高原地區老年慢性阻塞性肺疾病患者營養狀況與肺功能的相關性

仝海英

(青海大學附屬醫院護理部，青海　西寧　810001)

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高原地區老年慢性阻塞性肺疾病患者營養狀況與肺功能的相關性

仝海英

(青海大學附屬醫院護理部，青海西寧810001)

〔摘要〕目的研究高原地區老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者營養狀況與肺功能的關系。方法對328例老年人采用微型營養評定量表(MNA)進行營養狀況調查。根據營養評價結果分為營養正常組和營養不良組，兩組進行肺功能測定，觀察指標包括：肺活量(VC)；1 s用力呼氣容積(FEV1)實測值占預計值的百分比(FEV1%)；FEV1占用力肺活量百分比(FEV1/FVC%)。結果在調查的328例患者中，有182例患者營養狀況正常，占55.5%；有146例患者為營養不良，營養不良發生率為44.5%。營養不良組VC(2.63±0.87)L、FEV1%(58.29±22.26)%、FEV1/FVC%(57.21±11.41)%均低于營養正常組VC(2.83±0.78)L、FEV1%(64.09±19.65)%、FEV1/FVC%〔(59.95±10.25)%,P<0.05〕。結論MNA可以作為高原地區COPD患者營養狀況的初篩方法，COPD患者的營養狀況評價結果不理想，而營養不良會使呼吸肌儲備力量下降及呼吸肌疲勞，導致肺功能降低，所以改善COPD患者營養不良的發生，對肺功能恢復有重要意義。

〔關鍵詞〕高原；慢性阻塞性肺疾病；營養狀況；肺功能

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的多發于老年人呼吸道阻塞性的慢性疾病，可反復發作，病程長，預后不佳。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應，其中營養不良是全身不良效應的表現之一。有報道認為，25%～65%COPD患者并發營養不良，營養不良又導致呼吸肌無力，免疫力下降，病情遷延不愈，甚至危及生命〔1〕。本文通過對COPD患者采用微型營養評定量表(MNA)評定其營養狀況及測定肺功能各項參數，以了解高原地區老年COPD患者營養狀況與肺功能的關系。

1對象及方法

1.1對象選擇2012年1月至2013年9月在青海大學附屬醫院呼吸科住院COPD患者328例，診斷符合中華醫學會2007年制定的COPD診治指南〔2〕，排除患肺炎、支氣管哮喘、肺癌等其他呼吸道慢性疾患者。男225例，女103例；年齡60～87〔平均(69.19±7.50)〕歲；漢族284例(86.6%)，少數民族44例(13.4%)；小學及文盲192例(58.5%)，初中及以上文化136例(41.5%)。

1.2方法與內容

1.2.1基本情況清晨空腹測量身高、體重，計算體質指數(BMI)。患者取坐位，連續2次測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，并計算其收縮壓平均值(MSBP)、舒張壓平均值(MDBP)。

1.2.2MNA利用Guigoz等〔3〕提出的營養評價方法，包括：人體測量指標(體重、身高、上臂中點圍、腓腸肌圍、近3個月體重丟失情況等)；整體評估(包括生活、心理、用藥情況、醫療疾病狀況等)；膳食評估(包括食欲、每日攝食情況、攝食行為模式等)；主觀評定(對自身健康及營養狀況的評價)，共18項問題，總分30分。營養狀況評定標準：MNA≥24，提示營養狀況正常；MNA≤23.5，提示營養不良。

1.2.3肺功能測量及評價應用德國耶格ms.Diffusion肺功能儀進行用力肺活量(FVC)；第1秒用力呼氣容積實測值占預計值的百分比(FEV1%)；FEV1占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)測定，根據肺功能及臨床表現將病人分為輕度、中度、重度和極重度〔2〕：輕度：FEV1/FVC%<70%，FEV1≥80%預計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；中度：FEV1/FVC%<70%，50%≤FEV1<80%預計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；重度：FEV1/FVC%<70%，30%≤FEV1<50%預計值，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀；極重度：FEV1/FVC%<70%，FEV1<30%預計值，或FEV1<50%預計值，并伴有慢性呼吸衰竭。根據肺活量(VC)實測值與預計值百分比將VC分為正常、輕度降低、中度降低、重度降低4個等級〔4〕，正常：VC≥80%預計值；輕度降低：60%≤VC<80%預計值；中度降低：40%≤VC<60%預計值；重度降低：VC<40%預計值。

1.2.4實驗室檢查晨取空腹靜脈血利用全自動血液生化分析儀測量血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等指標。

1.2.5COPD相關指標患COPD年限根據醫生確診COPD的時間，以患病的實際年份確定患COPD的年限。根據臨床醫生診斷肺心病心衰的級別，將右心衰竭分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，分別計為0、1、2、3分。

1.3統計學方法采用SPSS17.0軟件進行t及χ2檢驗，影響因素篩選采用多元線性逐步回歸方法。

2結果

2.1COPD患者營養狀況采用MNA評估，發現營養正常182例(55.5%)；營養不良146例(44.5%)。營養不良組BMI、上臂肌圍、腓腸肌圍、MSBP、MDBP、血清TP、Alb、TG、TC等指標與營養正常組比較明顯下降(見表1)。

2.2COPD營養狀況與肺功能比較營養正常組與營養不良組在VC、FEV1%、FEV1/FVC%、患COPD年限、COPD并發癥結果比較差異顯著(P<0.05)。見表2。

2.3影響營養狀況的肺功能多因素分析采用多元線性逐步回歸分析的方法，營養狀況作為因變量，FVC、FEV1%、FEV1/FVC%、肺活量等級、肺功能等級、患COPD年限、COPD并發癥作為自變量，結果表明，肺活量等級、COPD并發癥、FEV1%是COPD患者營養不良的主要影響因素。見表3。

表1　不同營養狀況患者臨床特點比較±s)

表2　不同營養狀況患者肺功能比較

表3　營養狀況與肺功能多元回歸分析

3討論

MNA是 90年代初Guigoz等〔3〕創建并發展的一種新型、無創、簡單的人體營養評定方法。醫務人員通過詢問患者病史和簡單的體檢，綜合評價患者的營養狀態，不需生化分析〔5〕。陳燕等〔6〕應用4種主觀營養評價法對COPD患者營養狀況進行比較，結果顯示MNA的靈敏度為100%，診斷符合率為92.63%，正確診斷指數為0.89，高于其他3種方法。本研究發現，COPD營養不良患者人體測量指標(BMI、上臂肌圍、腓腸肌圍)、生化指標(TP、Alb、TC、TG)和MSBP、MDBP較營養正常組均下降，符合營養不良患者的生理特點，由于COPD患者的營養狀態與其預后有密切關系，其中低人體BMI、低膽固醇血癥、低白蛋白血癥患者的2年生存率更低〔7〕，說明本地區使用MNA作為評估COPD患者營養狀況是切實可行的。

本組住院COPD患者營養不良發生率為44.5%，與吳紅科等〔8〕的調查一致，高原地區COPD患者營養不良的發生與缺氧、氣候干燥、寒冷等有關，西寧地區海拔2 260 m，健康人的氧分壓(PaO2)為(71.2±3.3)mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)為(31.1±2.1)mmHg，均顯著低于平原地區〔9〕。在高原地區COPD患者除疾病本身缺氧外，同時還受高原低氧環境的影響，缺氧時，人體基礎代謝率比在平原高17%～35%〔10〕。所以這是其與平原COPD不同的最突出的特點之一。

本資料顯示，COPD營養不良患者的肺功能較營養正常者明顯降低，它不僅反映出營養不良患者的肺最大擴張和最大收縮幅度的下降，也反映出了氣道阻塞呼氣延長和肺血管受損所形成的肺循環動力學障礙的嚴重改變。多元線形回歸分析進一步表明，這3種病理改變是分別獨立影響COPD患者營養不良狀況的主要因素。目前認為，COPD患者隨著病情的加重，能量消耗也增加。已有多項研究表明，隨著肺功能的下降，COPD患者靜息能量消耗較正常人增加15%～20%，這可能與患者呼吸肌氧耗增加有一定的關系〔11〕。Schols〔12〕也曾報道過COPD患者基礎代謝率較正常人增加30%。隨著COPD患病年限的延長及合并心力衰竭的程度不同，呼吸肌要不斷地消耗營養物質包括肌肉局部儲存的糖原和血液循環供應的脂肪以及氨基酸來改變肌纖維結構。又由于COPD患者長期缺氧、高碳酸血癥和疾病進展為肺心病后心功能不全致胃腸淤血，患者出現消化吸收障礙。而飲食攝入未能相應增加反而減少，加上缺氧等原因使呼吸肌能量代謝發生變化，從而進一步損傷了肌肉的功能〔13〕。

COPD由于長期慢性炎性病變累及氣道管壁全層并向周圍肺組織擴散，形成以慢性細支氣管炎灶為中心的肺氣腫和肺間質纖維化，慢性增生性炎癥導致管壁增厚、管腔狹窄和扭曲，或肉芽組織機化致使管腔閉鎖〔14〕，氣道阻塞為不完全可逆。隨著氣流受限進一步下降，呼吸肌肌纖維強度降低和功能受損，呼吸肌工作效率明顯降低，有效通氣量減少，進而限制COPD患者攝入，增加消耗，導致COPD患者營養不良狀況惡化。

營養不良可損害機體的免疫功能，免疫功能異常可使患者感染不易控制，導致病情遷延不愈，反復發生感染，感染又影響COPD患者進食及能量消耗，缺氧、細菌毒素、電解質紊亂等，直接使心肌產生缺氧性、中毒性損害，心肌結構和功能下降，促進心力衰竭及呼吸肌功能減弱，形成惡性循環。

COPD是一種進行性疾病，即使目前得到最好的治療，肺功能也會隨著時間的推移而下降，營養不良又明顯與肺活量的降低、氣道阻塞及肺血流動力學障礙相聯系，臨床中，應正確評估COPD患者的營養狀態，減少急性發作的次數及并發癥發生。

4參考文獻

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9楊生岳，馮恩志，祁玉曙，等.高原地區老年慢性肺心病重度急性加重期患者糖皮質激素的應用〔J〕.中華老年醫學雜志，2003;22(2)：69-72.

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12Schols AM.Energy balance in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Am Rev Respir Dis,1991;143(6)：1248-52.

13陳薇，顧穎，戚之燕.老年慢性阻塞性肺疾病患者營養狀況與肺通氣量的關系〔J〕.老年醫學與保健,2013;19(1)：52-6.

14車東暖，黃俠君.慢性阻塞性肺疾病與肺構形重建〔J〕.中華結核和呼吸，1999;22(5)：472-4.

〔2014-11-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

基金項目：青海大學附屬醫院中青年科研基金項目(No.ASRF-2011-27)

〔中圖分類號〕R563

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2970-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.069

第一作者：仝海英(1970-)，女，副主任護師，主要從事老年護理及護理管理研究。