多鏡聯(lián)合取出遺忘輸尿管支架管合并結(jié)石1例*

王瑞慶，王艷波，陶森，許文德，陳岐輝

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外一科，吉林 長春 130021；2.吉林省舒蘭市人民醫(yī)院放射科，吉林 舒蘭 132600）

多鏡聯(lián)合取出遺忘輸尿管支架管合并結(jié)石1例*

王瑞慶1，王艷波1，陶森1，許文德2，陳岐輝1

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外一科，吉林 長春 130021；2.吉林省舒蘭市人民醫(yī)院放射科，吉林 舒蘭 132600）

目的探討輸尿管支架管遺忘管周結(jié)石殼形成，導(dǎo)致拔管困難的處理方法。方法該院收治1例輸尿管支架管遺忘患者，經(jīng)腹部平片、CT平掃檢查證實輸尿管支架管多發(fā)管周結(jié)石殼形成，該例患者經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)、輸尿管鏡輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡支架管結(jié)石碎石取石術(shù)等多種方法處理。結(jié)果經(jīng)多鏡聯(lián)合，患者輸尿管支架管順利取出。結(jié)論輸尿管支架管因留置時間過長，管壁結(jié)石殼形成致拔管困難，可采用輸尿管鏡碎石取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡等多鏡聯(lián)合的方法取出輸尿管支架管。

輸尿管支架管；結(jié)石；多鏡聯(lián)合

內(nèi)置輸尿管支架管是目前泌尿外科最常用的內(nèi)引流方法。但是支架管的經(jīng)常使用常伴隨一些并發(fā)癥［1-2］，如支架管脫出、向上退縮、堵塞、斷離、結(jié)石殼形成等［3］，其中輸尿管支架管結(jié)石殼形成是留置支架管最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本科收治1例輸尿管支架管遺忘1年致支架管形成多發(fā)結(jié)石的患者，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

患者男性，32歲，1年前于外院因右側(cè)輸尿管結(jié)石行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，術(shù)后留置輸尿管支架管，但未在規(guī)定時間內(nèi)取出支架管。3周前因尿頻、尿急、尿痛癥狀于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行輸尿管CT診斷輸尿管支架管遺忘合并結(jié)石，于門診行右側(cè)輸尿管支架管取出術(shù)，取出失敗，為求進(jìn)一步診治來本院。

1.2體格檢查

右側(cè)腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)無壓痛，叩擊痛陽性，左側(cè)腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)無壓痛及叩擊痛。

1.3輔助檢查

1.3.1尿常規(guī)檢查尿白細(xì)胞計數(shù)1 375.5μl，紅細(xì)胞計數(shù)5.5μl。

1.3.2輸尿管CT平掃示右腎、輸尿管、膀胱內(nèi)可見內(nèi)置導(dǎo)管影，右腎內(nèi)、輸尿管上段內(nèi)、膀胱內(nèi)支架管可見多發(fā)致密高密度影，輸尿管中段支架管未見致密高密度影，左腎、輸尿管未見異常密度影，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，肝臟密度明顯降低。見圖1。

1.3.3泌尿系統(tǒng)腹部平片右側(cè)腎區(qū)、輸尿管走行區(qū)及膀胱內(nèi)可見導(dǎo)管影，右側(cè)腎區(qū)及上段輸尿管處可見不規(guī)則高密度影，膀胱內(nèi)見不規(guī)則高密度影。見圖2。

1.4治療

1.4.1抗炎治療入院后予以尿培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗炎治療，復(fù)查尿常規(guī)提示患者泌尿系感染明顯好轉(zhuǎn)，尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長。

1.4.2手術(shù)治療全身麻醉下行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)、輸尿管鏡輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡支架管結(jié)石碎石取石術(shù)、支架管取出術(shù)。全身麻醉下首先行膀胱鏡檢查，膀胱鏡見輸尿管支架管膀胱部分長滿結(jié)石，大小約2.0 cm，行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，膀胱結(jié)石取出后再行輸尿管鏡檢查，沿輸尿管支架管邊緣置入輸尿管鏡，邊進(jìn)鏡邊觀察，輸尿管中、下段處的支架管表面未見明顯結(jié)石附著，上段處的支架管被結(jié)石完全包繞，堵塞輸尿管，無法行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。于是行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石、取石術(shù)，輸尿管支架管取出術(shù)，在超聲引導(dǎo)下穿刺成功，建立經(jīng)皮腎24 F通道，經(jīng)通道置入腎鏡，觀察見腎盂內(nèi)輸尿管支架管表面覆蓋大量結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡鈥激光將腎盂內(nèi)結(jié)石打碎，將打碎的結(jié)石沖出，用取石鉗夾持輸尿管支架管頭端嘗試將其取出，支架管上段結(jié)石附著較長，無法直接取出，后由經(jīng)皮腎通道行輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)，用鈥激光將見到的結(jié)石碎掉，用腎鏡的負(fù)壓吸引裝置將碎石塊取出。用取石鉗將支架管拔出一部分，再行碎石、取石。如此反復(fù)多次，逐漸將輸尿管支架管取出，再次置入F6的輸尿管支架管（見圖3）。術(shù)后檢查取出的雙J管長約26 cm，輸尿管支架管形狀完整（見圖4）。

圖1輸尿管CT

圖2　術(shù)前泌尿系統(tǒng)腹部平片

圖3　術(shù)后泌尿系統(tǒng)腹部平片

圖4　術(shù)中取出的結(jié)石與輸尿管支架管

2　結(jié)果

輸尿管支架管內(nèi)引流是泌尿外科比較常見的治療手段。其可引發(fā)一些并發(fā)癥，輸尿管支架管結(jié)石殼形成是留置支架管最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。有學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，結(jié)石患者術(shù)后留置雙J管6周內(nèi)約9.2%形成結(jié)晶，6～12周和＞12周分別有47.5%和76.3%形成結(jié)晶［4］。本例患者留置支架管1年，支架管膀胱部分、腎盂內(nèi)、上段輸尿管內(nèi)被大量結(jié)石附著，治療困難。輸尿管支架管結(jié)石殼形成的原因為：①支架管留置時間過長，未在規(guī)定的時間內(nèi)取出；②與支架管的材質(zhì)有關(guān)；③患者的自身易感性?；颊咝栊薪?jīng)皮腎鏡、輸尿管硬鏡或者輸尿管軟鏡、膀胱鏡等多鏡聯(lián)合的方法將遺忘的輸尿管支架管取出［5-6］。多鏡聯(lián)合的優(yōu)勢在于：①通過微創(chuàng)的方法能夠最大限度地降低患者的創(chuàng)傷和痛苦；②能夠直視下碎石、取石、取支架管，避免造成副損傷，如輸尿管剝脫；③多鏡聯(lián)合應(yīng)用可以避免單一應(yīng)用某一種內(nèi)鏡的局限性，盡量發(fā)揮多鏡的長處；④多鏡聯(lián)合應(yīng)用可以減少單一應(yīng)用一種內(nèi)鏡帶來的并發(fā)癥。因此多鏡聯(lián)合應(yīng)用，可以作為遺忘雙J管合并結(jié)石的首選治療方式。術(shù)后患者結(jié)石的分析結(jié)果為六水磷酸銨鎂、碳酸磷灰石。結(jié)石屬于感染性結(jié)石，10年復(fù)發(fā)率約為40%～50%。

3　結(jié)論

向患者交代拔管時間，以及患者在規(guī)定時間內(nèi)拔管是避免支架管遺忘，形成結(jié)石殼并發(fā)癥的關(guān)鍵所在［7-9］，并且留下詳盡的聯(lián)系地址及電話，盡可能做到即使患者遺忘，醫(yī)生也可按時催促其來院拔管。多鏡聯(lián)合應(yīng)用可以通過微創(chuàng)的方法最大限度地降低患者的創(chuàng)傷并安全地取出遺忘的輸尿管支架管。

［1］譚勇.輸尿管支架管128例臨床分析［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（6）：565-566.

［2］鄭東升，趙國平，夏強.輸尿管支架管在泌尿系統(tǒng)及其并發(fā)癥中的研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（14）：33-34.

［3］劉武，錢坤.雙J管結(jié)殼與留置時間及原發(fā)病的關(guān)系［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，11（2）：65-67.

［4］EL-FAQIH S R，SHAMSUDDIN A B，CHAKRABATI A，et al. Polyurethane internal ureteralstents in treatment of stone patients；morbidity related to indwelling times［J］.J Urol，1991，146（6）：1487-1491.

［5］何犇，李強，卓暉，等.輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管支架管滯留七年一例報告［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（9）：686.

［6］SEN V，BOZKURT H I，YONGUC T，et al.Forgotten and fragmented ureteral jstent with stone formation：combined endoscopic management International braz jurol［J］.Official Journal of the Brazilian Society of Urology，2014，41（3）：602-603.

［7］趙勇，唐華.輸尿管支架管相關(guān)癥狀的防治［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（10）：2746-2747.

［8］張俊杰，毛躍紅，李敏，等.雙J管滯留致復(fù)雜性泌尿系結(jié)石的治療（附5例報告）［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（32）：102-103.

［9］DIVAKARUNI N，PALMER C J，TEK P，et al.Forgotten ureteral stents：who's at risk［J］.Journal of Endourology Endourological Society，2013，27（8）：1051-1054.

（童穎丹 編輯）

R699.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.029

1005-8982（2016）09-0131-03

2016-01-28
*

國家自然科學(xué)基金（No：51403074）；吉林省衛(wèi)生廳青年基金（No：2013Q026）

陳岐輝，E-mail：cqh2988@126.com；Tel：13844985451