多源流理論視角下醫師多點執業政策研究

徐碧瀅，李力楨

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣州市 510120)

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多源流理論視角下醫師多點執業政策研究

徐碧瀅，李力楨

(中山大學孫逸仙紀念醫院，廣州市 510120)

【摘要】隨著醫療衛生事業迅速發展，原有的醫師定點執業方式已難以適應廣大人民群眾對醫療衛生服務資源的新需求，我國亟待制定出新的醫師多點執業政策應對新形勢。筆者采用多源流理論模型，解釋醫師多點執業的政策過程，對政策過程中的問題源流、政策源流、政治源流分別進行梳理，對政策之窗開啟及三個源流的耦合進行分析，指出三條源流未能匯合、政策之窗并未開啟是政策推行受阻的主要原因，并淺析多源流理論在我國政策過程中的適用性與局限性。

【關鍵詞】多源流理論；醫師多點執業；政策過程

隨著我國社會經濟實力不斷提升，人民生活水平逐漸提高，對醫療衛生資源的需求日益增高。2009年國務院常務會議通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，標志著新一輪醫改方案正式出臺實施，且明確提出要研究探索注冊醫師多點執業[1]。近年來，推進醫師多點執業已成為醫改當中的重點內容，國家衛生計生委及各級衛生行政部門均發布了多項推進醫師多點執業的政策，旨在促進我國優質醫療資源的合理利用、方便群眾就醫、調動醫務人員積極性、提升基層醫療衛生機構的技術水平。然而，新政實施情況并不樂觀，醫師多點執業仍然面臨諸多難題。筆者將通過利用多源流理論對醫師多點執業政策的問題源流、政治源流、政策源流進行梳理，剖析我國醫師多點執業政策中各利益相關者的立場，從而對我國醫師多點執業政策議程的構建進行分析，為我國新醫改背景下相關政策理論和實踐提供借鑒依據。

1多源流理論概述

1.1多源流理論國內外研究現狀

美國政治學家和政策科學家金登[2]在借鑒科恩、馬奇和奧爾森的垃圾桶模型理論基礎上，于1984年提出了多源流理論。它為以后的政策制定過程研究奠定了理論基礎，成為西方公共政策領域學者分析問題的一個重要工具。

在西方的公共政治領域，許多學者以多源流為視角對政策過程的不同階段進行分析。扎哈里爾迪斯[3]證明了多源流理論在美國以外的西方國家的適用性，并在此基礎上對多源流理論適用性擴展到整個政策形成的過程，還對多源流理論進行了修正，大大擴展了其適用范圍。杜蘭特和迪爾[4]運用多源流理論分析美國外交政策過程，認為該理論對決策前階段以及政策形成的整個過程都適用。可見，西方學者運用多源流理論分析政策問題，傾向于對理論本身進行修正和擴展，拓寬了其應用范圍。

國內多源流理論研究主要分兩方面。一是對多源流理論本身的研究，從政策過程理論的視角進行客觀評述及指出對我國政策制定的借鑒意義；二是對中國政策過程進行的案例研究，如葉紅梅等[5]撰寫的論文當中運用了多源流理論進行案例分析。國內學者對多源流理論在中國具體政策中的應用研究較多，且研究范圍和深度都在不斷加強。但目前對多源流理論的系統研究較少，也鮮有結合醫師多點執業政策去分析。

1.2多源流理論的分析框架

多源流理論認為，一個項目被提上議程是由于在特定時刻匯合在一起的多種因素共同作用的結果。這種共同作用就是多源流理論的問題源流、政策源流和政治源流三者的交匯。簡單而言，多源流理論是用作解釋議程如何建立、備選方案如何闡明以及政策如何形成的。問題源流包括人們在政策活動中對客觀存在的社會公共問題的認定與感知的過程，即各種有待政府加以解決的問題；政策源流包括各項政策建議、政策主張與政策方案；政治源流包括國民情緒、公眾輿論、權力分配格局、利益集團實力對比等因素，這些因素反映著政治形勢與政治背景等方面的狀況。三條源流彼此獨立，它們的發生、發展都不依賴于其他源流。三條源流交匯意味著特定問題、政策方案與政治形勢之間的有機結合，其原因首先在于政策之窗的打開為問題被提上議事日程或政策變遷提供了機會。政策之窗不常打開且一旦打開持續時間不長，因此需要抓緊時機促進現有政策轉變或促使新政策的形成。多源流理論對政策變遷的解釋邏輯可以表示如下：問題源流或政治源流內發生變化，促使政策之窗打開，政策行動者有效利用機會，使三條源流實現交匯，從而使政策變遷發生。

2醫師多點執業概述

醫師多點執業是指獲得執業醫師資格的人員，注冊兩個及以上的執業地點，并于有效注冊期內在上述執業地點按照注冊的執業類別和范圍從事執業活動的行為。

2.1國外醫師多點執業政策

美國醫師以州為單位進行注冊，可在州內不同醫療機構執業，如想跨州執業需通過指定考試，政府還規定醫師必須每周到社區醫院坐診一次，方便民眾就醫的同時在一定程度上限制了醫師多點執業的范圍[6]。英國與德國均允許醫師在多家醫療機構執業，分別以不同方式規定了工作時間[7]。日本允許醫生每周安排一個工作日到其他醫院行醫。澳大利亞醫學專家大多集中在大型公立醫院，有規定的工作時間，小型公立醫院或私營醫院聘請他們為兼職醫師，兼職醫師在原單位的薪酬低于同級別的全職醫師。阿根廷公立醫院與醫生簽訂合同規定每周不超過40 小時工作時間，其他時間醫生可與其他醫療機構簽訂合同并獲得合法收入[8]。

2.2我國醫師多點執業政策演變歷程

2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出要“穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業”，正式將醫師多點執業納入政策推行議程。2009年9月，《衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知》限制醫師執業地點在同一省級轄區不超過3家醫療機構，并要求醫師執業前應與受聘的醫療機構就法律責任分擔等事宜簽訂協議。2010年12月，衛生部發布《醫師多點執業管理暫行辦法(征求意見稿)》，進一步對相關內容進行了規范并開展意見征集。其后，全國各試點分別結合地方實際對醫師多點執業進行推廣實施。國家進一步深化醫藥衛生體制改革的多個文件中也多次提及推廣實施醫師多點執業。2014年1月，國家衛生計生委辦公廳發布《關于征求醫師多點執業的若干意見(征求意見稿)意見的函》，征求各地衛生行政部門的意見。2014年11月，《關于印發推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》與之前的政策相比作出了較大的改動：醫師多點執業不必取得第一執業地點書面同意；上級主管部門由審批制改為備案制；多點執業資格的醫師由副高以上調整為主治醫師以上本專業工作滿5 年即可；取消了原僅3 個執業地點的限制。

3多源流框架在醫師多點執業政策過程中的應用分析

下面運用多源流理論的三個源流對醫師多點執業政策的制定和執行進行分析，見圖1。

圖1　醫師多點執業政策過程多源流理論流程圖

3.1問題源流

包括長久以來存在的群眾醫療費用負擔較重、醫療人力資源總量不足、醫療衛生資源配置不平衡、醫療衛生系統服務效率偏低、法律法規不健全、醫師“走穴”行為普遍存在且難以監管等問題。

3.2政策源流

圍繞醫師多點執業問題的政策源流共同體的人員構成主要有醫師、患者、公立醫院、民營醫院、基層醫療機構及政府部門。政府部門根據各方意見設計方案并開展意見征求。

醫師：普遍認為推行多點執業能夠擴大工作范圍，提升個人名譽和地位，提高收入水平，增加診療技術交流的機會，實現自我價值。但現時我國的公立醫院醫師是單位人而非社會人，是隸屬于國家事業單位的工作人員，害怕影響職稱晉升、考核、待遇以及進修機會。很多公立醫院的醫師平日的工作已經超負荷，難以有時間、精力到其他醫療機構執業。且多點執業對醫師而言缺乏相應的激勵機制，存在一定醫療責任風險。另外，醫師對公立醫院的聲譽、平臺和機會較有認同感，認為民營醫院的管理水平和社會美譽度較低。因此，現行的多點執業政策對醫師的吸引力有限。

患者：推行醫師多點執業目的之一在于使患者更便捷地獲得優質的醫療服務，但患者對多點執業醫師的醫療質量、收費標準以及責任追究等問題存在顧慮。

公立醫院：醫師多點執業理論上能夠幫助公立醫院拓展醫療市場、增加聲譽。但醫院擔心出現人才、病人資源、技術的流失，醫師管理難度加大，甚至出現“耕了別人田，荒了自家地”等問題。另外，醫院對于多點執業醫師的福利待遇、考核等有關規定的調整也存在顧慮。總體而言，在目前的政策環境下，公立醫院是掌握大量優質醫師資源的關鍵角色，但是對于放開醫師多點執業的政策又是最為消極的一方。

民營醫院：擁有較為豐厚的資金和充足的人力，執業環境較好，能提供較豐厚的待遇。希望接受有實力有地位的醫師進行技術援助。

基層醫療機構：較缺乏技術、資金，所在地擁有較多病人資源，是醫師多點執業政策的目標受惠群體。希望接受大型公立醫院的醫師進行技術援助。

政府部門：擁有政策、資金、信息等資源，期望推行醫師多點執業能夠促進人力資源的合理流動，使之成為攻克醫藥衛生體制改革的突破口，緩解長期存在的“看病難、看病貴”等現象，獲得群眾的支持與信任。

3.3政治源流

政治源流是政策議程中的重要組成部分，包括公眾情緒以及政府執政理念等。

公眾情緒可反映較為普遍的價值取向和利益訴求，會對政府的決策形成外部壓力。醫療衛生服務是關乎民生的重點行業，是我國政府工作的重點內容之一，但我國醫療衛生服務體系的發展與居民對醫療保健水平和質量急劇增長的需求嚴重不適應。醫師多點執業在公眾輿論中一直是熱點，新政策是否能讓名醫更直接為廣大群眾診療等問題得到高度關注。醫師“走穴”行為的大量存在也表明患者對于流動的名醫資源需求巨大。

2005年《中國醫療衛生體制改革報告》得出“我國醫改基本不成功”的結論后，原有醫療衛生政策問題引起政治系統內行動者的認知，引起了國家相關官員的重視，也影響了政策過程中各類改革方案的選取和確定。2009年，新醫改方案正式出臺實施，為促進衛生人力資源的合理配置，醫師多點執業成為我國新醫改的重點內容，相關行政部門也在不斷出臺有關醫師多點執業的規范性文件，并選取試點推行。十八大召開以后，中共中央、國務院對于深化改革的決心有目共睹，政府關于全面深化改革的工作部署，特別是其中關于推進醫師多點執業政策的一系列文件，成為醫師多點執業政治源流成熟的重要事件。

3.4醫師多點執業政策在我國多地遇冷現狀的多源流理論分析

即使國家出臺了一系列政策文件推進，各試點地區也制定了相應的措施，但是醫師多點執業仍然難以在醫師群體中推廣實施。出現了公立醫院冷淡對待，主動申請的醫師少之又少的現象。遇冷現狀的多源流理論分析，見表1。多項調查顯示，盡管醫師普遍對放開多點執業的政策表示歡迎，但行業內的觀望氣氛仍十分濃厚。有針對廣東省醫師群體的調查顯示，70.4%的醫師贊成醫師多點執業，21.9%的醫師認為多點執業會沖擊所在醫院的秩序和管理，15.5%的醫師認為多點執業會與本職工作相沖突。醫師認為目前制約醫師多點執業推進的因素主要包括：相關法律法規不完善(76.7%)；醫療風險不清晰、醫師利益得不到保障(66.1%)；所在醫院的抵觸行為(49.6%)[9]。另有針對上海市[10]、深圳市[11]醫師群體的調查也得到了相似的結果。

表1　醫師多點執業政策在我國多地遇冷現狀的多源流分析

3.5政策之窗

根據上述分析，問題源流和政治源流已經具備，但是醫師多點執業新政策推行情況并不樂觀，說明此三條源流未能匯合，政策之窗實際上并未開啟。究其原因，在于前文中提及的醫師及公立醫院所顧慮的問題未能有效得以解決，政策源流未成熟。進一步挖掘原因，可以歸納為如下幾點：(1)未有完善的法律法規對醫師多點執業涉及各方的權利、責任以及義務進行規范，提供法律環境的保障[12]；(2)現行公立醫院人事制度下，醫師人事關系隸屬于所在醫院，難以脫離“單位人”的角色，需顧及所在醫院的福利待遇、晉升、考核等問題，公立醫院也認為醫師外出執業會影響其原有工作質量、損害醫院利益，導致管理難度加大，因此醫院人事制度改革應視作醫師多點執業政策能否廣泛推行的關鍵；(3)我國基層醫療衛生服務體系實力較為薄弱，人才、設備、規模等條件不足，難以吸引高水平醫療人才，且存在一定醫療質量風險；(4)公立醫院醫師工作任務繁重，難以抽出時間、精力進行多點執業；(5)醫師多點執業可獲得的補貼與其所付出的時間精力不對等，激勵機制不明朗導致醫師積極性受限。

上述問題必須先得到研究解決，政策之窗才有機會打開。其后，政府行政部門有效利用政策之窗打開的機會，扮演三流交匯時的耦合角色，方可實現政策目標。

4多源流理論在我國政策過程中的適用性與局限性討論

綜合上述分析，醫師多點執業政策議程過程基本符合多源流理論，同時，多源流模型也為醫師多點執業政策推行過程中遇冷提供了一種解釋：其問題源流和政治源流雖得到一定發展，但政策源流并未成熟，即使政策推行者采取相關的政策推行措施，依然未能實現三個源流的匯合。可見，本文案例的發展與多源流理論模型是一致的。盡管我國和西方國家在政治體制方面存在差異，但我國政策議程仍然可以將多源流理論作為參考借鑒。但是該理論的應用，尤其是在我國政策過程分析中的應用存在一些局限性：多源流理論傾向于對現狀進行描述，缺乏對政策趨勢的預測作用，而政策過程中的各種因素通常都處于不斷變化的狀態當中；多源流理論認為政策之窗的開啟源于某個偶然事件的發生，但事實上我國很多政策源于政府長期效果檢驗及施政經驗的累積，而非由個別偶然事件促成；多源流理論認為問題源流、政策源流以及政治源流彼此獨立，但是在現實中，三者可說是緊密聯系、相互影響的，很多時候政策源流正是為解決問題源流才出現，政治源流與問題源流、政策源流都是不可分割的；多源流理論傾向于從政策過程的微觀環境著手分析宏觀環境的作用。因此，將該理論作為分析我國公共政策具體問題的工具時，不可簡單生搬硬套，必須與我國政治、管理體制的特點相結合，才能對我國公共政策過程進行更準確、科學的分析。

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(編輯馬蘭)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)01-0017-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.006

通信作者：徐碧瀅(1987-)，女，學士，研究實習員;研究方向：醫院管理、醫院改革。

收稿日期：2015-10-28

Study on Policies for Multiple-site Medical Practice from Multiple-streams Theory

XU Bi-ying,LI Li-zhen

(Sun Yat-sen Memorial Hospital,Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China)

【Abstract】With the rapid development of medical health undertaking，the original fixed-point practice has failed to meet people′s new demands for service resources of medical health.It is urgent that China makes new policy of multi-site practice to deal with the new situation.With the mode of multiple streams,the authors explain the policy process of multiple-site practice,comb the problem stream,policy stream and political stream,and analyze policy window and the coupling of the three streams.And then they point out that the main reasons for the blocked policy practice are the streams coupling failure and the closed policy window,and analyze the applicability and limitation of the multiple-streams theory in policy practice.

【Key words】multiple-streams theory;multiple-site practice;policy process