以醫院集團為載體推進區域醫療衛生改革的實踐與探索

宮芳芳，孫喜琢，林漢群，余小梅

(深圳市羅湖區醫院集團下屬羅湖區人民醫院黨政辦公室，廣東省深圳市 518001)

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以醫院集團為載體推進區域醫療衛生改革的實踐與探索

宮芳芳，孫喜琢，林漢群，余小梅

(深圳市羅湖區醫院集團下屬羅湖區人民醫院黨政辦公室，廣東省深圳市 518001)

【摘要】我國公立醫院建設普遍存在小而全、重復建設和資源重復投入的問題，嚴重影響居民對醫療資源的公平性和可及性，制約醫療衛生水平的整體提升。深圳市羅湖區以組建醫院集團為載體，探索醫療模式由碎片化向連續、協同醫療模式轉變，優化資源配置，提高資源利用率，努力為居民提供專業的、連續的、整合的、高效的醫療服務。

【關鍵詞】醫院集團；區域醫療；公立醫院；基層醫院；醫改

1羅湖區屬醫療機構的發展環境

羅湖轄區共有24家醫院，其中，市屬醫院5家、區屬醫院4家(占總數的16.7%)、民營醫院13家。截至2014年底，羅湖轄區擁有病床數5445張，其中，市屬醫院3055張、區屬醫院1002張(占總數的18.4%)、民營醫院469張。轄區共有衛生技術人員11 961人，其中，區屬醫院擁有2391名(占總數的20%)。數據表明，在羅湖轄區，區屬醫療機構處在生存和發展競爭激烈的環境中。

羅湖區屬醫療機構面臨深圳市同級別醫療機構的競爭。深圳市各區政府對轄區醫療衛生事業發展的投入不斷增加，區屬醫療機構不斷發展。以各區人民醫院為例，2013年南山區人民醫院的門診量已達250萬人次，明顯高于羅湖區人民醫院118萬人次(見圖1)；2013年南山區人民醫院出院量5萬人，羅湖區人民醫院2.1萬人(見圖2)。

圖1　2013年深圳市部分區醫院門診量比較

圖2　2013年深圳市部分區醫院出院量比較

與國內大部分醫院相同，4家區屬醫院在學科建設方面追求大而全，一方面，特色不夠明顯、專業不夠突出，競爭實力不足；另一方面，區屬醫院間醫療服務內容交叉、重疊，醫院間在爭奪醫學人才和患者等方面競爭激烈，內耗嚴重。

上述數據和現象表明，羅湖區屬醫療機構處在激烈的競爭環境中，區屬醫療機構需應對來自深圳市同級別醫院間的競爭、轄區內不同級別和類型醫療機構間的競爭、以及區屬醫院之間的競爭。在這種形勢下，羅湖區創新區域醫療衛生改革新思路：優化整合區屬醫療資源、組建醫院集團、探索健康醫療協同模式，打破傳統以醫院為中心的零散式醫療服務模式，將區屬醫療機構間的內耗降至最低點，提升集團整體醫療服務能力和實力，切實改善居民的就醫感受，讓改革的成果惠及每一位居民。

2組建羅湖醫院集團，區域醫療一體化管理

以羅湖區現有醫療衛生資源配置為基礎，結合羅湖區醫療衛生事業發展規劃，組建健康服務協同體——羅湖醫院集團，集團成員主要包括羅湖區人民醫院、中醫院、婦幼保健院、康復醫院、腫瘤醫院和醫養融合老年病醫院6家醫院，醫學影像遠程診斷中心、醫學檢驗中心、消毒供應中心、物流配送中心、健康管理中心和衛生信息中心6大專業資源共享中心，人力資源管理中心、財務管理中心和社康管理中心等6大管理中心，以及深圳市眾循精準醫學研究院。通過集團的組建以及法人治理結構等配套政策的建立，將原本獨立的醫療服務個體有機地融合為一個整體，實現區域醫療一體化，形成協同效應，最大程度上實現區域醫療衛生事業的發展目標。

集團內部實施錯位發展的戰略，按照“人員管理一體化、運營管理一體化、醫療服務一體化”的原則，統一統籌調配集團內各項醫療衛生資源，各成員醫院除“主攻”原來的重點學科，還將依照錯位發展的思路，優化重點學科分布和設置，并增設新的特色學科。如：區婦幼保健院將突出微創婦科等學科的建設和發展，區人民醫院將突出輔助生殖、腫瘤學科、精準醫學等學科的建設和發展，區中醫院將突出中醫腫瘤學科、骨科等學科的建設和發展。通過錯位發展，實現醫院集團內成員優勢互補、互利共贏，進而極大提升醫院集團的綜合實力和競爭實力。

3以醫院集團為載體促進區域醫療衛生改革與發展

3.1創新專業資源共享服務模式

6大專業資源共享中心以提高醫療資源共享程度、避免醫療資源重復配置和浪費、提高醫療資源利用率和服務效率、提升醫療服務質量、減輕政府財政負擔等為發展目標，服務對象除集團內部成員，還將為基層醫療機構和民營醫療機構等有需要的醫療機構提供專業化、高效的、優質的服務。以醫學影像遠程診斷中心為例，中心以遠程醫療為平臺，吸收國內外優質的醫學影像診斷資源(人員、技術、管理等要素)，打破時空和空間的限制，為本市及全國各地醫療機構、居民個體和衛生行政機構提供服務。截至2015年5月底，已與深圳遠東婦兒醫院等民營醫療機構建立遠程診斷網絡，與英德市九龍鎮衛生院、貴陽市云巖區人民醫院、連平縣人民醫院及羅湖區屬48家社康中心基層醫療機構建立了遠程診斷網絡，中心還與美國Radiologic公司、中山大學附屬第一醫院、中山大學附屬腫瘤醫院等高水平醫療機構建立遠程診斷網絡。中心自2015年4月份運營以來，共完成25 000余份區域內影像報告，每日平均處理400余份，舉辦了4次遠程網絡放射醫師培訓，累計120余人參加培訓。

專業資源共享中心的建立，將極大提高區域內醫療資源共享程度，普遍提高區域內醫療機構的服務能力、服務質量和綜合實力，尤其是基層醫療機構和民營醫療機構；將有效避免醫療資源重復配置和資源浪費，提高醫療資源利用率和服務效率；有利于形成高效、低耗、公平、公益的醫療服務模式。

3.2創新智慧化的分級診療協同模式

在健康醫療協同模式下，一方面，羅湖區人民醫院、區中醫院等6家醫療機構為基層醫療機構提供專科特色明顯的技術支持；另一方面，6大共享中心為基層醫療機構提供專業化、高水平、高質量的資源共享服務，真正實現重心下移、資源下沉，基層醫療機構的綜合服務能力將顯著提升，居民社區首診的就醫觀念將在潛移默化中形成。與此同時，以信息新技術為基礎，結合大數據分析、遠程醫療和可穿戴設備監測，將極大提升基層醫療機構與上級醫療機構的診療協同能力，推動建立以社康中心為基礎，家庭為服務單位，以全科醫生為服務提供主體的分級診療協同模式，至此，不同級別、不同類型醫療機構間的分級轉診將水到渠成。

3.3推動醫療保險聯動改革

在醫療衛生改革的醫療、醫藥、醫保的“三醫聯動”中，醫保是撬動醫療體制改革的杠桿[1]。與國內大部分地區相同，羅湖區醫療與醫保聯動不足，現有醫保政策體系難以滿足醫療衛生事業改革的需求，本次改革將從社會保險和商業保險兩方面探索醫療與醫保的聯動改革。

3.3.1社康中心試點總額預付制。總額預付是公認的控費能力最強的支付方式[2]，為提高醫院集團主動控費的意識，減輕居民就醫經濟負擔，醫院集團將與當地社保部門聯動，在48家社康中心試點總額預付。按照“總額控制、年度考評、綜合結算、合理分擔”的原則，以社康中心近3個結算年度統籌基金支付水平為基本參照，綜合考慮物價變動、醫療價格水平、參保人數、社康中心發展規劃等因素，確定總額預算管理指標。年度決算時，若社康中心實際發生統籌費用總額低于預算總額，并且結余率在政策規定范圍內，結余部分可考慮獎勵服務提供方用于增加疾病預防支出、提升自身服務能力，增強社康中心自主控費的積極性。為保障社康中心服務質量不斷改善，社保部門還需建立完善的服務質量考評體系和與之掛鉤的激勵約束機制等配套政策[3]。

3.3.2探索與商業保險多角度合作。伴隨醫療衛生事業的發展，醫療機構僅依靠基本醫療保險難以支撐居民對多元化、高層次醫療服務的需求，擴大與商業保險的合作是大勢所趨。基層醫療機構在探索居民全生命周期的健康管理的過程中，對于目前社保無法承擔的醫療服務，可以采取健康服務包的形式由商業醫療保險負擔；信息化支撐下，以養老工作取得的疾病發病率、醫療費用等數據信息為基礎進行大數據分析，與商業保險公司合作開發養老保險的項目標準；國內外已有許多商業保險公司涉足醫療行業，醫院集團6大中心的建設可考慮引入商業保險的資本，共同探索專業醫療資源共享中心公私合營(Public-Private-Partnership，PPP)模式。

3.4做實社康中心，提升基層服務能力

社區首診制度建設的關鍵在于社康中心必須具備承擔首診的服務能力，羅湖區從幾個方面提升基層醫療機構服務能力：一是，改善社康硬件設施條件，保證大醫院專家在社康可以正常開診；二是，加強社康中心全科醫師隊伍建設，通過培養與引進并舉的方式增加全科醫生配置，建立有序規范的醫師培訓體系，注重建設人才培養長效機制，從根本上提升基層醫師的醫療技術水平[4]；三是，加大政府在硬件改善、人才培養等方面的財政支持力度。

4釋疑

羅湖醫院集團不會形成航母，不會造成地方壟斷。

4.1羅湖區居民有充分的市場選擇

羅湖區醫療資源分布情況的數據表明，在羅湖轄區，區屬醫療機構處在生存和發展競爭激烈的環境中，而且競爭實力與市屬醫療機構相比仍存在較大差距。并且從服務量來看，2014年羅湖區各級各類衛生機構完成診療總量1450萬人次，其中，區屬醫院診療總量340萬人次(占總數的23.4%)，僅就羅湖醫療市場來看，區屬醫療機構所占的市場份額并不高，不處于市場的主導地位。因此，雖然一體化管理和發展將提升醫院集團整體服務能力，但其不可能處于市場上游，形成壟斷。

4.2醫療保險制度的制約和引導

在深圳市其他地區尚未進行醫療保險總額預付改革的背景下，支付方式的改革對羅湖醫院集團規模限制的作用將更加明顯。除此之外，總額預付制的政策導向是引導醫療機構和醫務人員重視初級衛生保健和疾病預防，讓居民少生病、少住院、少負擔。醫院集團在此政策環境下，服務規模很難有突破性改變。

參考文獻

[1]魏曉靜.新醫改背景下上海市醫療保險支付模式研究[D].上海：上海工程技術大學，2014.

[2]吳欣，程薇,趙麗穎，等.總額預付影響供方行為的經濟學分析[J].醫學與社會，2013,26(2)：52-54.

[3]曹麗雅.基本醫療保險定點醫療機構綜合監管機制研究[D].成都：西南財經大學，2013.

[4]何思長，趙大仁，張瑞華,等.我國分級診療的實施現狀與思考[J].現代醫院管理，2015,13(2)：20-22.

(編輯馬蘭)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)01-0023-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.008

通信作者：宮芳芳(1988-)，女，深圳市羅湖醫院集團辦公室副主任兼理事會秘書，碩士研究生；研究方向：醫院管理。

收稿日期：2015-10-08