研究慢性心力衰竭患者從醫院到社區無縫隙護理管理模式的應用

張艷（海南省澄邁縣人民醫院，海南澄邁571900）

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研究慢性心力衰竭患者從醫院到社區無縫隙護理管理模式的應用

張艷
（海南省澄邁縣人民醫院，海南澄邁571900）

【摘要】目的探討慢性心力衰竭患者采取從醫院到社區無縫隙護理管理模式的干預效果。方法將110例慢性心力衰竭患者隨機平均分組為研究組與對照組。對照組采取醫院內常規護理干預措施，研究組在此基礎上實施從醫院到社區無縫隙護理管理。結果研究組干預后服藥依從性與自護行為得分均高于對照組（P<0.05或P< 0.01）。結論醫院到社區無縫隙護理管理可以有效提高慢性心力衰竭患者服藥的依從性，強化自護行為。

【關鍵詞】慢性心力衰竭；醫院；社區；無縫隙護理

近年來，隨著我國老齡化問題的加劇，慢性心力衰竭的發生率也呈顯著上升的趨勢。研究指出，雖然多數慢性心力衰竭患者能在醫院中得到有效的治療與護理，但回到家庭、社區后疾病控制效果并不理想[1]。為此，我院于2012年12月~2014年12月收治的55例慢性心力衰竭患者實施了醫院到社區無縫隙護理管理干預，收效肯定，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2012年12月~2014年12月我院收治的110例慢性心力衰竭患者作為研究對象，將其隨機分組為研究組與對照組，各55例。入組標準：所有患者符合第7版《實用內科學》中的診斷標準，且經影像學檢查證實；患者對本次研究知情，已簽署同意書。排除標準：合并其他嚴重臟器疾病；精神疾病史或意識障礙；無法有效配合隨訪。研究組：男35例，女20例；年齡55~78歲年，平均（65.5±5.5）歲；病程3~8年，平均（4.5±2.2）年；NYHA心功能分級：Ⅳ級3例，Ⅲ級40例，Ⅱ級12例。對照組：男34例，女21例；年齡55~78歲年，平均（65.4±5.3）歲；病程3~8年，平均（4.4±2.3）年；NYHA心功能分級：Ⅳ級4例，Ⅲ級39例，Ⅱ級12例。在性別、年齡、病程與NYHA心功能分級比較中，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

對照組采取醫院內常規護理干預措施，并于出院時給予健康指導，包括：飲食指導、用藥指導、體重控制、疾病預防、運動指導、自我癥狀監測等，發放《慢性心力衰竭健康教育手冊》。研究組在此基礎上實施從醫院到社區無縫隙護理管理，具體方法如下。

①首次家訪。護理人員與患者預約成功后對其進行家庭訪視，并給予護理評估。⑴監測患者的體質量變化、評估食鹽用量、有無吸煙及飲酒、是否按時服藥等；⑵通過6min步行測定評估患者心功能的變化；⑶評價患者對疾病知識的掌握情況；⑷評估患者社會支持體系；⑸評估患者的自護行為與能力；⑹安排家庭作業，包括：記錄每天攝入的食鹽量、稱體質量、運動強度、不適癥狀等，并預防下次家訪與電話隨訪時間。

②家庭干預。首次家訪后的1年內，每3個月安排1次家訪。⑴制定針對性的無縫隙管理方案，實施全方位的家庭干預措施。⑵指導患者嚴格遵醫囑用藥，教其學會數脈搏，并講解洋地黃類藥物的功效與副作用表現；自我監測尿量、體質量、血壓與電解質紊亂癥狀；⑶鼓勵患者多攝入含鉀的食物，且不宜在過晚時服用利尿劑，避免影響休息；⑷指導患者呼吸訓練（3次/d，每組運動作20次），包括：縮唇呼吸、深呼吸法等；⑸根據患者心功能分級，制定針對性的康復方案，其中心功能Ⅳ級者應采取絕對臥床休息，并給予床上關節活動與被動運動鍛煉（10min/次，4 次/d），Ⅲ級患者采取室內步行與床邊步行鍛煉（30min/次，2次/d），Ⅱ級患者采取室外步行鍛煉（1000m/次，2次/d）；⑸指導患者少食多餐，避免攝入鈉飲料、腌制品等，且每餐不宜過飽，控制食鹽攝入量。

③電話追蹤。每2周給予1次電話追蹤隨訪，詢問患者自我監測情況、遵醫情況，并解答他們提出的問題，預防下次訪視與門診隨訪時間。

④門診隨訪。每3個月進行1次門診隨訪，監測患者的檢驗指標，并調節治療方案，實現醫院-社區間的協調與溝通。

1.3觀察指標

隨訪1年，觀察對比兩組患者服藥依從性與自護行為的變化。服藥依從性采用NORISKY量表[2]進行評定，該量表由5個方向組成，每個方向有4個小選項，分值分別為1~4分，共計20分，分值越高說明依從性越佳。自護行為量表采用心力衰竭病人自護行為評估量表[3]進行評價，該表包括29個條目，每個條目為0~5分，共計145分，分值越高說明自護能力越佳。

1.4統計學處理

2結果

兩組干預前服藥依從性與自護行為得分對比差異無統計學意義（P>0.05）；研究組干預后服藥依從性與自護行為得分均高于對照組（P<0.05或P< 0.01）。見表1。

表1　兩組患者服藥依從性與自護行為的變化

表1　兩組患者服藥依從性與自護行為的變化

注：與對照組干預后相比，服藥依從性：t=3.523，P<0.05；自護能力：t=12.232，P<0.05。

組別研究組（n=55）對照組（n=55）時間干預前干預后干預前干預后服藥依從性15.2±2.2 17.8±3.5 15.3±2.3 14.5±4.5自護行為65.2±17.5 92.5±12.5 65.5±16.8 65.8±10.5

3討論

慢性心力衰竭是持續發生的心力衰竭狀態，具有穩定、惡性或失代償等變化。研究發現，由于慢性心力衰竭是一個緩慢、長期的病變過程，患者往往在出院回歸社區后無法得到系統、持續的護理照顧，這使疾病的控制效果大打折扣[4]。為此，探討一種有效的護理方案建立起醫院與社區間的連接十分必要。

醫院到社區無縫隙護理是一種新型的管理模式，是醫院延伸式管理的重要實踐與體現。該模式倡導對患者健康服務的斷點進行連接，通過患者與醫護人員間的良性溝通與互動，有效強化了治療效果與自我管理能力。有學者研究指出，無縫隙護理保證了醫院護理的完整性與持續性，不僅使護理服務更具人性化，同時滿足了患者對現代護理服務的需求[5]。本文研究結果顯示，研究組干預后服藥依從性與自護行為得分均高于對照組（P<0.05或P< 0.01），這與部分結果一致[6]。可見，醫院到社區無縫隙護理管理可以有效提高慢性心力衰竭患者服藥的依從性，強化自護行為，適于臨床應用。

總之，通過家訪、電話跟蹤、門診隨訪等無縫隙護理管理干預，有效彌補了院外護理的空白，使患者可以獲取到持續性、合理化的照護，適于推廣。

參考文獻

［1］黎慧蓮,王利玲,葉小寧.慢性心力衰竭患者從醫院到社區無縫隙護理管理模式的應用[J].社區醫學雜志,2014,8(24):20-21.

［2］付曉萍,王怡君,彭幼清.慢性心力衰竭病人自我管理教育模式的研究進展[J].護理研究,2015,10(10):1153-1156.

［3］邵欣，李崢，孫紅，等.慢性心力衰竭患者自我護理行為的調查研究[J].中華護理雜志，2010，4(7)752-754.

［4］妥麗.慢性心力衰竭的綜合護理效果觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2015,5(19):4017-4018.

［5］李巨元,周有華,謝華健.中心醫院指導下的慢性心力衰竭患者社區管理模式效果探討[J].臨床薈萃,2015,2(7):762-764.

［6］李芳華,劉國杰,祁小紅,等.老年慢性心力衰竭患者自我感受負擔狀況及其影響因素研究[J].護理學雜志,2015,10(19):14-16.