MRI對產前胎盤植入的診斷價值*

許　莉， 段慶紅， 聶紅昉

(貴州醫科大學 影像學院， 貴州 貴陽　550004)

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MRI對產前胎盤植入的診斷價值*

許莉*， 段慶紅**， 聶紅昉

(貴州醫科大學 影像學院， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 探討磁共振成像(MRI)對產前胎盤植入(PIA)的診斷價值。方法： 分析18例產前PIA患者的MRI資料，記錄MRI檢查時顯示的胎盤形態、位置、信號均勻程度及子宮壁、相鄰器官受累情況，將手術或病理診斷結果與產前MRI圖像特征進行比較，評價MRI對產前PIA的診斷符合率及漏診率。結果： 14例MRI產前診斷PIA，與手術或病理診斷結果一致，符合率77.8%(14/18)，MRI影像主要表現為胎盤、子宮交界不清，肌層內T2WI高信號帶，胎盤組織內出現T2WI低信號帶，胎盤內或其下多發迂曲擴張血管影，子宮下段局限性膨隆；4例MRI產前未能診斷PIA，與手術或病理診斷結果不一致，漏診率22.2%(4/18)，均屬于粘連型PIA。結論： 產前MRI對PIA具有一定的臨床診斷價值，可作為超聲檢查的有益補充。

[關鍵詞]胎盤，侵入性； 產前診斷； 磁共振成像

胎盤植入(placental implantation abnormality，PIA)是引起產婦大出血、導致產婦死亡的重要原因之一，產婦死亡率高達7%[1-2]。近年來,隨著剖宮產及人工流產不斷增多，PIA發生率逐年上升[3]，產前及時、準確的診斷PIA可為臨床選擇合適的分娩方式及手術方案提供重要依據。超聲檢查是PIA首選且最常用的影像學檢查，但受到孕婦體型、胎盤分布、羊水量、腸氣干擾等條件制約。磁共振成像(MRI)檢查具有對軟組織分辨率高、可多平面多方位成像、成像范圍大等優勢，能清楚顯示胎盤內部及毗鄰結構的情況，可以作為超聲檢查的重要補充。本文分析18例產前PIA患者的MRI 表現，并與臨床手術或術后病理結果比較，評價MRI 對產前PIA的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2015年1月～2015年12月經手術或病理診斷為PIA的18 例住院孕婦，24～41歲，平均(33.3± 4.6)歲，孕齡32+2～38+5周；初產1例，經產17例；17例患者有人工流產史，其中1例人工流產次數為3次，9例為2次，7例為1次；17例患者有剖宮產史，其中12例為1次，3例為2次，2例為3次。18例均經剖宮產分娩胎兒，雙胎1例，術中均發現有PIA并接受人工剝離胎盤術治療，其中5例因剝離胎盤時出血較多而接受全子宮切除術(3例)或子宮次全切除術(2例)。臨床表現主要為陰道不規則流血1～12 h和(或)不同程度下腹脹痛。所有患者均行下腹部MRI 平掃檢查，并簽署知情同意書。

1.2MRI 檢查

采用GE 1.5 T光纖 MR 掃描儀，體部相控陣線圈，取仰臥位或側臥位，足先進，掃描范圍自恥骨聯合至宮底部，行軸位、矢狀位、冠狀位快速自旋回波(FSE)序列掃描：(1)掃描參數FSE T2WI，TR 2 000～6 000 ms，TE 60～70 ms，回波鏈長度 (ETL)16，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣256×256，視野(FOV)320～320 mm；(2)FSE T1WI，TR 200～500 ms，TE 12ms，ETL 3。行軸位、矢狀位、冠狀位平衡式快速場回波(B-FFE)序列掃描：掃描參數TR 最短3.58 ms ；TE最短 1.53 ms ，層厚5 mm，層間距1 mm。18例孕婦于產前32+2～38+5周行MRI檢查。

1.3手術、病理診斷PIA

(1)病理診斷：送檢子宮標本鏡下檢查，見胎盤絨毛侵入子宮肌層表面為粘連型胎盤植入，絨毛嵌入子宮肌層為胎盤植入，見絨毛達漿膜層或漿膜層外組織為穿透型胎盤植入[4]；(2)手術診斷：胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發現胎盤緊密粘連于子宮內膜，當剝離胎盤時出現不能自主控制的出血為胎盤粘連；需用鉗刮術清除植入子宮肌層胎盤組織時為胎盤植入；穿透型胎盤植入為肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層，甚至超出子宮侵入周圍器官，剝離過程中出現大出血，胎盤與膀胱或直腸分界不清[5]。

1.4觀察指標

所有圖像均由2 名具有婦產科疾病影像診斷經驗的高年資放射科醫師采用雙盲法獨立分析，意見不統一時進行協商決定。主要觀察胎盤形態、位置分布、信號均勻程度及子宮壁、相鄰器官受累情況等。將手術結果及術后病理檢查結果與術前MRI診斷進行比較，分析評價產前MRI診斷PIA的價值。

2結果

2.1MRI檢查與手術及病理學結果

18 例手術及病理檢查確診的PIA患者中， 5例術后病理學檢查確診， 13例在手術中確診PIA及其類型，見表1。18例產婦中，14 例產前MRI 診斷為PIA，與手術及術后病理診斷比較，MRI 評價PIA的符合率為77.8%(14/18)；4 例產前MRI未能診斷PIA，手術及病理診斷均為粘連型，漏診率為22.2%(4/18)。

表1　18例患者手術及病理學診斷

2.2產前PIA的MRI圖像

(1)18例PIA患者胎盤形態不規則增厚，主體位于子宮下部，其中前下壁14例、后下壁4例，18例均伴前置胎盤，完全型16例，部分型2例；(2)14例(77.8%,14/18)可見胎盤-子宮交界不清，子宮肌層變薄、模糊 (圖1A、圖1B)，其中6例(33.3%，6/18)可見T2WI稍高信號胎盤呈“鋸齒狀”突入肌層內；(3)12例(66.7%,12/18))胎盤信號不均勻，胎盤組織內出現T2WI低信號影(圖1C、圖1D)，其中1例患者胎盤明顯增厚，信號混雜，可見斑片狀出血灶，肌層低信號影中斷，與子宮肌層附著處漿膜層膨隆，膀胱壁欠光整；(4)8例(44.4%，8/18)可見子宮下段局限性隆起，其中2例可見局部膀胱呈“帳篷樣”改變(圖1E、圖1F)；(5)11例(62.1%,11/18)胎盤內多發迂曲擴張血管影(圖1G、圖1H)。

注：圖A～B示胎盤與子宮下段后壁局部分界不清、模糊(箭頭示)；圖C 示胎盤組織內條狀低信號帶(箭頭示)；圖D 示胎盤內信號不均，多發片狀低信號影(箭頭示)；圖E示胎盤信號混雜，膀胱見“帳篷征”(箭頭示)；圖F示胎盤組織內高信號出血灶(箭頭示)；圖G～H 示胎盤內或下多發迂曲血管流空信號影圖1　部分PIA患者的MRI表現Fig.1　MRI Image of PIA patients

3討論

PIA多是由于子宮內膜損傷及炎癥，受精卵著床后因蛻膜發育不全或缺如，胎盤絨毛組織深入肌層甚至穿透肌層達漿膜層所致。依據胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度，可將PIA劃分為粘連型、植入型及穿透型3種類型[3]。剖宮產史及前置胎盤是PIA最常見的兩大高危因素，兩者合并存在時，PIA的發生率明顯升高[5]。此外，高齡孕婦(孕婦年齡≥35歲)、子宮畸形、子宮手術史、多次妊娠、多次人工流產等均為PIA的誘發因素[2,6]。本組18例均伴有前置胎盤(完全型16例，部分型2例)，17例有剖宮產史和(或)人工流產史，且孕婦年齡總體偏大，平均(33.3± 4.6)歲，存在多種誘發PIA的危險因素，與文獻報道相符。PIA通常發生于子宮的下段前壁[5,7]，這可能與剖宮產所留瘢痕多位于子宮下段有關。各種類型PIA 的臨床治療有很大差別，粘連型PIA多以保守治療為主，而植入型和穿通型PIA容易造成產時或產后大出血、子宮破裂穿孔、產褥期感染、休克等嚴重并發癥，臨床往往需行子宮全切術或次全切術。因此，早期、及時、準確的診斷至關重要，有利于臨床采取迅速、有效、科學的治療措施，最大限度降低子宮切除率并減少對孕產婦及胎兒的危害。MRI檢查能彌補超聲視野小、對操作者依賴性強、對子宮后壁病變顯示不佳等缺陷，在子宮后壁病變的診斷以及了解子宮周圍結構浸潤情況方面具有獨特優勢，已成為產前診斷PIA的重要影像學檢查。

目前認為PIA有6個特征性的MRI 征象[5,8]：(1)胎盤信號侵入肌層；(2)直接侵犯盆腔內組織器官；(3)胎盤-子宮交界不清，子宮肌層變薄、模糊；(4)胎盤內信號不均勻，T2WI 上胎盤內低信號帶；(5)胎盤下多發扭曲增粗血管影；(6)膀胱呈“帳篷”樣改變。其中，(1)、(2)為直接征象，若在MRI 圖像上可見這兩種征象，則診斷為PIA；若出現(3)～(6)間接征象，提示PIA可能。本組中7例可觀察到上述直接征象，產前MRI診斷為PIA，其中6例(33.3%，6/18)可見T2WI稍高信號胎盤呈“鋸齒狀”突入肌層內，1例可見胎盤穿透肌層，鄰近膀胱壁欠光整，手術及病理證實為穿透型PIA。但由于孕晚期子宮肌層菲薄，胎盤信號侵入肌層不易觀察到，且正常胎盤在孕晚期也可以出現蛻膜層的不連續，致使上述直接征象在孕晚期的診斷準確性明顯降低[3,9]。此時，間接征象對于提示PIA存在與否有著重要作用。本組中胎盤-子宮交界不清，子宮肌層變薄、模糊在PIA間接征象中顯示率最高(77.8%，14/18)，但不具有特異性，可能受孕婦子宮壁菲薄、胎動、羊水波動、孕婦呼吸等因素影響。Derman等[9]研究認為胎盤內出現異常，迂曲擴張的流空血管或胎盤內見T2WI低信號條狀影可作為診斷PIA的標準。本組中11例胎盤內多發迂曲擴張血管影，發生率為62.1%(11/18)，12胎盤內出現胎盤T2WI低信號條索，發生率66.7%(12/18)，且植入型及穿透型胎盤T2WI 血管流空信號更多且粗大，低信號條帶狀結構亦粗大且分布不均勻，說明此兩種征象對診斷PIA有重要提示作用。Baughman 等[10]提出膀胱“帳篷”樣改變是診斷穿透型PIA較特異征象，但敏感性不高。本組4例穿透型PIA患者僅1例出現膀胱“帳篷樣”改變，敏感性較低，與文獻報道一致；另1例粘連型PIA患者亦出現膀胱“帳篷樣”改變，分析其原因可能是膀胱充盈不良所致。此外，Leyendecker 等[11]認為胎盤局部向外膨出是診斷PIA的有用征象，本研究8例(44.4%，8/18)出現子宮下段局限性隆起，且伴有T2WI低信號條索和(或)胎盤內迂曲擴張流空血管影，提示該征象對于PIA的診斷具有一定作用，因為妊娠子宮的輪廓應是平滑的，局限性突出不應該存在[12]。所以，若出現子宮局限性膨出征象應引起診斷醫師注意，警惕PIA的可能。 本組經手術及病理結果證實的18 例PIA患者中，產前MRI 疑診14例，診斷符合率為77.8%(14/18)，具較高診斷準確性，是產前診斷PIA的有效手段。同時，產前MRI漏診4例，且4例均為粘連型，分析漏診原因可能與孕晚期子宮肌層菲薄、粘連程度輕或范圍小、掃描層厚較厚、掃描體位欠佳及個體目測的差異等有關。

綜上所述，產前PIA在MRI上具有一定特征性，MRI對產前PIA具有較高診斷準確性。臨床上對于存在PIA高危因素的患者，產前有必要行MRI檢查，其可作為超聲檢查的有益補充，為產科醫生提供更多有用信息。

4參考文獻

[1] 顏有霞，蔡淑芳，黃葵芳，等.早期胎盤植入的MRI 表現[J].中國醫學影像學雜志， 2012(6):421-423.

[2] 陳春梅，張軍.產前MRI 診斷胎盤植入[J].中國醫學影像技術， 2011(8):1655-1658.

[3] 石慧，全顯躍，孫希杰. 產前胎盤植入的MRI診斷[J].中國醫學影像學雜志， 2015(6):474-477.

[4] 張惜陰.實用婦產科學[M].北京:人民衛生出版社, 2003:269-270.

[5] 陳永露，宋亭，劉祎，等.產前MRI在胎盤植入中的診斷價值[J]. 中國醫學影像學雜志， 2015(6):470-473,477.

[6] 王敏紅，周運鋒，周理想，等. 胎盤植入的MRI診斷[J]. 放射學實踐， 2014(9)：1075-1078.

[7] 范瑜，洪楠.胎盤植入的MRI影像學表現[J]. 蚌埠醫學院學報， 2014(9)：1259-1261.

[8] 相世峰，余捷，邱乾德，等.胎盤植入的MRI 表現[J]. 實用放射學雜志， 2015(4):613-615,620.

[9] Derman AY, Nikac V, Haberman S,et al. MRI of placenta accrete: a new imaging perspective[J]. 2011(6):1514-1521.

[10]Baughman WC, Corteville JE, Shah RR. Placenta accreta:spectrum of US and MR imaging findings.Radiographics, 2008(7): 1905-1916.

[11]Leyendecker JR，DuBose M，Hosseinzadeh K，et al. MRI of pregnancy-related issues：abnormal placentation[J]. AJR Am J Roentgenol， 2012(198)：311-320.

[12]陳娟，胡曉華，吳晶濤，等. MRI 在胎盤成熟度分級及胎盤病變的應用價值[J]. 臨床放射學雜志, 2012(3):394 -397.

(2016-03-07收稿，2016-05-09修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華

[中圖分類號]R714.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)07-0844-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.025

The Value of Prenatal MRI in Diagnosis of Placenta Implantation Abnormality

XU Li, DUAN Qinghong, NIE Hongfang

(DepartmentofImaging,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the diagnostic value of prenatal MRI in placental implantation abnormality (PIA). Methods: MRI image data of 18 cases of prenatal PIA were analyzed, and the coincidence rate and rate of missed diagnosis for PIA were analyzed and compared according to the results of operation and pathological diagnosis. Results: 14 cases with PIA were diagnosed by prenatal MRI, which was consistent with the results of surgery or pathological diagnosis, and the coincidence rate was 77.8% (14/18). In these cases, the MRI image was featured by vague placenta-uterine junction, T2WI high signal band in the muscular layer, T2WI low signal band appearing in placental tissue, multiple circuitous angiography in or under placenta and localized swelling of the lower uterine segment. 4 cases with PIA were failed to diagnosed by prenatal MRI, which was not consistent with the results of surgery or pathological diagnosis. The missed diagnosis rate was 22.2%(4/18), and the prenatal MRI did not show any sign of placenta implantation abnormality. Conclusion: Prenatal MRI has an important clinical value in the diagnosis of placenta implantation abnormality.

[Key words]placenta,accreta; prenatal diagnosis; magnetic resonance imaging

*貴州醫科大學2013級碩士研究生

**通信作者 E-mail:475383946@qq.com

網絡出版時間：2016-07-17網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.062.html