高頻超聲在早期診斷類風濕性關節炎中的應用①

榮　蓉，鄭春梅，王　薇，曹　霞，王曉惠

(佳木斯大學附屬第一醫院物理診斷科，黑龍江 佳木斯 154003)

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高頻超聲在早期診斷類風濕性關節炎中的應用①

榮蓉，鄭春梅，王薇，曹霞，王曉惠

(佳木斯大學附屬第一醫院物理診斷科，黑龍江 佳木斯 154003)

摘要：目的：探討高頻超聲對早期診斷類風濕性關節炎(Rheumatoid arthritis,RA)的價值與意義。方法：選取40例RA患者作為研究對象。每個患者行體格檢查及超聲檢查，共檢查28個關節。結果：超聲發現的滑膜炎關節數多于體格檢查發現的滑膜炎關節數。超聲可檢測到有微小炎癥變化的關節,對檢測近端指間關節、掌指關節等這些小關節敏感性高，其中近端指間關節最易被侵蝕，其次為腕關節、膝關節、肩關節、肘關節等大關節。結論：高頻超聲可以檢測無臨床癥狀的滑膜炎，臨床檢查結合超聲檢查能有助于RA 更準確診斷，從而對早期診斷、疾病評估、選擇治療方案提供重要依據。

關鍵詞：類風濕性關節炎；早期診斷；超聲

類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis,RA)是以侵犯全身關節的多發性慢性破壞性關節病變為特點的自身免疫性疾病,早期病理特點為侵蝕性的關節滑膜炎,即關節囊內發現滑膜增生伴積液。還有血管翳形成,從而侵燭關節軟骨和肌腱等,最終導致骨及關節囊的破壞。其發病率高及致殘率高。疾病本身及其引起的關節功能障礙對患者的生活質量產生嚴重的負面影響，是嚴重威脅我國居民健康的疾病。早期明確診斷類風濕關節炎對患者盡早治療及遠期療效的預測是必要的，超聲有相對價廉、易操作、非侵入性、可直接觀察關節內變化，特別是對小關節滑膜病變有較高的敏感性，而且還同時可以檢查易受累的大關節，有研究指出，2010 年分類標準診斷RA如結合超聲檢查可能改變19.6%～22.2%患者的診斷[1]，因此超聲對類風濕性關節炎有早期診斷及監測炎癥進展有重要價值與臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料

選取佳木斯大學附屬第一醫院風濕免疫科門診或住院部2014-07～2015-07收治的40例患者RA患者作為研究對象。其中男17例，女23例; 年齡50～70歲，平均56歲; 病程持續時間3 ～ 12個月，平均8個月.所有RA患者均符合美國風濕病學會2010年RA診斷標準[2]且3個月內未經藥物治療。

1.2儀器

采用Philips L12彩超儀，高頻線陣探頭(頻率7.5～12MHz)。

1.3檢測方法

每個患者共檢查28個關節，包括雙側近端指間關節(PIP)、掌指關節(MCP)、腕關節、肩關節、肘關節、膝關節，體格檢查記錄關節腫脹數和關節壓痛數，有關節腫脹或壓痛被定義為滑膜炎，如果都沒有則為無臨床滑膜炎[3]。28個關節再進行超聲檢查，記錄滑膜增生關節數、關節腔積液關節數、PD信號關節數。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0 統計軟件，臨床、超聲等計量資料以均數士標準差表示，發現的異常關節以頻數表示。

2結果

2.1體格檢查

1120個被檢查的關節中66個關節有臨床滑膜炎，其中關節腫脹55個，關節疼痛或壓痛54個。

2.2超聲表現

107個關節超聲表現為滑膜炎，其中病理性滑膜增生有92個關節，關節積液有26個關節，75個關節有PD信號。滑膜增生超聲表現為異常低回聲，不可壓縮，有多普勒信號，有時可表現為等回聲或高回聲，見圖1。關節積液超聲表現為低回聲或無回聲，可壓縮，無多普勒信號，見圖2。

2.3體格檢查與超聲檢查結果對比

超聲發現的滑膜炎關節數多于臨床檢查發現的滑膜炎關節數。66個有臨床滑膜炎的關節中有56個關節被超聲證明有滑膜炎，1054個體格檢查正常的關節中有51個關節被超聲證實有滑膜炎(17個腕關節，12個MCP，10個PIP，7個肩關節，4 個肘關節，1個膝關節)。103個超聲檢查正常的關節而臨床檢查異常有9個(3個肩關節，2個腕關節，1個PIP，1個MCP，1個肘關節)。體格檢查及超聲檢查結果顯示，PIP 、MCP等這些小關節易受累，其中PIP最易被侵蝕，其次為腕關節、膝關節、肩關節、肘關節等大關節。

表1　體格檢查發現與超聲發現異常關節個數對比

表2　超聲檢查發現的異常關節個數

圖1　灰階圖像，示雙側拇指關節病理性滑膜增生

圖2示左側膝關節腔積液

3討論

目前肌骨超聲已被越來越多地應用于臨床RA的診斷中，對關節滑膜炎和微小骨侵蝕的診斷很敏感，并能發現無臨床癥狀滑膜炎，從而預測疾病復發、影像學進展、評價療效、選擇臨床治療方案[4]。在有些國家,肌骨超聲已經作為一種常規的影像檢查方法應用于RA[5]。超聲有相對價廉、易操作、非侵入性、可直接觀察關節內變化等優點，得到充分的肯定。因此是診斷 RA的重要方法。我們研究發現檢查的1120個關節中，診斷為臨床滑膜炎有66個，而其中超聲檢查正常并沒有發現滑膜炎的有9個，這種表現不一致性可表現在腕關節中，臨床疼痛癥狀是腕管綜合征引起的，所以造成假陽性表現。而107個關節超聲診斷為滑膜炎，而其中46個臨床檢查則是正常的,亞臨床滑膜炎在PIP、MCP等小關節中尤為常見，這說明超聲可檢測到有微小炎癥變化的關節，比臨床檢查檢測到更多的滑膜炎，而臨床檢查往往會忽略這些關節，這為早期診斷類風濕性關節提供重要依據，對此可以早期對類風濕性關節炎患者進行干預，從而減緩病情進展。多普勒超聲圖像還可以清晰的顯示肩部軟組織及肌腱的水腫,鈣化,斷裂等病癥[6]。而腕、膝關節肩關節等大關節更易發生關節積液。臨床與超聲檢查結果一致性最好的關節是膝關節，而在臨床無癥狀關節中超聲影像證實腕關節滑膜炎比例最高，K. Ellegaard[7]等人一項研究中,僅釆用了雙腕關節PD信號對RA患者總體疾病活動度的評估,證明RA患者單一受累的腕關節超聲檢測也可用來評估疾病活動性。傳統的膝關節損傷檢查主要是通過關節造影和關節鏡診斷等具有創傷性的方法進行檢查[8],超聲證明在測關節炎癥比臨床檢查更敏銳,與疾病活動性的相關性高。理想疾病緩解是測不到疾病活動而且無功能及結構的惡化，從而達到影像學緩解[9]。評價著重在關節沒有表現殘留的炎癥且沒有影像學進展。研究表明臨床無關節腫痛的患者，超聲可檢測到滑膜炎，這就說明患者臨床癥狀緩解而影像學卻持續破壞，所以證明了超聲對RA 診斷中的重大作用，為監測疾病進展提供重要依據。然而本研究仍有不足： 研究對象例數較少,仍需要完善。檢查沒有同時對比其他影像學(如CT、MRI、X線)結果。

參考文獻：

[1]Hartung W，Kellner H，Strunk J，et al. Development and evaluation of a novel ultrasound score for large joints in rheumatoid arthritis：one year of experience in daily clinical practice[J]. Arthritis Care & Research，2012，64(5)：675-682

[2]Jain M, Samuels J.Musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of rheumatic disease[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2010,68(3):183-190

[3]Hiroshi Ogishima,Hiroto Tsuboi,Naoto Umeda，et al. Analysis of subclinical synovitis detected by ultrasonography and low-field magnetic resonance imaging in patients with rheumatoid arthritis[J]. Mod Rheumato，2014，24(1):60-68

[4]Violaine Foltz,Fre′de′rique，Gandjbakhch,et al.Power Doppler Ultrasound, but Not Low-Field Magnetic Resonance Imaging, Predicts Relapse and Radiographic Disease Progression in Rheumatoid Arthritis Patients With Low Levels of Disease Activity[J].Arthritis& Rheumatism,2012,44(3)：67-76

[5]Tsai CY,Shiau AL，Chen SY，et al. Amelioration of collagen-in～duced arthritis in rats by nanogold[J]. Arthritis Rheum, 2007,2(56): 544-554

[6]姜振環,李宏.彩色多普勒超聲對肩部軟組織慢性損傷疾病診斷的臨床研究[J].黑龍江醫藥科學，2012,35(2)：44-46

[7]K Ellegaard ,S Torp-Pedersen, L Terslev,et al.Ultrasound colour Doppler measurements in a single joint as measure of disease activity in patients with rheumatoid arthritis—assessme nt of concurrent validity[J].Rheumatology，2009，48:254-257

[8]張剛.高場核磁共振系統膝關節成像技術及臨床應用[J].黑龍江醫藥科學，2013,36(2):65

[9]Cohen G, Gossec L, Dougados M,et al.Radiological damage in patients with rheu-matoid arthritis on sustained remission[J]. Ann Rheum Dis，2007，66:358-363

作者簡介：①榮蓉(1989～)女，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生。 通訊作者：鄭春梅(1966～)女，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫師，教授，碩士研究生導師。E-mail：386871054@qq.com。

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)04-0068-02

(收稿日期：2015-12-21)