小兒先天性膽總管囊腫手術并發癥防治經驗

李留崢，趙國春，向春明，徐雷升，彭聯芳，俸家偉，王志萍，于杰

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·經驗交流·

小兒先天性膽總管囊腫手術并發癥防治經驗

李留崢1，趙國春2，向春明1，徐雷升1，彭聯芳1，俸家偉1，王志萍1，于杰1

（1.臨滄市人民醫院 肝膽外科，云南 臨滄 677000；2.云南省滄源縣人民醫院 普外科，云南 臨滄677400）

［摘 要］目的 探討小兒先天性膽總管囊腫手術并發癥的預防措施。方法 回顧性分析2000年1月至2015年1月16年間我院經手術治療的31例小兒先天性膽總管囊腫患者的臨床資料。囊腫類型：I型30例，IV 型1例。手術方式：囊腫外引流1例；內引流2例；囊腫切除，肝總管、空腸Roux-Y吻合術28例。結果 31例均完成手術，無手術死亡。術后近期出現并發癥6例，其中膽漏2例，胰漏1例，胸腔積液1例，切口裂開2例。獲隨訪24例，時間3個月～7年，術后20例腹痛消失，B超、CT復查無囊腫復發、結石及癌變。1例囊腫外引流術后3個月再次行囊腫切除，肝總管、空腸Roux-Y吻合術；2例囊腫內引流術后1～5年內腹痛癥狀未緩解，再次行囊腫切除，肝總管、空腸Roux-Y吻合術，痊愈。1例IV型囊腫行肝外囊腫切除，肝管空腸Roux-Y術后7年膽管炎反復發作，吻合口狹窄并左肝管結石，再次行肝左外葉切除，膽腸吻合術。結論 重視圍手術期治療，掌握精細、規范的肝腸吻合技術，是預防小兒先天性膽總管囊腫手術并發癥的關鍵措施。

［關鍵詞］先天性膽總管囊腫；小兒；并發癥；外科

先天性膽總管囊腫（congenital choledochal cyst，CCC）是小兒最常見的膽道外科疾病，囊腫切除是主要的治療方式。但手術操作不當，術后并發癥多，再次手術率較高［1］。2000年1月至2015年1月筆者醫院共手術治療小兒先天性膽總管囊腫31例，術后發生并發癥6例（19.4%）。現將手術并發癥的防治體會總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

全組31例，男9例，女22例。年齡11個月～16歲，平均6.7歲。病程8 h～5年。26例表現為不同程度反復上腹部疼痛，19例有黃疸癥狀，17例反復畏寒發熱，15例可觸及腹部腫塊，同時有腹痛、腹部腫塊、黃疸“三聯征”者12例。小便赤黃，大便呈陶土色3例。血清總膽紅素升高6例，谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶升高20例。血淀粉酶升高2例。1例為突發上腹部疼痛、腹脹、發熱等急性腹膜炎表現。

1.2 診斷方法

全組均行B超和CT檢查，其中26例行MRI檢查，術前診斷為先天性膽總管囊腫29例（93.5%），膽總管結石1例，急性腹膜炎1例。按Todani分型，I型：膽總管囊性擴張，30例；IV型：肝內外膽管囊腫，1例。囊腫大小1.5 cm×2.5 cm～3.7 cm×9.0 cm。術后病理診斷均為膽總管囊性擴張伴慢性炎癥。

1.3 手術方式

全組均行手術治療，28例行囊腫切除，肝總管空腸Roux-Y吻合術：采用氣管插管麻醉，剖腹探查，大致判斷囊腫大小和形態，分離粘連，于囊腫前壁切開包膜，細心游離，直角鉗輕柔貫通囊腫后壁，完整剝離切除囊腫，膽總管殘端1-0絲線間斷或荷包縫合。切開囊腫頂部，在左右肝管開口以下約1.0 cm左右橫斷肝總管，直視下確切完整切除囊腫，在距屈氏韌帶12.0 cm處切斷空腸，曠置腸袢25.0～30.0 cm，完成肝總管空腸Roux-Y吻合術，4-0或5-0 PDS長效可吸收線行膽腸吻合，見圖1。另因急性腹膜炎或術者手術觀念陳舊或技術限制，1例行囊腫外引流術，2例行內引流術，此3例患兒術后均再次行囊腫切除，

1.4 圍手術期治療

小兒CCC患者病程遷延不愈，多數伴隨反復膽道感染，營養不良，肝功能不全。對貧血、低蛋白血癥者術前給予輸注紅細胞、血漿及人血白蛋白，肝功能不全者給予谷胱甘肽、維生素K等，積極糾正水電解質紊亂。術后補充脂肪乳、氨基酸等營養應用支持，預防吻合口漏、切口裂開等并發癥。小兒術后易哭鬧，腹壓增加，切口愈合不良時容易裂開。本組25例采用手術切口減張縫合，腹帶加壓包扎。

A：MRCP顯示膽總管囊腫；B：直角鉗分離跨過囊腫后壁；C：懸吊囊腫末端完整切除；D切開囊腫上端，顯露左右肝管圖1 Todani I型影像學及手術圖片

2 結果

31例均完成手術，無手術死亡。術后出現近期并發癥6例，其中膽漏2例，胰漏1例，胸腔積液1例，切口裂開2例。獲隨訪24例，時間3個月～7年，術后20例腹痛消失，B超、CT復查無囊腫復發、結石及癌變。1例囊腫外引流術后3個月再次行囊腫切除，肝總管、空腸Roux-Y吻合術；2例囊腫內引流術后1～5年內腹痛癥狀未緩解，再次行囊腫切除，肝總管、空腸Roux-Y吻合術，痊愈。1例IV型囊腫行肝外囊腫切除，肝管空腸Roux-Y吻合，未處理肝左葉囊腫，術后7年膽管炎反復發作，吻合口狹窄并左肝管結石，再次行肝左外葉切除，肝腸吻合術，痊愈。

3 討論

小兒先天性膽總管囊腫（CCC）是一種膽總管的常見膽管畸形，男∶女約為1∶3。臨床分型以I型最為常見，約占90%，發病原因不清，目前多認為是胰膽管合流異常所致［2］。小兒CCC常伴有膽汁淤積，肝功能受損、反復發作膽管炎，出現寒戰、高熱等癥狀。有研究表明，CCC所致的肝損傷及肝纖維化經可靠合理的膽道重建引流后可得到逆轉，故小兒CCC一經確診，主張及早手術治療［3-4］。其手術方式已趨于統一，囊腫切除、肝總管空腸Roux-Y吻合術是治療CCC的標準術式。小兒CCC手術的難點和重要步驟是囊腫的剝除和精細的肝管空腸吻合技術，以及術后并發癥的有效預防，處理不當則出現膽漏、胰漏、切口裂開，甚至死亡等不良后果［4-5］。重視圍手術期的治療，選擇合理的手術方式，精細的膽腸吻合技術是降低小兒CCC手術并發癥的主要措施。

3.1 術后膽漏

小兒CCC術后膽漏與吻合技術、吻合口張力及血供密切相關。多數情況是術者對小兒膽道手術經驗不足，游離時過分牽拉囊腫壁，切除囊腫頂部過多，吻合口靠近左右肝管匯合部，位置深在，操作困難。近端膽管狹小，針距稀疏不勻，沒有確切做到膽管空腸的全層精細吻合所致。預防膽漏，我們的經驗是：（1）吻合口足夠大，保證膽汁引流通暢，必要時修剪整形肝總管，吻合口直徑＞1.0 cm，4-0或5-0 PDS可吸收線全層縫合膽管空腸，切忌使用絲線縫合。（2）掌握精細的膽腸吻合技術。小兒正常膽管纖細，壁薄，組織彈性差，抗張力弱，縫合打結力度不當容易撕裂。我們采用切開空腸對系膜緣腸壁約1.0 cm，行膽腸端側全層吻合，針距約0.3 cm，做到膽腸黏膜對合，張力適中及良好血供，膽管后壁單針縫合逐一鉗夾吊線，完成縫合后一次性打結，有效避免了縫合針孔撕裂，保證后壁縫合嚴密。（3）前后壁膽腸吻合后，仔細檢查有無遺漏，在吻合口左右緣將空腸袢與肝門周圍堅韌組織固定2針減小吻合口張力，防止吻合口撕脫，避免膽漏的發生。（4）小兒膽管壁菲薄，即使吻合口無張力，縫合打結亦容易撕裂膽管壁。筆者體會，刻意加針縫合，反而加重撕裂膽管，少許的縫合針孔膽汁滲漏不必加針致密縫合，只要通暢引流，保證營養支持治療，吻合口均可安全愈合。本組2例膽漏均因低蛋白血癥所致，術后經充分引流，糾正貧血，補充人血白蛋白等營養支持治療后痊愈。

3.2 吻合口狹窄

小兒膽管較細，剝離囊腫頂部時，應切開囊腫辨明肝總管、左右肝管的走向、匯合及其變異，避免損傷低位開口的右后肝管導致術后膽管狹窄。完整切除囊腫，用正常膽管與小腸吻合，吻合口不易狹窄，此術式得到廣范應用［5］。一般情況，切除囊腫上端時應保留左右肝管開口以下1.0～1.5 cm正常肝管，便于膽腸吻合，但要確切徹底切除囊腫。我們體會，吻合口狹窄的主要原因是：（1）較細的正常肝總管未作整形，吻合口狹小，術后炎癥瘢痕，導致吻合口狹窄。（2）吻合緣膽管過分剝離或電刀燒灼止血，損傷膽管滋養血管，術后吻合口瘢痕攣縮狹窄。（3）吻合技術粗糙，粗針絲線縫合，尤其線結在吻合口內，形成瘢痕組織及結石，導致吻合口狹窄。故對肝總管較細者應適當切開前壁，必要時切開左肝管橫部整形，保證膽腸吻合口＞1.0 cm，防止術后吻合口狹窄。同時常規于吻合口后方放置粗硅膠引流管充分引流，減少滲漏膽汁引起吻合口水腫，避免吻合口瘢痕形成。有認為，若膽腸吻合口＜1.5 cm，放置肝內引流管有支撐作用，術后最少放置3個月。如不顧慮遠期吻合口發生狹窄，多不主張放置膽腸引流管［6］。本組均未放置膽管引流。

3.3 術后胰漏

囊腫遠端處理不當常導致術后胰腺炎、胰漏等并發癥。剝離囊腫下端應注意保護胰管，對胰管的妥善處理是防止胰漏的根本措施。結扎胰管會導致相應引流區域胰腺組織萎縮，一般不會引起嚴重并發癥。筆者體會，囊腫下端多難以發現明確開口，最佳的切斷部位是囊腫與狹窄段膽總管交界處鉗夾、結扎后切斷，是防止胰管損傷及胰漏的有效方法。小兒胰腺組織嬌嫩，過度游離囊腫下端，容易撕裂胰腺，出血較多，甚至損傷十二指腸和胰管。我們的經驗是，預留下端囊腫壁1.0 cm左右，用碘伏燒灼囊腫殘端內壁，血管鉗提起內壁用1-0絲線間斷或荷包縫合，可完整包埋囊腫殘端，不損傷十二指腸壁和胰腺。若胰腺撕裂，則用5-0 Prolene線仔細縫合，可有效止血，防止胰漏。本組1例胰漏，因囊腫下端剝離過多，損傷胰腺所致。

3.4 膽總管癌變

小兒CCC由于長期炎癥刺激等因素，少數患者術后發生惡變。提高囊腫的完整切除是防止術后癌變的有效措施。基層醫院部分醫師手術觀念及技術限制，囊腫上下端殘留過多，增加了術后癌變幾率。目前傾向盡量切除擴張膽管壁，不留近端膽管的“喇叭口”，肝管適當成形，擴大膽管吻合口，膽道鏡直視下盡可能切除膽管末端。對囊腫的處理，筆者的經驗［7］是：（1）肝總管吻合端不殘留囊腫組織，切斷肝總管前，縱行切開囊腫前壁，直視下判斷肝總管與囊腫交匯部位，確切完整切除囊腫頂部；（2）游離囊腫時，提起囊腫保持張力，利于辨認囊腫與周圍組織間隙，電凝分離完整切除囊腫。本組首次或再次手術，均做到可靠處理囊腫頂部及下端，獲隨訪24例未發現癌變。

3.5 術后膽管結石

膽管結石是CCC術后常見并發癥，發生的主要原因與術后膽道感染、吻合口狹窄、腸液反流等因素有關。預防的方法是盡量作寬大膽腸吻合口，避免瘢痕狹窄，保障膽汁引流通暢。吻合空腸袢長度適宜，設計抗反流裝置。本組采用曾憲九倡導的手術方法∶空腸失功能腸袢約25.0～30.0 cm，將近端空腸的斷端與遠端空腸對系膜緣切開行半周端側吻合，吻合口上方兩段空腸平行靠攏縫合5.0 cm，抗反流效果良好。過長的空腸袢易致扭曲、粘連甚至梗阻，使內容物排空不暢而導致膽道感染及結石的發生。根據小兒的年齡，采取個體化的治療方式選擇合適的腸袢長度，才能取得理想的效果［8］。本組1例IV型囊腫，首次僅行肝外囊腫切除，肝腸吻合，未處理左肝內病變，術后7年吻合口狹窄并左肝內膽管囊腫結石，再次行肝左外葉切除，痊愈。故確切可靠切除囊腫也是預防術后結石的有效措施。

3.6 切口裂開

切口裂開是小兒CCC術后的常見并發癥，尤其在患兒貧血、營養不良、肝功能受損、術后營養支持治療不足時容易發生。重視患兒圍手術期營養支持治療，積極糾正貧血、水、電解質平衡、低蛋白血癥，改善肝功能，作必要的切口減張縫合，延期拆線，均是保證切口安全愈合的主要措施。有報道，吸吮棒棒糖能促進小兒CCC術后胃腸道功能的恢復，減少患兒哭鬧，早期恢復腸內營養，促進切口愈合［9］。本組切口裂開2例均發生在低蛋白血癥患兒，經再次縫合切口，積極腸內外營養支持治療干預后痊愈。

參考文獻：

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[8] 張國偉. 先天性膽管擴張癥診治過程中應該注意的幾個問題 [J]. 肝膽外科雜志, 2012, 20(3): 168-169.

［9］ 楊愛玲, 楊雪梅, 豆欣蔓, 等. 吸吮棒棒糖對小兒先天性膽總管囊腫切除術后胃腸功能影響的隨機對照研究 [J]. 中華護理雜志, 2015, 50(7): 836-838.

（本文編輯：張海燕）

［中圖分類號］R657.4

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.011

［收稿日期］2015-10-16

［基金項目］云南省中青年學科帶頭人后備人才培養基金資助（2006PY01-63）；臨滄市科技計劃項目資助（2060402）。

［第一作者簡介］李留崢（1971-），男，云南云縣人，主任醫師。

［通訊作者簡介］于杰，主任醫師，碩士，E-mail：ynlcllz@163.com。肝總管、空腸Roux-Y吻合術。