Ⅰ型無骨折脫位型頸髓損傷經頸前路手術與非手術治療效果比較*

楊磊落， 李　青**, 彭吾訓， 王春慶， 潘　廷， 肖正亮， 安平江

(貴州醫科大學附院 骨科， 貴州 貴陽　550004)

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Ⅰ型無骨折脫位型頸髓損傷經頸前路手術與非手術治療效果比較*

楊磊落， 李青**, 彭吾訓， 王春慶， 潘廷， 肖正亮， 安平江

(貴州醫科大學附院 骨科， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 比較Ⅰ型無骨折脫位型頸髓損傷(SCIWORA)行頸前路手術與非手術治療的療效。方法： 86例Ⅰ型SCIWORA患者分成手術組(62例)和非手術組(24例)，手術組患者根據受損椎間盤節段數量，43例行經頸前路單節段椎間盤摘除及椎間植骨融合內固定術；19例行經頸前路椎體次全切除、雙節段病變間盤摘除及椎間植骨融合內固定術，非手術組常規給予甘露醇、激素、營養神經等對癥治療，分別在治療后2周、4周、3個月、6個月、1年采用JOA評分比較兩組患者脊髓功能改善情況，治療后1年，采用ASIA評分比較兩組患者神經功能改善情況。結果： 治療后4周、3個月、6個月、1年兩組患者JOA評分差異均有統計學意義(P<0.05)，手術組脊髓功能改善率優于非手術組；治療后1年，兩組患者ASIA評分差異有統計學意義(P<0.05)，手術組神經功能改善率優于非手術組。結論： Ⅰ型SCIWORA經頸前路手術治療后脊髓功能和神經功能恢復良好，療效滿意，值得進一步臨床推廣。

[關鍵詞]脊髓損傷； 外科手術； 隨訪； 神經功能

無骨折脫位型頸髓損傷(SCIWORA)是指低能量損傷導致的無X線異常的頸髓損傷，即脊柱在 X 線平片及 CT 上均無骨折及脫位表現而臨床出現脊髓損傷癥狀的一種綜合癥。SCIWORA分為3型[1]，其中Ⅰ型是指在MRI上以頸椎1或2個節段椎間盤突出或脫出為主要表現，脊髓腹側硬膜囊受壓，與病變椎間盤相對應頸髓節段多有T2高信號改變，同時頸椎X線表現為退行性病變。經驗表明，SCIWORA手術治療可以取得較好療效 ，但具體到臨床Ⅰ型SCIWORA的病因是否為單一性以及手術與非手術的療效等問題，尚無深入探討。本研究對86例Ⅰ型SCIWORA患者手術治療和非手術治療臨床研究結果進行分析，報告如下。

1資料與方法

1.1資料來源

2011年10月～2014 年6月資料完整并有隨訪結果的Ⅰ型SCIWORA 86例，其中男52例，女34例，年齡35～74歲，根據治療方法分為手術組和非手術組，兩組性別、年齡、受傷原因和損傷節段等基本信息差異無統計學意義，P>0.05，可比性良好，見表1。兩組患者頸椎正側位、雙斜位X線平片、CT平掃及重建檢查均未發現頸椎骨折和脫位，但MRI 顯示1或2個椎間盤突出或脫出并對應節段脊髓高信號，無脊髓斷裂，均符合Ⅰ型SCIWORA的診斷標準。傷前均無明顯神經系統功能障礙癥狀，傷后均有不同程度的四肢及軀干感覺及運動障礙、病理征陽性等上運動神經元損傷體征。排除骨折或存在創傷性不穩(比如脫位或半脫位的患者)及小于18歲患者，所有病例手術前后X線片及術前MRI、CT片資料完整。

1.2治療方法

1.2.1手術組62例患者根據受損椎間盤節段數量，其中43例行經頸前路單節段椎間盤摘除及椎間植骨融合內固定術；19例行經頸前路椎體次全切除、雙節段病變間盤摘除及椎間植骨融合內固定術。全麻誘導滿意后，取仰臥位，雙肩適度墊高，使頸部輕度后仰，頭偏向左側，按損傷節段常規采用“頸椎前側入路”。在C型臂透視下確定損傷節段無誤。常規撐開椎間隙并徹底摘除損傷椎間軟組織，刮除椎間隙上、下軟骨終板或次全切上下損傷節段之間的部分椎體，切除后縱韌帶，徹底解除脊髓壓迫，恢復硬脊膜的波動。測量椎體之間高度，選擇直徑和高度適中的鈦網或cage，利用椎體次全切的自體骨或經髂骨取骨填充鈦網或cage內，置入開槽減壓區或椎間隙內，然后將長度合適的頸前路鎖定鋼板固定于開槽減壓區的上下椎體上，并用長度合適的鎖定釘固定后將其鎖緊，再次透視確定鋼板及螺釘位置滿意后常規生理鹽水沖洗切口并放置引流管后閉合切口。

表1　兩組Ⅰ型SIWORA患者一般資料(n)

1.2.2非手術組24例SCIWORA患者常規給予顱骨牽引制動，給予常規甘露醇、激素、營養神經、防止相關長期臥床并發癥及對癥治療，4～6周后改為頭頸胸支具固定3～5周，之后指導患者行頸部功能鍛煉。

1.3觀察指標

2組SCIWORA患者分別在治療后2周、4周、3個月、6個月、1年用日本骨科學會脊髓功能評定標準(JOA17分法)[2]評定脊髓功能，計算脊髓功能改善率, 方法為(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%。治療后1年，采用美國脊髓損傷協會(ASIA)分級比較兩組患者神經功能改善情況，ASIA分級方法見表2。

1.4統計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行數據統計分析。基線資料采用卡方檢驗，JOA評分通過兩獨立樣本t檢驗和單因素方差分析來進行差異性比較，ASIA等級采用非參數檢驗比較兩組的差異，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

手術組1年后J0A評分平均為14.37分，平均改善率為78.86%。非手術組1年后JOA評分平均為11.04分，平均改善率為45.93%。兩組1年后JOA評分差異有統計學意義(P<0.05)，手術組優于非手術組，見表3。手術組1年后神經功能改善情況優于非手術組，見表4。

表3　兩組Ⅰ型SCIWORA患者脊髓功能JOA評分

3討論

自1982年Pang將SCIWORA列為特殊類型以來，逐漸被大家所認識。總結該類損傷有如下特點：成人多發生在40～60歲,男性患者明顯多于女性[3],所受外力多數較小如跌倒損傷，騎車(電動車或自行車)損傷等；損傷多為不完全性，常以中央型脊髓損傷多見[4],考慮其原因之一為脊髓的灰質對外力的抵抗能力不及白質，另一個原因為揮鞭傷受傷機制；MRI檢查可顯示脊髓受壓的方向及程度,超過 90% MRI T2出現髓內和椎前高信號，MRI 信號強度的改變與范圍與損傷的嚴重程度有關；大部分患者在傷前即存在退變性或先天性椎管狹窄[5]，手術治療愈后優于非手術治療，且髓內T2高信號范圍及強度與術前 JOA 評分及恢復率呈負相關。

表4　患者入院時及治療后1年時兩組Ⅰ型SCIWORA患者ASIA標準分級(n)

對Ⅰ型SCIWORA的治療，大多數臨床研究認為早期積極的手術減壓和穩定有利于傷后相應脊髓損傷功能的恢復，從表1中提示：治療2周后，兩組JOA評分差異無統計學意義(t=1.66，P=0.100)；治療后4周、3個月、6個月、1年兩組JOA評分差異有統計學意義(P<0.05)，手術組高于非手術組；非手術組個別病例出現停滯不前，甚至有病情加重現象。因此應積極爭取早期手術干預治療，減壓的目的是解除椎間盤對脊髓壓迫，給脊髓損傷自身修復創造條件。固定的目的是防止因頸椎不穩定而造成的脊髓的繼發性損害，同時有效保護未被損傷的正常脊髓的組織。僅給予藥物等非手術治療，達不到減壓和固定的目的。根據本組資料分析，Ⅰ型SCIWORA盡早手術的干預是非常必要的。非手術治療只適用于癥狀較輕，脊髓沒有明顯信號改變或合并嚴重內科疾病不能實施手術的患者。

陳學明等[6]認為輕度脊髓損傷經非手術治療可得到較滿意的效果，重度脊髓損傷非手術治療不理想，手術治療效果明顯優于非手術治療。有研究認為即使 MRI 顯示頸髓無明顯受壓，也需要手術治療，對不穩節段予以融合穩定， 早期穩定相應損傷節段防止繼發性損傷[7]。同時祁文等[8]在術中發現受損節段椎體間往往是不穩定的,只是這種不穩定因自發性復位無法在X線片、CT上反映出來。雖然本組患者所有神經功能均有不同程度的恢復，但手術治療組明顯優于非手術治療組，因此對診斷明確的Ⅰ型SCIWORA患者無手術禁忌癥的均建議早期行手術治療。在手術方式的選擇上考慮Ⅰ型SCIWORA以前方受壓為主，故采用前路術式。前路手術適用于1～2節段頸椎間盤突出壓迫脊髓者，采用前路椎間盤摘除并植骨融合術，注意術中減壓要徹底，將突出的椎間盤組織和壓迫脊髓的骨贅徹底清除。3節段以上的脊髓損傷推薦經后路椎管擴大成形術或前后聯合手術治療。

4參考文獻

[1] 藏磊,劉忠軍,黨耕町,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的類型與治療研究[J].中國創傷骨科雜志, 2004(7):781-784.

[2] 平林冽ほか. 日本整形外科學會頸髓癥治療成績判定基準[J]. 日整會志， 1994(68)：490.

[3] Spinal cord injury facts and figures at a glance [J]. J Spinal Cord Med， 2011(6)：620-621.

[4] Yin B, Tang Y, Ye JC. Sensitivity and specificity of in vivo difusion-weighted MRI in acute spinal cord injury [J]. J Clin Neurosci, 2010(9):1173-1179.

[5] Como JJ，Samia H，Nemunaitis GA，et al. The misapplication of the term spinal cord injury without radiographic abnormality (SCIWORA) in adults[J]. J Trauma Acute Care Surg， 2012(5)：1261-1266.

[6] 陳學明，許崧杰，劉亞東，等. 無骨折脫位型頸脊髓損傷治療方法的探討[J]. 中國矯形外科雜志， 2011(19): 634-636.

[7] Wang B，Liu H，Wang H，et al. Segmental instability in cervical spondylotic myelopathy with severe disc degeneration [J]. Spine， 2006(12)：1327-1331.

[8] 祁文，唐曉菊，劉汝專,等.手術治療急性無骨折脫位型頸髓損傷的回顧性分析[J].中國矯形外科雜志， 2011(9)：1507-1509.

(2016-04-14收稿，2016-06-05修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

*[基金項目]貴州省科技合作計劃項目[黔科合LH字(2014)7149]

[中圖分類號]R683.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)07-0829-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.021

Comparison of Clinical Effect of Anterior Cervical Surgery and Non-Surgical Treatment in Patients with Type I SCIWORA

YANG Leiluo, LI Qing, PENG Wuxun, WANG Chunqing, PAN Ting, XIAO Zhengliang, AN Pingjiang

(DepartmentofOrthopedics,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To compare clinical effect of anterior cervical surgery and non-surgical treatment in adult patients with type I SCIWORA. Methods： 86 cases of patients with SCIWORA were divided to two groups, of whom 62 cases went to surgery group and 24 cases went to non-surgical group. JOA score was adopted to evaluate recovery of spinal cord function 2 weeks, 4 weeks, 3 months, 6 months and 1 year after corresponding treatment in the two group. ASIA was adopted to evaluate recovery of neurological function in both groups after 1 year of treatment. Results: JOA score of two groups were significantly different 4 weeks, 3 months, 6 months and 1 year after treatment (P<0.05), and the recovery rates of spinal cord function in surgery group was better than those in non-surgical group. ASIA score of two groups was significantly different after 1 year of treatment (P<0.05), and the recovery rates of neurological function in surgery group were better than those in non-surgical group. Conclusion: The recovery in spinal cord function and neurological function is good after anterior cervical surgery in patients with type I SCIWORA. Anterior cervical surgery is worthy of further application in clinic.

[Key words]spine cord injuries; surgical procedures, operative; follow up; nerve function

**通信作者 E-mail:liq168@163.com

網絡出版時間：2016-07-17網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.048.html