多鏡聯合取出遺忘輸尿管支架管合并結石1例*

王瑞慶，王艷波，陶森，許文德，陳岐輝

（1.吉林大學第一醫院 泌尿外一科，吉林 長春 130021；2.吉林省舒蘭市人民醫院放射科，吉林 舒蘭 132600）

多鏡聯合取出遺忘輸尿管支架管合并結石1例*

王瑞慶1，王艷波1，陶森1，許文德2，陳岐輝1

（1.吉林大學第一醫院 泌尿外一科，吉林 長春 130021；2.吉林省舒蘭市人民醫院放射科，吉林 舒蘭 132600）

目的探討輸尿管支架管遺忘管周結石殼形成，導致拔管困難的處理方法。方法該院收治1例輸尿管支架管遺忘患者，經腹部平片、CT平掃檢查證實輸尿管支架管多發管周結石殼形成，該例患者經尿道膀胱結石鈥激光碎石術、輸尿管鏡輸尿管結石鈥激光碎石術、經皮腎鏡支架管結石碎石取石術等多種方法處理。結果經多鏡聯合，患者輸尿管支架管順利取出。結論輸尿管支架管因留置時間過長，管壁結石殼形成致拔管困難，可采用輸尿管鏡碎石取石術和經皮腎鏡等多鏡聯合的方法取出輸尿管支架管。

輸尿管支架管；結石；多鏡聯合

內置輸尿管支架管是目前泌尿外科最常用的內引流方法。但是支架管的經常使用常伴隨一些并發癥［1-2］，如支架管脫出、向上退縮、堵塞、斷離、結石殼形成等［3］，其中輸尿管支架管結石殼形成是留置支架管最常見和最嚴重的并發癥之一。本科收治1例輸尿管支架管遺忘1年致支架管形成多發結石的患者，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

患者男性，32歲，1年前于外院因右側輸尿管結石行經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術，術后留置輸尿管支架管，但未在規定時間內取出支架管。3周前因尿頻、尿急、尿痛癥狀于當地醫院就診，行輸尿管CT診斷輸尿管支架管遺忘合并結石，于門診行右側輸尿管支架管取出術，取出失敗，為求進一步診治來本院。

1.2體格檢查

右側腎區及輸尿管走行區無壓痛，叩擊痛陽性，左側腎區及輸尿管走行區無壓痛及叩擊痛。

1.3輔助檢查

1.3.1尿常規檢查尿白細胞計數1 375.5μl，紅細胞計數5.5μl。

1.3.2輸尿管CT平掃示右腎、輸尿管、膀胱內可見內置導管影，右腎內、輸尿管上段內、膀胱內支架管可見多發致密高密度影，輸尿管中段支架管未見致密高密度影，左腎、輸尿管未見異常密度影，腹膜后未見腫大淋巴結，肝臟密度明顯降低。見圖1。

1.3.3泌尿系統腹部平片右側腎區、輸尿管走行區及膀胱內可見導管影，右側腎區及上段輸尿管處可見不規則高密度影，膀胱內見不規則高密度影。見圖2。

1.4治療

1.4.1抗炎治療入院后予以尿培養+藥敏，根據藥敏結果給予抗炎治療，復查尿常規提示患者泌尿系感染明顯好轉，尿培養無細菌生長。

1.4.2手術治療全身麻醉下行經尿道膀胱結石鈥激光碎石術、輸尿管鏡輸尿管結石鈥激光碎石術、經皮腎鏡支架管結石碎石取石術、支架管取出術。全身麻醉下首先行膀胱鏡檢查，膀胱鏡見輸尿管支架管膀胱部分長滿結石，大小約2.0 cm，行經尿道膀胱結石鈥激光碎石術，膀胱結石取出后再行輸尿管鏡檢查，沿輸尿管支架管邊緣置入輸尿管鏡，邊進鏡邊觀察，輸尿管中、下段處的支架管表面未見明顯結石附著，上段處的支架管被結石完全包繞，堵塞輸尿管，無法行輸尿管鏡鈥激光碎石術。于是行經皮腎鏡鈥激光碎石、取石術，輸尿管支架管取出術，在超聲引導下穿刺成功，建立經皮腎24 F通道，經通道置入腎鏡，觀察見腎盂內輸尿管支架管表面覆蓋大量結石，經皮腎鏡鈥激光將腎盂內結石打碎，將打碎的結石沖出，用取石鉗夾持輸尿管支架管頭端嘗試將其取出，支架管上段結石附著較長，無法直接取出，后由經皮腎通道行輸尿管結石鈥激光碎石術，用鈥激光將見到的結石碎掉，用腎鏡的負壓吸引裝置將碎石塊取出。用取石鉗將支架管拔出一部分，再行碎石、取石。如此反復多次，逐漸將輸尿管支架管取出，再次置入F6的輸尿管支架管（見圖3）。術后檢查取出的雙J管長約26 cm，輸尿管支架管形狀完整（見圖4）。

圖1輸尿管CT

圖2　術前泌尿系統腹部平片

圖3　術后泌尿系統腹部平片

圖4　術中取出的結石與輸尿管支架管

2　結果

輸尿管支架管內引流是泌尿外科比較常見的治療手段。其可引發一些并發癥，輸尿管支架管結石殼形成是留置支架管最嚴重的并發癥之一。有學者統計發現，結石患者術后留置雙J管6周內約9.2%形成結晶，6～12周和＞12周分別有47.5%和76.3%形成結晶［4］。本例患者留置支架管1年，支架管膀胱部分、腎盂內、上段輸尿管內被大量結石附著，治療困難。輸尿管支架管結石殼形成的原因為：①支架管留置時間過長，未在規定的時間內取出；②與支架管的材質有關；③患者的自身易感性。患者需行經皮腎鏡、輸尿管硬鏡或者輸尿管軟鏡、膀胱鏡等多鏡聯合的方法將遺忘的輸尿管支架管取出［5-6］。多鏡聯合的優勢在于：①通過微創的方法能夠最大限度地降低患者的創傷和痛苦；②能夠直視下碎石、取石、取支架管，避免造成副損傷，如輸尿管剝脫；③多鏡聯合應用可以避免單一應用某一種內鏡的局限性，盡量發揮多鏡的長處；④多鏡聯合應用可以減少單一應用一種內鏡帶來的并發癥。因此多鏡聯合應用，可以作為遺忘雙J管合并結石的首選治療方式。術后患者結石的分析結果為六水磷酸銨鎂、碳酸磷灰石。結石屬于感染性結石，10年復發率約為40%～50%。

3　結論

向患者交代拔管時間，以及患者在規定時間內拔管是避免支架管遺忘，形成結石殼并發癥的關鍵所在［7-9］，并且留下詳盡的聯系地址及電話，盡可能做到即使患者遺忘，醫生也可按時催促其來院拔管。多鏡聯合應用可以通過微創的方法最大限度地降低患者的創傷并安全地取出遺忘的輸尿管支架管。

［1］譚勇.輸尿管支架管128例臨床分析［J］.現代泌尿外科雜志，2011，16（6）：565-566.

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［3］劉武，錢坤.雙J管結殼與留置時間及原發病的關系［J］.湖南師范大學學報（醫學版），2014，11（2）：65-67.

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［8］張俊杰，毛躍紅，李敏，等.雙J管滯留致復雜性泌尿系結石的治療（附5例報告）［J］.當代醫學，2014，20（32）：102-103.

［9］DIVAKARUNI N，PALMER C J，TEK P，et al.Forgotten ureteral stents：who's at risk［J］.Journal of Endourology Endourological Society，2013，27（8）：1051-1054.

（童穎丹 編輯）

R699.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.029

1005-8982（2016）09-0131-03

2016-01-28
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國家自然科學基金（No：51403074）；吉林省衛生廳青年基金（No：2013Q026）

陳岐輝，E-mail：cqh2988@126.com；Tel：13844985451