頸部中央區域淋巴結清掃術在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應用

丁貴坡

【摘要】 目的 探討頸部中央區域淋巴結清掃術在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應用價值。方法 46例經手術病理檢查確診的甲狀腺微小乳頭狀癌患者， 均行原發灶根治聯合中央區域淋巴結清掃術治療， 術后隨訪觀察患者中央區域淋巴結轉移情況以及術后并發癥。結果 46例患者中， 21例患者發生中央區域淋巴結轉移， 轉移率為 45.7%。術后 1例患者發生暫時性喉返神經麻痹， 未治療， 2個月后自行痊愈， 3例患者發生甲狀旁腺功能減退， 經補鈣等對癥治療后恢復正常。隨訪期間無一例患者出現復發轉移或死亡。結論 頸部中央區域淋巴結清掃術在甲狀腺微小乳頭狀癌治療中有重要的臨床價值， 應在切除原發灶的同時行中央區淋巴結清掃， 且臨床效果較好

【關鍵詞】 甲狀腺微小乳頭狀癌；頸部中央區域淋巴結清掃；淋巴結轉移；并發癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.067

甲狀腺癌是臨床較為常見的一種腫瘤疾病， 其中甲狀腺微小乳頭狀癌 （PTMC）是指腫瘤最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌， 其病灶較小， 惡性度也較輕。且發病較為隱匿[1]。目前臨床對于該病的治療存在較多分歧， 尤其是在是否同期行中央區域淋巴結清掃的問題上仍存在爭議， 為進一步探討頸部中央區域淋巴結清掃術在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應用可行性及價值， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院 2010年 5月～2013年 11月收治的 46例甲狀腺微小乳頭狀癌患者， 術前均行甲狀腺及頸部淋巴結 B超檢查， 經手術病理證實， 所有患者病灶均為單發， 病灶位于腺體內， 未侵及包膜或侵及腺體外組織。患者中女40例， 男 6例， 平均年齡 （40.7±2.8）歲。病灶位于單側葉39例， 峽部 3例， 雙側葉 4例。

1. 2 手術方法 所有患者均在全身麻醉下行原發灶根治聯合中央區域淋巴結清掃術， 病灶位于單側者行單側腺葉及峽部切除或對側腺葉次全切除術， 病灶位于雙側腺葉者行甲狀腺全切， 術中均行單側或雙側中央區域淋巴結清掃， 清掃甲狀軟骨以下直至鎖骨水平、頸總動脈內側、喉返神經周圍以及胸骨切跡上氣管前的淋巴及脂肪組織， 術中注意保護喉返神經、下甲狀旁腺及周圍的微血管。術后切口常規放置引流管， 術后標本送病理檢查。術后囑患者口服優甲樂， 根據甲狀腺激素和促甲狀腺激素 （TSH）值調整服藥劑量。定期對患者進行隨訪， 術后第1年每2個月門診復查1次， 每6個月復查1次高頻彩色多普勒超聲；術后第2年每半年復查1次， 同時復查高頻彩色多普勒超聲。隨訪期為2年。

2 結果

46例患者中， 21例患者發生中央區域淋巴結轉移， 轉移率為 45.7%。術后 1例患者發生暫時性喉返神經麻痹， 未治療， 2個月后自行痊愈， 3例患者發生甲狀旁腺功能減退， 經補鈣等對癥治療后恢復正常。隨訪期間無一例患者出現復發轉移或死亡。

3 討論

3. 1 臨床診斷 PTMC起病隱匿， 常無臨床癥狀、體征， 很難早期診斷， 患者常因體檢發現病變就診， 然后在診治過程中最終確診。隨著超聲醫學及B超引導下穿刺活檢等檢查手段的不斷發展和普及， PTMC的臨床檢出率明顯上升[2]。PTMC可發生頸部淋巴結轉移， 因此在臨床超聲診斷過程中應注意觀察以下轉移淋巴結的超聲征象[3]：淋巴結縱橫比<2、門部高回聲消失， 內部見點狀高回聲及囊性變， 周邊型血流信號， 以進一步明確診斷。

3. 2 淋巴結處理 PTMC雖然發生率較高， 但由于具有相對良好的生物學行為， 因此有人認為個別PTMC及其淋巴結轉移并不會危及患者生命。由于以上原因， 對于PTMC合并臨床頸淋巴結陰性的患者， 是否需要預防性清掃頸中央區淋巴結， 國內外尚存爭議。反對預防性清掃者主張切除患側腺葉+

峽部或甲狀腺全切除已經足夠， 中央區頸淋巴結預防性清掃會使患者手術創傷和并發癥風險增加， 且并不能改善患者預后， 可能導致患者因手術并發癥而降低其術后生存質量。支持者們則主張手術者的經驗和操作技術才會影響到手術并發癥的發生， 如術中探查并暴露喉返神經可有效降低喉返神經損傷導致聲音嘶啞的發生；雖然甲狀旁腺暫時性功能減低的發生率可能有所升高， 但其永久性功能減低并沒有明顯增多；頸部中央區淋巴結清掃與甲狀腺癌切除同時進行可有效清楚潛在病變， 并使術后分期更趨于精確。除此之外， 如術中不同時清掃頸中央區淋巴結， 術后病理一旦發現中央區淋巴結轉移， 再次手術可能會大大增加術后并發癥的發生， 因為手術疤痕、解剖結構改變和層次不清等因素的影響。本研究中頸中央區淋巴結轉移率為45.7%， 略高于胡金華[4]的研究結果（43.3%）， 術后喉返神經及甲狀旁腺損傷的發生率均較低， 相應功能短期即完全恢復。且由于中央區淋巴結有無轉移還無法通過術前檢查明確， 因此， 只要手術醫師經驗豐富， 患者理解并接受手術風險， 在根治性切除原發灶的同時應預防性行中央區淋巴結清掃。

3. 3 臨床意義 在原發灶根治性切除的同時行中央區淋巴結清掃可以對甲狀腺癌進行臨床分期， 阻斷和預防向頸側區及上縱隔淋巴結轉移的目的， 同時還能夠對患者術后是否需要進行放射性131I治療及治療效果的評價提供依據[5-6]。此外， 中央區域清掃具有前哨淋巴結活檢的意義， 對于臨床未觸及腫大淋巴結者病理檢查有46%～71.2%的發生淋巴結轉移[7]， 而對于中央區域淋巴結陽性患者， 則提示有高復發風險可能， 可能需要進一步治療和加強隨訪復查。

3. 4 手術方式的選擇及注意事項 目前PTMC的手術方式主要有甲狀腺全或近全切除術。美國癌癥協會建議：PTMC在低風險、單病灶、腺內型、無頸部放射史的情況下應該切除單側腺葉；如存在對側腺體結節、局部或遠處轉移、頸部放射史、低組織學分級、年齡>45歲等高危因素時， 應行雙側腺葉全切或近全切除。所以， 術中一旦確診PTMC， 至少應切除患側腺葉， 如病灶距離峽部較近也要同時切除峽部。根據筆者經驗， 對于單側PTMC， 如腺體被膜未被腫瘤侵犯， 切除患側腺葉及峽部即可， 同時需預防性清掃頸中央區淋巴結；如腺體被膜受侵， 除常規切除患側腺葉及峽部外， 還需追加對側腺葉次全切除， 同樣需要預防性清掃中央區淋巴結；對于雙側PTMC， 可行雙側腺體全切除術、雙側中央區淋巴結清掃術。在中央區淋巴結清掃過程中要完全游離喉返神經， 徹底清掃淋巴結， 喉返神經深面淋巴結應重點清掃， 這是手術的關鍵也是手術的難點。同時注意保護喉返神經和甲狀旁腺， 以降低術后喉返神經損傷及甲狀旁腺功能減退的發生率[8]。

參考文獻

[1] 陳貴進， 王春喜， 李勝君. 88例甲狀腺微小乳頭狀癌診治分析. 解放軍醫學院學報， 2013， 34（5）：449-457.

[2] 王淑倩， 傅佩芬. 多灶性甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理特征分析及中央區淋巴結清掃的意義. 中國當代醫藥， 2013， 20（15）： 165-166.

[3] 潘利， 朱理瑋. 中央區淋巴結清掃術治療 cN0甲狀腺乳頭狀癌的價值. 中國臨床研究， 2010， 23（3）：187-188.

[4] 胡金華， 孫文海， 孫彥， 等. 中央區淋巴結清掃術在治療甲狀腺乳頭狀癌的意義. 中華臨床醫師雜志 （電子版）， 2015， 9（9）： 1558-1561.

[5] 陳征， 董漢華， 葉真. 中央區淋巴結清掃在甲狀腺乳頭狀癌手術中的價值. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2015， 29（2）：120-122.

[6] Lang BH， Tang AH， Wong KP， et al. Significance of size of lymph node metastasis on postsurgical stimulated thyroglobulin levels after prophylactic unilateral central neck dissection in papillary thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol， 2012， 19（11）：3472-3478.

[7] 胡薇， 施俊義， 盛湲， 等. 頸中央區域淋巴結清掃在臨床頸淋巴結陰性甲狀腺乳頭狀癌手術治療中的應用. 癌癥， 2008， 27（3）：304-306.

[8] 李健君. 甲狀腺微小乳頭狀癌中央組淋巴結清掃的臨床意義. 現代實用醫學， 2012， 24（5）：567-568.

[收稿日期：2016-01-11]