剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠分娩方式及結(jié)局分析

夏熙云河南省鶴壁浚縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南浚縣　458000

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠分娩方式及結(jié)局分析

夏熙云
河南省鶴壁浚縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南浚縣458000

目的探究剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠分娩方式及結(jié)局。方法將浚縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年8月—2015年8月收治的91例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩產(chǎn)婦，按其意愿及分娩指征分為剖宮產(chǎn)組45例和陰道試產(chǎn)組46例，觀察對比兩組分娩結(jié)局。結(jié)果陰道試產(chǎn)分娩成功率為76.1%，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為23.9%；陰道試產(chǎn)組平均產(chǎn)程時間 （9.89±0.85）h高于剖宮產(chǎn)組 （9.52±0.83）h、產(chǎn)后出血量 （234.56±32.71）mL低于剖宮產(chǎn)組 （329.41± 33.45）mL、1 min Apgar評分（9.11±0.23）分低于剖宮產(chǎn)組（9.32±0.22）分，P＜0.05；陰道試產(chǎn)組先兆子宮破裂發(fā)生率8.70%高于剖宮產(chǎn)組，而產(chǎn)后發(fā)熱率6.52%、新生兒窒息率4.35%略低于剖宮產(chǎn)組15.55%、6.67%，P＞0.05。結(jié)論陰道試產(chǎn)可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者的出血量和1 min Apgar評分，降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，建議臨床推廣使用。

剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；妊娠；分娩方式；分娩結(jié)局

［Abstract］Objective To explore the cesarean uterine scar pregnancy and delivery mode and ending.Methods Xun County People's Hospital in August 2014-August 2015 were treated 91 cases of uterine scar after cesarean section again maternal pregnancy and delivery，according to their wishes and indications are divided into 45 cases of cesarean delivery group and vaginal pilot group of 46 patients was observed compared two groups of birth outcomes.Results The success rate of vaginal delivery trial production 76.1%，transit cesarean section rate was 23.9%；trial of labor group，the average labor time（9.89±0.85）h higher than cesarean group（9.52±0.83）h，postpartum hemorrhage（234.56±32.71）mL lower than cesarean group（329.41±33.45）mL，1 minute Apgar score（9.11±0.23）points lower than cesarean group（9.32± 0.22）min，P＜0.05；trial of labor group threatened uterine rupture rate of 8.70%higher than cesarean group，and postpartum fever rate 6.52%，slightly lower than the 4.35%rate of neonatal asphyxia cesarean group 15.55%，6.67%，P＞0.05. Conclusion The trial of labor after cesarean section can reduce the amount of bleeding in patients with uterine scar and one minute Apgar score，reduce the incidence of postpartum complications，it is recommended clinical use.

［Key words］Cesarean section；Uterine scar；Pregnancy；Delivery；Delivery outcome

近年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷提高及手術(shù)指征的擴寬，剖宮產(chǎn)率呈逐年遞增趨勢，且隨著國家二胎政策的放開，繼之而來的再次妊娠分娩方式的選擇則成為臨床醫(yī)師重點研究課題。一般研究認為［1］，剖宮產(chǎn)后再次妊娠行陰道試產(chǎn)，常易使瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂，危及母嬰安全，而若再次性剖宮產(chǎn)也會對母體造成創(chuàng)傷［2］。為此，該文將對2014年8月—2015年8月期間浚縣人民院院婦產(chǎn)科收治的91例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦作為研究對象，分析不同分娩方式及其妊娠結(jié)局，為臨床選擇合理分娩方式及獲得良好妊娠結(jié)局提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇2014年8月—2015年8月期間浚縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的91例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠分娩的產(chǎn)婦，首次分娩采用子宮下段橫切口79例，古典式子宮切口12例；年齡23～42歲，平均（32.6± 2.5）歲；兩次分娩間隔2～8年，平均（3.6±0.5）年；孕周38～42周，平均（39.4±1.5）周。入選標準［3］：首次分娩為剖宮產(chǎn)，且無感染史；二次分娩距首次分娩間隔時間2年及以上；二次分娩均為足月單胎，且無產(chǎn)科嚴重的合并癥。根據(jù)產(chǎn)婦醫(yī)院及是否符合手術(shù)指征，合理選擇再次分娩方式，其中45例行剖宮產(chǎn)術(shù) （剖宮產(chǎn)組），年齡23～42歲，平均（32.6±2.5）歲，孕周38～42周，平均（39.4±1.5）周。46例行陰道試產(chǎn)（陰道試產(chǎn)組），年齡23～42歲，平均（32.5±2.5）歲，孕周38～42周，平均（39.5±1.5）周。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1陰道試產(chǎn)指征 首次剖宮產(chǎn)為子宮下段低位橫切口術(shù)式，且切口愈合良好，無撕裂、感染、晚期產(chǎn)后出血；B超檢查顯示子宮下段前壁無缺損及薄弱區(qū)，子宮下段各層回聲連續(xù)且均勻；子宮下段瘢痕厚度≥3 mm；本次妊娠期間未出現(xiàn)首次剖宮產(chǎn)指征，且宮頸評分高，無炎癥產(chǎn)科及外科并發(fā)癥；產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)分娩的風險知情。

若出現(xiàn)以下情況則需終止陰道試產(chǎn)，而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)：宮頸擴張停滯超過2 h，宮口開全胎兒仍未銜接；子宮瘢痕出出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，疑似有子宮破裂事件發(fā)生；胎兒宮內(nèi)窘迫。

對符合陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦行胎心全程監(jiān)護，根據(jù)分娩需要，適當運用助產(chǎn)技術(shù)和會陰側(cè)切技術(shù)，盡量縮短第二產(chǎn)程，并合理控制腹壓，預(yù)防子宮破裂，待胎盤免除后，宮腔探查子宮下段瘢痕出有無異常，若發(fā)生異常立即中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2.2剖宮產(chǎn)指征 本次妊娠仍有首次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；本次分娩存在剖宮產(chǎn)指征，合并其他高危因素；首次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口；首次剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生感染、愈合不良，厚度＜3 mm；產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合部位有自發(fā)性疼痛或壓痛；B超檢查顯示子宮下段薄弱，自漿膜面膨隆，呈菱形狀突出；單純自愿接受剖宮產(chǎn)；陰道試產(chǎn)失敗。

對符合剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦采用原下腹正中縱或橫切口，常規(guī)分離腹直肌，充分暴露膀胱，在膀胱頂下2 cm處，分離膀胱前筋膜直至膀胱淺肌層，術(shù)者將宮頸前筋膜剪開，并將膀胱翻轉(zhuǎn)，上推反折腹膜，以此將子宮下段充分暴露，隨后將胎兒及胎盤取出，最后常規(guī)逐層縫合子宮肌層，膀胱復(fù)位，固定膀胱前筋膜。

1.3觀察指標

觀察陰道試產(chǎn)組成功分娩情況，并記錄試產(chǎn)失敗的原因，同時，對比兩組產(chǎn)程時間，并對比兩組分娩結(jié)局，包括先兆子宮破裂率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后發(fā)熱≥38.5℃發(fā)生率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血量及新生兒1 min Apgar評分。

1.4統(tǒng)計方法

所有觀察數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用率［n（%）］表示，組間比較采用x2檢驗；計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2　結(jié)果

2.1分娩情況

46例陰道試產(chǎn)組，成功分娩35例，陰道試產(chǎn)分娩成功率為76.1%，11例陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)，中轉(zhuǎn)率為23.9%，試產(chǎn)失敗原因：先兆子宮破裂4例，原發(fā)性子宮收縮乏力3例，活躍期延長及停滯2例，胎兒宮內(nèi)窘迫2例。

2.2兩組產(chǎn)程、出血量和Apgar評分比較

兩組產(chǎn)程、出血量和Apgar評分比較，見表1。

表1　兩組產(chǎn)程及分娩結(jié)局比較（±s）

表1　兩組產(chǎn)程及分娩結(jié)局比較（±s）

組別　　產(chǎn)程時間（h）　　產(chǎn)后出血量（mL）1 minApgar評分（分）陰道試產(chǎn)組（n=46）剖宮產(chǎn)組（n=45）t P 9.89±0.85 9.52±0.83 2.1004 0.0193 234.56±32.71 329.41±33.45 13.6761 0.0000 9.11±0.23 9.32±0.22 4.4492 0.0000

2.3分娩結(jié)局比較

兩組分娩結(jié)局比較，見表2。

表2　兩組分娩結(jié)局比較［n（%）］

3　討論

長期以來，臨床對剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇上一直存在爭議，也成為產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的重點研究課題之一［4］。既往因擔憂瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩時，可能發(fā)生子宮破裂，故此臨床醫(yī)師常將瘢痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征，由此常傾向于選擇再次剖宮產(chǎn)作為終止妊娠的方法，該研究結(jié)果也顯示，陰道試產(chǎn)組先兆子宮破裂率為8.70%，明顯高于剖宮產(chǎn)組，但剖宮產(chǎn)組在術(shù)后產(chǎn)后發(fā)熱和產(chǎn)后出血方面明顯高于陰道試產(chǎn)組。結(jié)果提示，陰道試產(chǎn)可有效避免再次剖宮產(chǎn)手術(shù)給產(chǎn)婦帶來的危險性及并發(fā)癥。故此，選擇合理的再次分娩方式，最大限度保障母嬰平安，提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少產(chǎn)后并發(fā)癥，則突顯的尤為重要［5］。

據(jù)相關(guān)研究報道［6］，經(jīng)過嚴格篩選，瘢痕子宮孕產(chǎn)婦再行妊娠陰道試產(chǎn)成功率可高達80%以上。另有研究表示［7］，瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩子宮破裂發(fā)生率低于1%，且經(jīng)陰道分娩可有效減少產(chǎn)后出血量及盆腔黏連、新生兒呼吸綜合征發(fā)生率。近年來，隨著助產(chǎn)、會陰側(cè)切指征放寬，可進一步保障瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)的成功。此文研究結(jié)果顯示，兩種不同分娩方式，于產(chǎn)后新生兒窒息率及1 min Apgar評分無明顯差異，但陰道試產(chǎn)組于產(chǎn)后產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)生率、產(chǎn)后出血量均少于剖宮產(chǎn)組，證實了經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性，與張小榮［8］報道較為接近。但是，在經(jīng)陰道試產(chǎn)過程中，蔡蕊［9］研究認為子宮破裂的風險較正常分娩增加，在陰道試產(chǎn)期間，需嚴格把握試產(chǎn)指征，了解產(chǎn)婦和胎兒的情況并進行評估。楊順紅［10］研究認為加強產(chǎn)程管理，適當應(yīng)用催產(chǎn)素、助產(chǎn)術(shù)合理縮短第二產(chǎn)程，能夠減少子宮破裂等險情的發(fā)生，即使在滿足陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥，在陰道試產(chǎn)過程中，若出現(xiàn)先兆子宮破裂征象，需隨時做好中轉(zhuǎn)急診剖宮產(chǎn)術(shù)。

綜上所述，陰道試產(chǎn)可降低剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮患者的出血量和1 min Apgar評分，降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生，建議臨床推廣使用。

［1］李彩娟，劉娟.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式與分娩結(jié)局的相關(guān)性［J］.河北醫(yī)學，2013，19（11）：1644-1646.

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［5］鐘小瓊，劉美霞.孕晚期子宮下段全層厚度檢測對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的影響［J］.中國當代醫(yī)藥，2015，12（14）：102-103.

［6］劉冉冉，姜濤.瘢痕子宮陰道分娩應(yīng)用欣母沛預(yù)防產(chǎn)后出血的療效觀察［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，8（1）：145-147.

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［8］張小榮.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者的分娩方式分析［J］.實用婦科內(nèi)分泌電子雜志，2015，6（11）87-88.

［9］蔡蕊.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女子宮瘢痕狀態(tài)及分娩方式選擇［J］.齊魯護理雜志，2012，14（23）：65-66.

［10］楊順紅.目標探討瘢痕子宮妊娠分娩方式［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘，2014，10（7）：97-99.

Analysis of the Mode of Delivery and the Outcome of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

XIA Xi-yun
Department of Obstetrics and Gynecology，Hebi Xunxian People's Hospital，Xunxian，Henan Province，458000 China

R714

A

2096-1782（2016）04-0049-03

夏熙云（1986.04-），女，河南浚縣人，本科，學士學位，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科。

2016-02-10）