擴容療法應用于動脈瘤術后腦血管痙攣的效果觀察

葉勇強　陳志遠　謝　飛　曾家良　張長風　郝建強　劉　歡

四川資陽市第一人民醫院神經外科　資陽　641300

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擴容療法應用于動脈瘤術后腦血管痙攣的效果觀察

葉勇強陳志遠謝飛曾家良張長風郝建強劉歡

四川資陽市第一人民醫院神經外科資陽641300

【摘要】目的觀察擴容療法應用于動脈瘤術后腦血管痙攣的效果。方法將106例動脈瘤術后腦血管痙攣患者知情同意后分為觀察組和對照組各53例。對照組給予尼莫地平治療，觀察組在此基礎上給予膠體溶液靜脈輸注擴容治療。對比2組經顱多普勒超聲(TCD)檢查結果、CT檢查結果、GCS評分、血流動力學指標變化和不良反應發生率。結果觀察組治療后7 d和14 d的TCD值顯著低于對照組(P<0.01)。2組Fisher評分差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組治療后7 d和14 d的GCS評分顯著高于對照組(P<0.01)。觀察組治療后、灌注后的收縮壓和舒張壓顯著低于對照組(P<0.05)。2組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論擴容療法應用于動脈瘤術后腦血管痙攣可有效改善患者腦部供血，但會降低血壓，臨床治療中應予以重視。

【關鍵詞】動脈瘤性蛛網膜下腔出血；腦血管痙攣；擴容療法

流行病學調查顯示，自發性蛛網膜下腔出血的發病率約為每年6/10萬，其中約80%為動脈瘤性蛛網膜下腔出血[1]。在動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血的患者中約30%的患者會出現出血后腦血管痙攣[2]。血管痙攣發生的機制尚未完全闡明，但確定的是與出血后血凝塊的形成導致痙攣性血管病理性變化、局部血流降低有關[3]。目前，對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的治療主要通過給予溶栓治療和解痙攣藥物等[4]。擴容療法是通過給予一定劑量的離子型或凝膠型液體對患者的血管進行擴充，改善供血[5]。已有研究證實，其應用于多種缺血性疾病的治療中具有良好的效果[6]。

1資料與方法

1．1一般資料選取2008-01—2015-01初發顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣患者106例。DSA證實為顱內動脈瘤所致的蛛網膜下腔出血并采取介入治療或手術夾閉，動脈瘤為單發且直徑<2.5 cm。納入標準：(1)年齡18～75 歲。(2)CT明確為SAH，且DSA或CT血管成像(CTA)證實SAH為動脈瘤破裂所致。(3)入院24 h進行DSA檢查，并行介入栓塞動脈瘤或開顱夾閉動脈瘤。SAH后2周內同1 d進行TCD和Xe-CT檢查。排除標準：(1)其他原因所致SAH，如外傷性或動靜脈畸形等。(2)僅有腦內血腫或腦室出血，但無SAH。(3)夾閉術或栓塞術中出現嚴重的并發癥，如大面積腦梗死等。(4)手術誤夾閉或栓塞造成的腦梗死。(5)有難治性低血壓或吸入性肺炎、肺水腫、心力衰竭、腎功能不全、血清鈉>155 mmol/L、血滲透壓>320 mmol/L。(6)其他進行擴容治療有危險的疾病，以及血液病、癌癥等影響預后評價的疾病。(7)對Xe-CT檢查不能合作、不能耐受或對膠體溶液過敏的患者。隨機分為觀察組和對照組，2組年齡、手術類型、動脈瘤位置和發病至手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法尼莫地平于術后2 h給予2.5 mL/h后增至5 mL/h，用輸液泵控制給藥速度，連用14 d。觀察組患者在術后第2天進行膠體溶液擴容，使用靜脈輸注琥珀酰明膠(德國貝朗)在30 min內給藥，劑量為4 mL/kg。

1．3觀察指標采用經顱多普勒超聲(TCD)檢查患者治療前、治療后7 d和14 d的中心動脈壓(MCA)，采用頭顱CT對患者治療前、治療后7 d和14 d進行Fisher分級，采用Glasgow昏迷記分(GCS)評估患者治療前、治療后7 d和14 d的意識狀態。記錄2組治療前、灌注后、治療后7 d和14 d血流動力學，并比較2組不良反應發生率。

2結果

2．12組TCD值比較觀察組治療后7 d和14 d的TCD值顯著低于對照組(P<0.01)。見表1。

2．22組Fisher評分變化比較2組Fisher評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2．32組GCS評分比較觀察組治療后7 d和14 d的GCS評分顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

表1　2組TCD值比較

表2　2組Fisher評分變化比較

表3　2組GCS評分比較

2．42組血流動力學指標比較觀察組治療后、灌注后收縮壓和舒張壓顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組血流動力學指標比較±s)

2．52組不良反應比較觀察組擴容治療后2例出現一過性血壓降低，未出現肺水腫和心力衰竭等并發癥。2組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

動脈瘤術后腦血管痙攣的發病機制較為復雜，可以肯定的是由于蛛網膜下腔積血形成的凝血塊會導致機械性的壓迫和生化反應，影響血管壁生理活性和張力。血管張力的調節涉及多個代謝通路，動脈瘤性蛛網膜下腔出血發生后，血細胞崩解產生多種血管活性物質和降解產物，破壞腦血管的自動調節機制，引起腦血管痙攣。腦血管痙攣通過腦血流動力學的改變引起腦灌注壓的下降和腦血流量的減少，若局部血流量低于維持膜完整性的臨界水平，則會導致腦梗死，故需積極治療，改善血流以減少梗死的發生，或盡量減少梗死體積。目前，對于動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的治療尚存在較多爭議。Zubkov等[7]報道采用血管成形術治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣，有效率70%。但近期報道稱，其技術復雜、治療時間窗模糊且易發生嚴重并發癥。尿激酶可清除血栓并減少動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的發生率，輔以持續引流效果更優[8]。但其有效性尚缺乏大規模試驗證實。尼莫地平屬于鈣離子拮抗劑可有效舒張血管平滑肌以改善微循環，臨床應用廣泛[9]，已有大量研究證實，其可以有效改善腦缺血和灌注不足，在多種疾病的治療中具有良好效果[10]。徐躍嶠等[11]對比了擴容療法及傳統藥物治療方法在動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣中的差異，證實擴容療法具有更好的臨床治療效果。Jost等[12]對6例動脈瘤性SAH 癥狀性血管痙攣的患者采用15 mL/kg等滲鹽水灌注，灌注前后以正電子發射計算機斷層顯像(PET) 評價缺血區域的rCBF。結果顯示，灌注可改善缺血局部的腦血流。以往研究表明，對重癥患者來說，輸注晶體溶液可以提高循環血漿容量，增加前負荷并改善心臟指數。而輸注膠體液要比相同體積的晶體液更為有效。與5%的葡萄糖、0.9%的等滲鹽水以及乳酸溶液相比，使用全血、血漿或人工合成膠體可以更好地改善心臟指數和氧輸送。在無全血或無應用全血的指征時，血漿由于其效力和安全性，則是最合適的膠體制品。但血漿來源少，價格昂貴。因此，本研究嘗試擴容療法聯合尼莫地平的治療方案，以期達到更優療效。

TCD值是指示顱腦血管阻力的直觀指標，本研究證實，2組治療后TCD值均顯著降低，提示使用尼莫地平治療可以有效降低血管阻力。進一步行組間比較發現，觀察組治療后TCD值均顯著低于對照組。證實使用擴容療法可以更好地改善患者的血管阻力進而增加腦灌注。Fisher值是指示腦血管出血情況的指標，分數為1時提示無出血。比較2組Fisher值可知，2組Fisher值無顯著性差異，且治療14 d后均為1.0，提示使用擴容療法等治療手段不會增加患者再次出血風險。比較2組GCS評分可知，觀察組治療14 d后GCS評分顯著高于對照組。提示使用擴容療法可有效改善患者的意識水平，其原因應與改善患者血管阻力和灌注水平有關。2組血流動力學比較發現，觀察組擴容后血壓出現一定的降低，但影響較小。有研究報道稱，擴容療法易引起低血鈉、肺水腫和心力衰竭等不良反應[13]。本研究中未見到上述不良反應，可能與本研究使用劑量較小，使用時嚴密監控患者各項生理指標有關。

綜上所述，擴容療法應用于動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣中可有效改善患者腦部供血，但會降低患者血壓，臨床治療中應予以重視。

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(收稿 2015-06-20)

基金項目：四川省衛生廳科研項目(編號130505)

【中圖分類號】R743.35

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0011-03

Effect of expansion therapy for cerebral vasospasm after aneurysm surgery

YeYongqiang，ChenZhiyuan，XieFei，ZengJialiang，ZhangChangfeng，HaoJianqiang，LiuHuan

DepartmentofNeurosurgery，theFirstPeople'sHospitalofZiyang，Ziyang641300，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate effect of expansion therapy for cerebral vasospasm after aneurysm surgery. MethodsA total of 106 patients with cerebral vasospasm after aneurysm surgery were divided into observation group and control group，53 cases in each group. Control group patients were given nimodipine；observation group patients were given colloidal solution of venous infusion for additional expansion on the basis of control group. The transcranial Doppler ultrasonography (TCD) examination results，CT results，GCS scores，hemodynamic index changes and the incidence of adverse reactions of two groups were compared. ResultsAfter the treatment of 7d and 14d，TCD value in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.01). There was no statistical difference of Fisher scores in observation group (P>0.05). GCS score in observation group after treatment of 7d and 14d was significantly higher than that in control group (P<0.01). The systolic and diastolic blood pressure in observation group after treatment were significantly lower than those in control group (P<0.05). There was no statistical difference of adverse reactions between the two groups (P>0.05). ConclusionThe expansion therapy for patients with cerebral vasospasm after aneurysm surgery can improve the brain blood supply，but it can lower the blood pressure，which should be paid attention to the clinical treatment.

【Key words】Intracranial aneurysm subarachnoid hemorrhage；Cerebral vasospasm；Expansion therapy