注射骨水泥符合醫療技術智能化的發展要求，也有利于減少術者的X線輻射劑量。醫護患三方均能從中獲益。

［關鍵詞］機械手；注射；椎體成形術；護理；輻射；防護

經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是椎體骨質疏松骨折的微創治療方法之一。骨穿刺成功后骨水泥的推注方法有手推法和機械手注射兩種，早期骨水泥注射均采用手推法，隨著智能醫療設備的發展，機械手注射法逐漸應用于臨床［1］。我院于2014年10月～2015年11月，分別應用手推法22例和機械手注射法23例，共計45例PVP，現將護理體會報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院于2014年10月～2015年11月椎體成形術患者45例；男8例，女37例，年齡63～93歲，平均77歲；T10～1213例，L1～4椎體32例。

納入標準：①年齡≥60歲；②骨質疏松性骨折。排除標準：①多椎體骨折；②有其他部位原發腫瘤病史；③肺功能不良。

根據隨機分組，分為手推法注射和機械手注射兩組。手推法治療PVP患者22例，機械手注射PVP23例，所有病例均為單椎體骨質疏松性壓縮性骨折；全部病例均符合PVP的適應證。

山東冠龍骨水泥注射器，山東冠龍骨水泥注射機械手，德國進口Osteopal V骨水泥，外科用不銹鋼錘，0.7 mm×80 mm（麻醉用）注射針；影像設備為西門子AXIOM Artis FA數字化減影造影機（DSA）。一次性無菌介入包，椎體成形穿刺針，實心椎體鉆，骨水泥注入器（手推法備4支，機械手注射時用1支），螺旋推進器及一次性機械手無菌保護套（50 cm×120 cm）各一，5 mL，10 mL注射器，單獨包裝消毒小尖刀片，9 cm×10 cm敷帖各一，配備鉛衣、鉛頸圍、鉛眼鏡、鉛帽、俯臥位用品。

1.2手推法、機械注射的手術方法

1.2.1手推法注射手術方法 采用注射骨水泥注入器。在DSA下，待患者壓縮性骨折椎體穿刺成功后，采用山東冠龍1.5 mL注入器，醫生在DSA機房床旁操作，采用人工手推注射方法，將調成糊狀的骨水泥用10 mL注射器推入骨水泥注入器，備4管（通常推注3管）。待骨水泥拔絲后注射入骨折椎體，透視下觀察注射骨水泥彌散情況。

1.2.2機械注射的手術方法 機械注射的手術方法：采用山東冠龍醫療用品有限公司生產的骨水泥注射機械手。在DSA下進行病變椎體穿刺成功后，安置好骨水泥注射機械手，調骨水泥成糊狀，倒入機械手的螺旋推進器，螺旋推進器一端連接骨水泥注入器排氣，另一端接機械手，放注入器至穿刺針外套內，骨水泥注入器頭端先放最深至椎體前緣1/3處。醫生及機械手遙控器出手術室，全程在側位透視下推骨水泥，邊觀察邊推注，間歇退注入器，盡量使骨水泥填充均勻，彌散良好。在水泥固化前撤注入器，塞回穿刺針針芯，旋轉，水泥發燙固化后拔除穿刺針。

1.3術中護理配合

1.3.1患者手術體位的選擇患者進入介入室嚴格執行手術安全核查，連接生命體征無創監護儀［2］。患者取俯臥過伸體位［3］。雙臂置于肩部上方，向頭部自然彎曲，頭部墊軟頭圈，面部側向一側，抬高胸肩部及髂前上棘，使腹部懸空，有利于呼吸循環功能。安置體位時脊柱應保持水平，避免旋轉和扭曲，足背部墊高，足趾離床，不受壓，保持功能位，注意保暖。

1.3.2患者手術定位 將DSA機C臂調整至最佳觀察角度，符合正側位透視椎體沒有雙邊影，充分暴露術區椎弓根，在DSA導向下，用克氏針初步定位，用標記筆標上穿刺點，記住C臂旋轉角度。患者體位是否正確、舒適，定位是否準確，關系到手術順利與否。

1.3.3嚴格執行無菌技術操作打開一次性介入包，C型臂兩端使用一次性滅菌保護罩，配合醫生進行手術野消毒、鋪巾、穿手術衣、戴無菌手套，局部麻醉至骨膜，椎體穿刺。護士給機械手套上一次性無菌保護套，調配骨水泥，裝上機械手螺旋推進器，與手術助手一起安裝連接好機械手。醫生及機械手遙控器出手術室時，醫生戴上第二雙無菌手套，拿起機械手搖控器邊推注骨水泥邊看屏幕觀察水泥彌散情況，骨水泥推注結束脫去表面手套，保持胸前區及手無菌，以便繼續上臺完成手術。

1.3.4觀察手術進程 護理人員必須了解手術進展：骨水泥針進針深度、骨水泥注入時間、骨水泥機械手注射情況、注入毫升數、彌散、范圍以及骨水泥固化成形效果。關注患者術中機體、心理反應。

1.4觀察指標

護理人員記錄手推法、機械注射法的術中骨水泥滲漏發生例數、骨水泥的注射總時間、操作者的X線下暴露時間，術后2 d進行疼痛視覺類比評分（visual analogue scale，VAS）。

1.5統計學處理

2　結果

45例手術患者心身反應良好，均取得成功。兩組均無骨水泥滲漏并發癥發生。骨水泥注射總時間、術者X線下暴露時間、術后疼痛評分見表1。

注射總時間手推法與機械手注射比較，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組術者X線下暴露時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后2 d疼痛視覺評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1　手推法與機械手注射比較（±s）

表1　手推法與機械手注射比較（±s）

組別　n　　注射總時間（min）術者暴露時間（min）術后疼痛評分（分）手推法機械手t值P 22 23 3.5±0.6 4.8±0.7 2.97 ＜0.05 4.8±0.8 1.9±0.4 15.48 ＜0.05 2.2±1.2 1.9±0.8 1.27 ＞0.05

3　討論

3.1術前的基礎護理與患者評估

由于椎體成形術采用局麻，患者意識清晰。大量椎體成形術護理文獻［4-8］報道關注了圍手術期的患者心理疏導，穩定情緒，增強治療的信心，使患者做到心中有數，配合自如。

熟悉患者病情及手術方案是良好醫患溝通的基礎。護理人員術前與患者建立有效的溝通。簡述手術室環境、術前注意事項、手術方式、手術體位、手術預期效果等，并針對患者所擔心的問題進行耐心解釋與說明，解除患者心理負擔。術前除了心理護理外，另一重點是手術體位的耐受評估。需要指導患者行俯臥位耐受訓練，逐步延長俯臥位時間，以適應術中體位，提高手術耐受力，以保證手術的順利進行。告訴椎體成形術中骨水泥注入時有酸脹痛或發熱感，鼓勵患者一定能堅持。

3.2術中患者的體位選擇

手術常用體位有側臥位和常規托架俯臥位及俯臥過伸體位。不同體位因關注角度不同各有優缺點。側臥體位適宜對心肺功能不良的患者；俯臥體位有較好的手術操作視野，患者身體的穩定性有利于醫生的術中操作。俯臥過伸體位，在過伸狀態下，利用韌帶、椎間盤的牽拉作用，使椎體容積增加。研究者報告在擺放體位后可達到較大程度的椎體復位，在有效減少骨水泥滲漏發生率方面也優于常規托架俯臥位［8］。

俯臥位手術體位要做好防止呼吸循環障礙、皮膚壓瘡、脊髓損傷等并發癥，做好干預措施，控制并發癥的發生［9］。體位安置后，要詢問患者舒適與否，回答舒適后告之要堅持，有不適及時告訴醫生，手術開始后不能隨意活動。連接生命體征無創監護儀，檢測生命體征［10，11］，加強心理支持。符合手術要求的舒適體位可提高手術耐受力，保證手術的順利進行。本組患者采用俯臥過伸體位，由于重視術前評估及體位訓練，盡管患者高齡，但耐受性良好，無并發癥發生。

3.3手推法與機械手注射的護理要點

手推法PVP手術，醫生在操作室患者身旁X線透視下邊觀察邊手工推注骨水泥。實際工作中為了減少X線輻射，醫生常憑經驗和手感壓力間斷盲推，發現骨水泥推注有壓力異常或透視觀察有滲漏時才停止注射。

機械手注射可動態觀察骨水泥注射過程，且機械手推注速度均勻，計量準確，壓力感應靈敏，發現滲漏可及時停止。但機械手注射的缺陷是醫護人員不在患者身旁，患者的心理支持降低，所以注射前護理人員對患者的心理安撫應發揮重要作用。

機械手注射法無菌技術操作不容忽視。除重視手術者的術前洗手外［12，13］，設備的無菌管理也很重要。

機械手注射，醫護人員進出手術間，活動范圍大，要嚴格遵守無菌技術操作規程，護理人員對介入手術室實施預防感染精細化管理［14］。

機械手注射時機與手推法PVP不一樣。機械手注射骨水泥宜早不宜遲，過晚極易造成手術失敗。護理人員協助醫生做好骨水泥的調配，做到骨水泥調配、注射器的安裝、注射的銜接緊湊有序。

密切觀察病情是保證手術安全的關鍵。骨水泥注入時，骨水泥粉、液發生聚合反應釋放的熱能刺激椎體周圍感覺神經末梢反射性引起血壓下降，注射中應密切注意患者主訴及監護儀顯示的生命體征變化。注射時醫護人員在控制室與患者對話，鼓勵患者說出感受，比如是否有腳麻、胸脹等。注射中觀察DSA監視器有無骨折裂縫滲漏、椎旁靜脈引流等并發癥。一般的滲漏通常不需手術處理［15］。本組對椎體成形術的病例進行術前充分評估，未發生骨水泥滲漏并發癥。手推法與機械手注射法注射骨水泥術后2 d，疼痛視覺類比評分差異無統計學意義。

3.4機械手注射符合醫療技術智能化的發展要求，醫護患三方均獲益

經皮椎體成形術是公認的一種治療椎體單純壓縮性骨折的微創療法［16］。因其創傷小，手術時間短，緩解患者疼痛效果好，中遠期效果良好［17，18］，深受患者歡迎。但隨著PVP手術病例增多，由于醫生全程在DSA下操作，照射X線時間長，X線在體內累積，醫生易產生畏懼心理。現脊柱外科醫生的射線輻射危害逐步引起學者的重視［19］。王建儒等［20］研究了椎體成形術中不同輻射防護距離對手術者重要器官的輻射值，并強調了距離防護的重要性。銀和平等［1］指出注射骨水泥環節采用機械手，明顯減少了術者在操作室X線下暴露次數及醫護接收的X線輻射劑量。李建哲等［21］改良低輻射方法采用透視總次數、術者X線下暴露次數等指標觀察，兩組之間輻射量比較差異有統計學意義。術者X線下暴露時間能更精確化地評價接受輻射的時間。本組病例采用術者X線下暴露時間觀察手推法與機械手注射法之間X線輻射量有統計學意義。機械手注射法減少了醫護人員的X線輻射劑量。

機械手注射骨水泥注射總時間比手推法略長，是因為機械手注射啟動時間早（骨水泥成絲時開始），注射速度相對緩慢且均勻，醫護人員動態觀察骨水泥注入情況，也有利于保障患者骨水泥注入的安全性，在安全性與可控的輻射劑量之間尋找平衡點，實現患者利益最大化。機械手注射法醫護人員在注射時脫離了X線輻射環境，獲得了良好的感受，增強了醫護應用微創技術（PVP）的積極性。

機械手注射PVP，符合醫療技術智能化的發展要求。手術的成功有賴于醫護患三者的密切配合，三方均可在機械手注射PVP中獲益。

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［中圖分類號］R687.3；R473

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0159-04

［基金項目］浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2012KYA179）

收稿日期：（2016-02-18）

Nursing observation on percutaneous vertebroplasty via bone cement Manipulator and hand-push injection

SHAO Guonv1ZHU Shengling2SHAO Min2FANG Hongwei2
1.Department of Invasive Technology，Zhejiang Chinese Medical University Affiliated Jinhua TCM Hospital，Jinhua 321017，China；2.Department of Orthopedics，Zhejiang Chinese Medical University Affiliated Jinhua TCM Hospital，Jinhua321017，China

［Abstract］Objective To summarize the nursing observation on percutaneous vertebroplasty via bone cement manipulator and hand-push injection.Methods 45 PVP cases treated in our hospital from October 2014 to November 2015 were randomly treated by hand-push injection（22 cases）and manipulator（23 cases）.The incidence of bone cement leakage，total time of bone cement injection，exposure duration under X-ray of the operator，and visual analogue scale（VAS）at 2d after operation in hand-push injection group and manipulator group were observed.The psychological and physical reaction，and cooperation of doctors，nurses and patients were compared.Results The psychological and physical reactions of patients in two groups were favorable.There was no leakage of bone cement during operation.The overall time of injection was（3.5±0.6）min in the hand-push injection group，and（4.8±0.7）min in the manipulator group.There was significant difference in injection time between two groups（t=2.97，P＜0.05）.The exposure duration was（4.8±0.8）min in the hand-push injection group，and（1.9±0.4）min in the manipulator group（t=15.48），which showed significant difference between two groups（P＜0.05）.The VAS at 2d after operation was（2.2±1.2）in the hand-push injection group，and（1.9± 0.8）in the manipulator group（t=1.27），which showed no significant difference（P＞0.05）.Expected effect was obtained in both groups after injection.Hand-push injection was a kind of close-table operation，providing better psychological support for patients；while manipulator was a kind of remote operation，having advantages in precise control of injection time and dose，and monitoring of injection process.Conclusion With good doctor-patient communication，and cooperation between doctor and nurse，application of manipulator instead of hand-push injection of bone cement conforms to the requirement of intelligentization of medical technology，and facilitate reduction of X-ray exposure，which benefits doctors，nurses and patients at same time.

［Key words］Manipulator；Injection；Vertebroplasty；Nursing；Radiation；Protection