微創與傳統切開椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的效果比較

謝春亮， 梁昌詳

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微創與傳統切開椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的效果比較

謝春亮1， 梁昌詳2

（1.廣東省廣州市中西醫結合醫院骨三科， 廣東 廣州 510800 2.廣東省人民醫院骨科，廣東 廣州 510800）

【摘 要】目的：對比分析微創與傳統切開椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的效果。方法：選取98例胸腰椎骨折患者隨機分為觀察組和對照組，分別給予微創經皮椎弓根釘內固定和傳統切開椎弓根螺釘固定治療，比較兩組患者手術指標、手術前后VAS評分、Oswestry功能障礙指數評分、矯形影像學效果。結果：兩組患者VAS評分在手術后均下降，但是觀察組患者在手術后VAS評分較對照組患者下降，且觀察組患者治療前后VAS評分差值高于對照組患者，兩組患者Oswestry功能障礙指數評分在手術后均下降，但是觀察組患者在手術之后Oswestry功能障礙指數評分低于對照組患者，且觀察組患者治療前后Oswestry功能障礙指數評分差值高于對照組患者，兩組患者手術前傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位數差異無統計學意義，觀察組患者治療前后傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位數差值高于對照組患者，但是觀察組患者在手術后傷椎前緣高度和矢狀位指數高于對照組患者，后凸Cobb角小于對照組患者，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論：微創經皮椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折較傳統切開椎弓根螺釘固定術縮短手術時間，減小手術切口，降低出血量，縮短住院時間，減少對患者的創傷，促進患者的康復，值得進一步在臨床推廣應用。

【關鍵詞】胸腰椎骨折； 微創經皮椎弓根釘內固定； 傳統切開椎弓根螺釘固定

本研究旨在對比分析微創與傳統切開椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的效果，為臨床選擇合適的手術方式治療腰胸椎骨折提供必要的理論依據。

1　資料與方法

1.1 臨床資料：選取2014年2月至2015年12月本院骨傷科收治的98例胸腰椎骨折患者作為研究對象，所有患者經臨床、X射線、核磁共振等檢查均確診為腰胸椎骨折，征得患者和家屬同意均采取手術治療，排除合并嚴重心腦血管疾病，受傷時間超過3d，神經損傷及多節段椎體爆裂骨折的患者，采用簡單隨機分組將患者分為觀察組和對照組，每組49例，其中觀察組患者男28例，女21例，年齡25～60歲，平均年齡（39.08±7. 45）歲，受傷到手術時間2～5d，平均（2.98±0.26）d，受傷原因：交通事故20例，高出墜落15例，擠壓砸傷14例，骨折部位：T1112例，T1211例，L19例，L29例，L35例，L43例，對照組患者男29例，女20例，年齡26～58歲，平均年齡（39.11±7.61）歲，受傷到手術時間2～5d，平均（2.87±0.32）d，受傷原因：交通事故19例，高出墜落14例，擠壓砸傷 16例，骨折部位：T1113例，T1212例，L19例，L27例，L34例，L44例，兩組患者性別、年齡、受傷時間、受傷原因，骨折部位等基本情況差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，并報醫院醫學倫理委員會審查備案。

1.2 手術方法：觀察組：采用微創經皮椎弓根釘內固定治療，患者入室后進行氣管插管全身麻醉，取俯臥位，將患者的腹部懸空，C臂透視機確認傷椎的位置，克氏針在即將進行置釘椎弓根的中心點的體表位置進行標記，沿著標記的部位切開約2cm的切口，將皮膚、筋膜切開，將其分離開直到關節突和橫突的部位為止，C臂透視機監視下PAK穿刺針在椎弓根的位置向椎體穿刺，確認穿刺的位置和方向正確，穿刺針進入到椎弓根后停止，將針芯拔出，置入導絲，相同的方法再置入3顆椎弓根釘，導絲插入相應的攻絲，再次通過C臂透視機監視機下確認內固定成功后安裝置棒器，將椎弓根螺釘安裝上相應的尾槽，效果滿意后去除置棒器，安裝螺帽后生理鹽水清洗，逐層縫合切口［1］。對照組：采取傳統切開椎弓根螺釘固定手術，患者入室后進行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，傷椎為中心，與患者后正中縱行切開將傷椎、上下部位椎體的椎板、關節突和橫突等部位充分暴露，將椎弓根螺釘置入到傷椎的上椎體和下椎體內，鈦合金棒按照脊椎生理弧度置入傷椎，撐開椎間隙將椎體高度恢復，安裝橫聯桿后進行植骨，置引流管，生理鹽水沖洗后逐層縫合［2］。

1.3 觀察指標：觀察記錄并比較兩組患者手術指標（切口長度（cm）、手術時間（min）、出血量（mL）、引流量（mL）及住院時間（d））、手術前和手術后6個月VAS模擬疼痛評分、Oswestry功能障礙指數評分及矯形影像學效果（傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位指數的恢復）。

1.4 統計學方法：采用SPSS19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本的t或t'檢驗，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結 果

2.1 兩組患者手術指標對比分析：觀察組患者切口長度、手術時間、出血量、引流量及住院時間較對照組均減少，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者手術指標對比分析

表1　兩組患者手術指標對比分析

分組　　切口長度（cm）　　手術時間（min）　　出血量（mL）　　引流量（mL）　　住院時間（d）觀察組　9.19±1.01　96.35±5.87　195.24±35.83　2.36±9.41　6.89±0.72對照組　12.76±2.45　148.22±8.51　354.92±20.67　154.78±5.70　14.03±1.40 t 3.671　12.336　12.440　15.957　3.483 P 0.012　　＜0.001　　＜0.001　　＜0.001　0.025

2.2 兩組患者手術前后VAS評分對比分析：兩組患者VAS評分在手術后均下降，但是觀察組患者在手術后VAS評分較對照組患者下降，且觀察組患者治療前后VAS評分差值高于對照組患者，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術前后VAS評分對比分析

表2　兩組患者手術前后VAS評分對比分析

分組　　手術前　　手術后　　差值觀察組　6.52±0.65　1.21±0.60　4.76±1.28對照組　6.48±0.54　4.35±1.42　2.08±0.06 t 0.103　3.251　3.558 P 0.847　0.030　0.024

表3　兩組患者手術前后Oswestry功能障礙指數評分對比分析

表3　兩組患者手術前后Oswestry功能障礙指數評分對比分析

分組　　手術前　　手術后　　差值觀察組　60.43±5.27　14.98±1.12　45.63±3.17對照組　61.04±6.81　19.81±1.76　39.81±2.43 t 0.514　2.925　3.328 P 0.618　0.039　0.027

2.3 兩組患者手術前后Oswestry功能障礙指數評分對比分析：兩組患者Oswestry功能障礙指數評分在手術后均下降，但是觀察組患者在手術之后Oswestry功能障礙指數評分低于對照組患者，且觀察組患者治療前后Oswestry功能障礙指數評分差值高于對照組患者，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者手術前后矯形影像學效果對比分析：兩組患者手術前傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位數差異無統計學意義，觀察組患者治療前后傷椎前緣高度、后凸Cobb角、矢狀位數差值高于對照組患者，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者手術前后矯形影像學效果對比分析

表4　兩組患者手術前后矯形影像學效果對比分析

注：t表示組內手術前后比較，t1表示組間手術前比較，t2

分組　　時間　　傷椎前緣高度（%）后凸Cobb角（度）矢狀位指數（%）觀察組　　手術前　59.87±4.93　13.54±1.73　64.98±15.20手術后　99.41±8.40　4.84±0.15　96.37±20.48差值　39.42±5.38　8.75±0.92　32.09±14.52對照組　　手術前　60.12±5.40　14.01±2.18　65.03±13.82手術后　78.35±9.17　6.23±0.84　85.99±18.38差值　18.30±6.27　9.04±1.85　19.65±10.22 t1　0.308　1.005　0.413 P 0.743　0.113　0.796 t2　3.795　2.986　3.528 P 0.008　0.034　0.021

3　討 論

以往臨床主要采用的是傳統開放椎弓根螺釘固定手術治療腰胸椎的骨折，但是臨床研究發現，該手術治療的患者在手術后的隨訪中發現患者腰部功能障礙明顯，疼痛感顯著，分析其原因多數學者認為切開復位的時候長時間對肌纖維牽拉造成肌纖維化，患者的肌肉功能下降，肌纖維出現水腫、神經改變等［3］，隨著微創醫學技術的不斷發展，微創經皮椎弓根釘內固定術可避免對患者神經的損傷，而被越來越廣泛應用治療腰胸椎骨折，其置釘進針的區域不存在主要的支配神經，且不需要長時間的分離牽拉肌纖維，避免對肌肉功能和肌纖維的損傷，促進患者術后功能的恢復［4］。

本研究顯示：微創經皮椎弓根釘內固定術治療的患者切口長度、手術時間、出血量、引流量及住院時間較傳統切開椎弓根螺釘固定術治療的患者縮短，其中減少出血和手術切口長度，即可降低患者的創傷，縮短住院時間，減輕患者和家屬的經濟壓力，微創經皮椎弓根釘內固定術治療的患者術后VAS評分顯著下降，對患者疼痛降低明顯，其中腰椎功能的恢復也是評價手術方法的一個重要指標，微創經皮椎弓根釘內固定術治療術后6個月Oswestry功能障礙指數評分下降顯著優于傳統手術治療的患者，促進腰胸椎的形態恢復方面，微創手術治療的患者也優于傳統手術治療的患者，與彭小忠［5］、杜順杰［6］等學者研究一致。

雖然微創經皮椎弓根釘內固定術治療腰胸椎骨折的效果優于傳統開放手術治療，但是其也具有一定的局限性，因此筆者總結多年臨床經驗認為在進行微創經皮椎弓根釘內固定術還應該注意以下幾點：①在手術對象的選擇時，合并嚴重心腦血管、呼吸系統疾病、骨折疏松及脊柱側凸患者、椎弓根發育不良患者不能選擇此手術方式，臨床醫生要嚴格把握該手術的適應人群；②在手術醫生的選擇上面，優于需要在微小的視野下，通過透視進行手術操作，較傳統開放手術的難度加大，因此一定要選擇微創手術經驗豐富的醫生；③醫生和患者要做好防護措施，避免X射線的多次輻射；④操作仔細，進針部位或者方向偏差時極易損傷周圍的血管神經組織，給患者的恢復造成嚴重的影響，必需準確無誤的選擇進針點和方向，確保手術的安全有效［7］。

綜上所述，微創經皮椎弓根釘內固定術治療腰胸椎骨折較傳統切開椎弓根螺釘固定術縮短手術時間，減小手術切口，降低出血量，縮短住院時間，減少對患者的創傷，促進患者的康復，術后疼痛降低，腰椎功能恢復較好，腰椎生理結構恢復顯著，值得進一步在臨床推廣應用。

【參考文獻】

［1］ Verlaan JJ，Diekerhof CH，Buskens E，et al.Surgical treatment fractures of the thoracic and lumbar spine：a systemic review of the literature on techniques，complications，and outcome［J］.Spine，2014，29（4）：803～814.

［2］ Court C，Vincent C.Percutaneous fixation of thoracolumbar fractures：current concepts［J］.Orthop Traumatol SurgRes，2012，98（8）：900～909.

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［4］ Wang ML，Vasudevan R，Mindea SA.Minimally inwasive lateral interbody fusion for the treatment of rostral adjacentsegment lumbar degenerative stenosis without supplemental pedicle screw fixation［J］.Neurosurg Spine，2014，21（6）：861～866.

［5］ 彭小忠，肖侃侃.微創與開放方案置入椎弓根螺釘內固定修復胸腰椎骨折［J］.中國組織工程研究，2014，18（26）：4212～4218.

［6］ 杜順杰.微創與傳統切開椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的比較［D］.石家莊：河北醫科大學，2012.

［7］ 張文志，尚希福，段麗群，等.微創經皮與傳統開放椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的臨床對比研究［J］.中國骨與關節外科，2012，5（2）：109～114.

【文章編號】1006-6233（2016）07-1116-03

【文獻標識碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.023

【基金項目】廣東省醫院科學技術研究基金，（編號：A2015053）