剖宮產指征變化及對母嬰預后影響的臨床分析

盧曉寧， 李歧佩， 馮曉珊， 馬文娟， 符生魚

(西安交通大學第二附屬醫院婦產科，西安　710004)

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剖宮產指征變化及對母嬰預后影響的臨床分析

盧曉寧， 李歧佩， 馮曉珊， 馬文娟， 符生魚

(西安交通大學第二附屬醫院婦產科，西安710004)

摘要：目的探討剖宮產率及剖宮產指征變化的原因及對策，以降低剖宮產率，提高產科質量。 方法采用回顧性分析的方法比較2012-01～2014-12間我院住院分娩的7 517例產婦剖宮產率的差異及剖宮產指征的變化和對新生兒結局的影響。 結果 2012-2014我院剖宮產率居高不下，均大于50%，并呈逐年漸升趨勢。3年間剖宮產指征前3位是：社會因素、妊娠合并癥及并發癥、胎兒宮內窘迫，其中社會因素位居第1位，且社會因素、瘢痕子宮、相對性頭盆不稱、胎兒窘迫的比率逐年明顯增加(P﹤0.05)。與經陰道分娩相比較，剖宮產產婦近遠期并發癥的發生率明顯增加，差異有統計學意義(P﹤0.05)，且其平均住院時間更長，住院費用也明顯增加(P﹤0.01)，新生兒發生產傷及窒息的比例增高，差異有統計學意義(P﹤0.05)。 結論剖宮產率持續增高是由多因素綜合作用的結果，其中剖宮產指征中社會因素的構成比升高值得關注。因此，應該結合臨床實際，從多角度、多方向著手降低剖宮產率，以提高產科質量，確保母嬰健康。

關鍵詞：剖宮產；陰道分娩；剖宮產指征；產后出血；產褥病率；新生兒窒息

剖宮產是處理異常分娩和高危妊娠的一種重要方法，現已成為最常見的婦產科手術之一[1]。近年來，隨著我國社會經濟的發展、醫學技術的進步、人們觀點的變化及醫療行為中諸多社會因素的影響，我國的剖宮產率呈逐年上升趨勢，遠遠超過WHO提出的不大于15%的標準[2]，居世界第一。剖宮產造成的問題隨“全面二孩政策”的實行日益凸顯。合理選擇剖宮產，可以有效降低孕產婦死亡率及圍產兒并發癥；然而過高的剖宮產率，與經陰道自然分娩相比，高危圍產兒病死率、新生兒窒息率無明顯下降趨勢，反而會增加產婦的手術近、遠期風險(包括子宮破裂、產褥感染、產后出血、盆腔粘連、下肢靜脈血栓栓塞和再次妊娠易發生前置胎盤等)，已引起產科工作者的廣泛關注。因此，我們對2012-01～2014-12期間住院7 517例產婦的臨床資料進行回顧性統計分析，探討我院剖宮產指征變化及對母嬰結局的差異，指導臨床醫務工作者在平時工作中合理掌握剖宮產手術指征，為產婦提供最佳分娩方式，從而降低剖宮產率，減少產褥病率及產后出血的發生，使母嬰雙方獲益。

1資料與方法

1.1資料來源

收集2012-01～2014-12在我院住院分娩的7 517例產婦資料，年齡15-45歲，平均(27.57±5.45)歲；孕周32+4-43周，平均(38±4.04)周；其中自然分娩的孕婦有2 911例，剖宮產有4 606例；初產婦6 081人，占80.90%，經產婦1 436人，占19.10%。自然分娩組和剖宮產組的產婦在年齡、孕周、孕產次等一般資料情況差異沒有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

采用回顧性分析方法對本院7 517例產婦的臨床資料進行詳細分析，計算每年的剖宮產率及剖宮產指征的構成比，觀察產婦產后出血量、產褥病率、平均住院時間、住院費用以及術后并發癥情況；并對分娩后的胎兒生理指標(出生體重，出生后1 min Apgar評分)進行分析；同時對各種剖宮產指征及相關因素進行回顧性分析：按術前第一手術指征進行統計，計算剖宮產各指征的構成比。

1.3記錄標準

由專人根據病例記錄剖宮產指征，如有多項手術指征，按第一手術指征錄入，當醫學指征和社會因素重疊時，以醫學指征為準；社會因素包括因迷信“擇日擇時”要求手術，高齡初產，珍貴兒、試管嬰兒等因素。妊娠合并癥及并發癥包括妊娠期高血壓疾病、癲癇、腎病綜合征，糖尿病、高度近視，消化系統疾病，心臟病，血液病等[3]。產后出血的標準為胎兒娩出后24 h內陰道出血量超過500 ml[3]：剖宮產術中采用容積法加稱重法統計產后出血量，陰道助產采用彎盤收集陰道流出的血液量加敷料浸血量。產褥病率為胎兒娩出24 h后的10 d內，每日用口表法測4次體溫，有2次體溫達到或者超過38.0 ℃[3]。新生兒窒息：按照Apgar評分標準評分[3]，0-3分為重度窒息，4-7分為輕度窒息，8-10分為正常。輕度及以上窒息統計為窒息。

1.4統計學處理

2結果

2.1不同年齡段的剖宮產比較

產婦年齡18-45歲，按年齡分成6組，35歲以前隨著年齡的上升，各年度的剖宮產率都隨之上升(見圖1)。

圖1　各年度不同年齡段剖宮產Figure 1　Annual cesarean section number in different age groups

2.23年剖宮產率的變化情況

2012-2014年我院剖宮產率居高不下，且3年均大于50%，并呈逐年增加趨勢(見表1)。

表1各年度剖宮產率的變化情況例(%)

Table 1Changes of annual cesarean section ratecases(%)

年份n陰道分娩剖宮產2012年23229531369(58.96)2013年24449291515(61.99)2014年275110291722(62.59)

2.3剖宮產指征及其構成比

本研究中剖宮產主要手術指征分為七大類：胎兒宮內窘迫，社會因素，瘢痕子宮，妊娠合并癥及并發癥，相對性頭盆不稱，胎位異常，其他(包括羊水異常、臍繞頸、產道異常、產程異常、胎膜早破、胎盤異常、過期妊娠、多胎及巨大兒)。無醫學指征的社會因素已經成為剖宮產的主要原因之一，2012-2014年社會因素位居第1位(見表2)?？v向比較，通過相鄰兩年兩兩相比，社會因素、瘢痕子宮、相對性頭盆不稱、胎兒窘迫的比率逐年明顯增加(P﹤0.05)；而羊水過少、產程異常、過期妊娠等逐年減少。

2.4剖宮產與陰道分娩對產婦的近期影響和住院情況比較

將2012-01～2014-12期間住院分娩的產婦按不同分娩方式分為剖宮產和經陰道分娩兩組，對這兩種不同分娩方式對產婦的近期影響和住院情況進行分析。3年期間，剖宮產組在產后出血量、產褥感染、下肢靜脈血栓栓塞形成、乳汁開始時間等近期并發癥方面均高于經陰道分娩組(P﹤0.05，見表3)。此外，與經陰道分娩相比，剖宮產后產婦需要的平均住院時間較長，且住院費用明顯增加(P﹤0.01)。

表22012-2014西安交通大學第二附屬醫院各年度剖宮產指征構成比例情況例(%)

Table 2Annual composition of indicators of cesarean section in Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from 2012 to 2014cases(%)

年份n胎兒宮內窘迫瘢痕子宮相對性頭盆不稱胎位異常妊娠合并癥及并發癥社會因素其他20121369137(10.00)103(7.52)87(6.36)53(3.87)301(21.99)548(40.03)140(10.23)20131515162(10.69)138(9.11)109(7.19)61(4.03)283(18.68)655(43.23)107(7.06)20141722234(13.59)191(11.09)128(8.36)71(4.12)336(19.51)854(49.59)117(6.98)

表32012-2014西安交通大學第二附屬醫院不同分娩方式組產婦分娩和住院情況比較

Table 3Comparison of delivery way and hospitalized situation between different delivery groups in Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from 2012 to 2014

分娩方式n產后出血量(ml)產褥感染(%)下肢靜脈血栓栓塞(%)乳汁開始時間(h)平均住院時間(d)住院費用(元)陰道分娩組2911128.73±10.261.090.1218±6.784.27±0.533727.55±180.64剖宮產組4606377.84±105.63*5.57*0.41*36±8.62*8.65±1.04*13348.62±537.36**

與陰道分娩組相比，*P﹤0.05，**P﹤0.01

2.5剖宮產與陰道分娩產婦遠期并發癥的發生率比較

3年期間，剖宮產組產婦在子宮破裂、慢性盆腔痛、盆腔粘連、前置胎盤、胎盤植入、腹壁子宮內膜異位等遠期并發癥的發生率均明顯高于經陰道分娩組，差異有統計學意義(P﹤0.05，見表4)。

表4剖宮產和陰道分娩產婦遠期并發癥發生情況比較例(%)

Table 4Compare long-term complications between cesarean section group and vaginal delivery groupcases(%)

組別n子宮破裂慢性盆腔痛盆腔粘連前置胎盤胎盤植入腹壁子宮內膜異位癥陰道分娩組29112(0.07)36(1.24)4(0.14)31(1.06)9(0.3)0(0.00)剖宮產組460612(0.26)*145(3.15)*423(7.82)**226(4.91)*102(1.87)**37(0.80)***

與陰道分娩組相比,*P﹤0.05,**P﹤0.01,***P﹤0.001

2.6新生兒情況

新生兒出生人數為7 517人，其中活嬰7 487人。剖宮產與陰道分娩相比較新生兒出生體質量稍重，差異無統計學意義(見表5)，但陰道分娩發生產傷及窒息的比例要低于剖宮產，兩組對比差異具有統計學意義(P﹤0.05)。

組別n出生體質量(g)輕產傷[例(%)]Apgar評分[例(%)]0-3分4-7分8-10分陰道分娩組29112880±42328(0.96)18(0.62)65(2.23)2828(97.15)剖宮產組46063400±53481(1.76)*27(0.59)189(4.11)*4390(95.31)

與陰道分娩組相比，*P﹤0.05

3討論

剖宮產是指妊娠28周或28周以上，在麻醉的情況下，經腹部切開子宮取出胎兒分娩方式，這是一種解除產婦以及胎兒危急狀態的有效方法。我國剖宮產率已經呈現一個非理性增長狀態，過多的不合理剖宮產，不僅造成有限醫療衛生資源的極大浪費，而且增加產后出血、產褥病率的發生，危害產婦健康。近20年我國剖宮產率已增至WHO推薦上限(15%)的3倍以上，其中1/3的剖宮產產婦完全可以自然分娩。本研究顯示，2012-01～2014-12期間我院剖宮產率呈逐年增高，社會因素、胎兒宮內窘迫、瘢痕子宮、妊娠合并癥并發癥、相對性頭盆不稱已經成為剖宮產的主要手術指征[4]，其中，社會因素所占比例持續升高；且術后近遠期并發癥顯著高于自然分娩組。因此，本研究將回顧性分析近3年來我院住院分娩的產婦資料，以期在臨床實際工作中，從多角度、多方向著手降低剖宮產率，以提高產科質量。

3.1影響剖宮產率增高的因素和剖宮產指征

3.1.1醫源性因素包括：①手術安全性提高。隨著剖宮產技術的普及、剖宮產術式的簡化、麻醉技術的改進、鎮痛措施的完善、術后廣譜抗生素的應用，使剖宮產手術時間明顯縮短、手術損傷和術中出血、術后并發癥、感染等明顯下降，安全性大大提高，滿足了人們對分娩快速、無痛、安全的要求，剖宮產率隨之升高。②產前產時監測手段的不斷更新和提高。近年來，隨著產期檢查的規范、優生優育的宣教、孕婦學校的開展、胎兒監護系統、彩色多普勒以及各種胎盤功能、優生優育等實驗室檢查等的臨床應用，產科醫師能及時發現產前及產時的各種疾病：如妊娠合并癥(高血壓、糖尿病、肝內膽汁淤積癥等)、羊水過少、巨大兒、胎兒生長受限、前置胎盤、胎位異常等情況[5]。③圍產醫學興起及發展、對異常胎位如臀位、橫位處理觀念的變化、胎兒監護技術的普及致使胎兒宮內窘迫有過度診斷趨勢[6]，社會對孕婦“完美母嬰結局”期望高，使得醫務人員以為這是取得“完美母嬰結局”的途徑，從而放寬了剖宮產手術指征，增加了剖宮產率。④先兆子宮破裂，子宮手術史(尤其是前次剖宮產)，第一次剖宮產指征掌握不嚴格導致瘢痕子宮增加，再次妊娠、分娩均存在子宮破裂可能，醫患雙方均不愿承擔風險，導致剖宮產率上升。

3.1.2非醫學指征剖宮產因素包括：①產前教育和圍產保健相對不足，初產婦對分娩常識缺乏了解或存在一些誤區，未能系統參加孕婦學校等產前教育課程。②隨著社會經濟的發展，人們生活水平不斷提高，缺乏體力鍛煉，對漫長的產程及疼痛不能耐受。③豐富的物質條件，不均衡的膳食結構，過度的熱量攝入，使巨大兒、妊娠期糖尿病的發生率增高。④對陰道分娩后盆底組織引起損傷致使陰道松弛影響以后性生活質量等顧慮等[7]。⑤隨著經濟水平上升，文化素質的提升，以及近兩年“二胎政策”的開放，孕婦生育年齡在后推，即隨著年齡的增加，剖宮產率隨之增加。在美國40歲以上與40歲以下的孕婦有不同的剖宮產率[8]，美國30-39歲的產婦剖宮產率比以往上升2倍，40-44歲的上升了50%；中國研究也顯示隨著高齡初產婦的增加，也導致剖宮產率的改變[9]。⑥受傳統迷信思想的影響，選擇“吉日”“吉時”剖宮產將胎兒“請”出。

3.2剖宮產與正常分娩在近期并發癥上的差異

剖宮產是處理難產的重要手段之一，合理的剖宮產術可以降低高危孕產婦的死亡率，但剖宮產畢竟是一項創傷性手術，盲目的剖宮產不僅在手術過程中存在一定的風險，而且在孕婦近期恢復中可能出現多種嚴重并發癥，甚至導致孕婦的死亡。產后出血的原因主要以子宮收縮乏力，多次流產、剖宮產史造成胎盤粘連、植入等胎盤因素次之，再者為子宮切口撕裂及血管破裂出血。付景麗等[10]研究所在醫院3年間222例產婦產后出血，得出剖宮產與正常分娩相比，產后出血發生率更高，出血量更大。與此結果一致，我院近3年間住院產婦產后出血率為2.17%，其中剖宮產產后出血量平均為(377.84±105.63)ml，經陰道分娩產后出血量為(128.73±10.26)ml，兩者相比較，差異有統計學意義(P﹤0.05)。有研究表明，近年來，剖宮產術后感染率可達10%-20%，甚至更高[11]。其中產褥感染占重要比例[12]。我院的剖宮產與陰道分娩的產褥病率分別為5.57%和1.09%，兩者相比較，差異有統計學意義。多項研究報道，產褥期感染增加原因有剖宮產術后手術切口感染；生殖道感染(尤其以發生胎膜早破者為主)；子宮內膜炎發病率增加；術后泌尿道感染發生率也遠高于陰道分娩者(可能與手術后常規留置導尿增加感染機會有關)；另外，產婦全身因素如貧血、營養不良、合并糖尿病等也是其危險因素。除了產后出血及產褥感染外，剖宮產后下肢靜脈血栓栓塞發病率增加，原因是妊娠期血液本身多呈高凝狀態，血液中纖維蛋白原升高；增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙靜脈血流回流，易形成靜脈血栓。加之剖宮產麻醉時，下肢靜脈擴張，血流緩慢，手術操作損傷血管壁、術后產婦臥床時間相對較長，肢體活動少，靜脈輸液時間長等因素均可導致下肢靜脈血栓形成；再者，與自然分娩的產婦相比，剖宮產的產婦，由于傷口疼痛、飲食及藥物影響了母乳喂養，延緩了開奶時機，推遲了生乳和泌乳反射，不能盡早建立嬰兒的母乳喂養模式，影響產婦哺乳。因此，我們在臨床治療過程中應該嚴格掌握剖宮產手術時機及陰道試產指征，降低剖宮產率；術前規范性預防性應用抗生素，防止宮內感染，影響子宮收縮；術前應充分評估手術難度及患者合并癥情況，積極糾正基礎疾病及感染等；術中嚴格無菌操作，減少術中出血，縮短手術時間，減少暴露，術后加強產褥期管理，并鼓勵產婦早下床活動，避免剖宮產產婦下肢靜脈血栓形成，提高其早期泌乳。

3.3剖宮產與正常分娩產婦在遠期并發癥上的差異

本次資料統計分析，慢性盆腔痛是其最主要的遠期并發癥，與經陰道分娩的產婦相比，剖宮產組的各種遠期并發癥的發病率均顯著增高，差異有統計學意義。剖宮產術屬于一種盆腔手術，由于醫療機構施術條件、手術技術、剖宮產自身的缺陷以及個體差異等原因，術后易形成腹部、子宮粘連、感染以及瘢痕，為再次妊娠、分娩埋下隱患，因此其遠期并發癥表現為慢性盆腔炎、盆腔粘連、再次妊娠易發生(兇險型)前置胎盤和子宮破裂(尤其面臨二胎政策的開放)而增加子宮切除率、腹部子宮內膜異位癥、子宮瘢痕憩室等，嚴重影響產婦的身體健康和生活質量。有研究表明，瘢痕子宮再次剖宮產明顯增加盆腔粘連、產后出血、子宮破裂的概率，從而增加手術難度，延長手術時間，給社會帶來不必要的經濟、醫療負擔[13，14]。因此，降低剖宮產率，特別是社會因素導致的不必要剖宮產手術，對于減少盆腔粘連、瘢痕妊娠、產后出血、子宮切除率的發生，具有深遠意義。

3.4新生兒情況

國內外有關資料[1,2]顯示，剖宮產增加到一定水平(20%-30%)，圍產兒病死率確有明顯降低；但剖宮產率繼續增加(40%-50%)不僅不能再降低，反而會增加圍產兒病死率，這就說明降低圍產兒的死亡率需要產科、兒科共同努力，不是單靠剖宮產所能達到的。本次研究分析發現，盡管不同分娩方式組的新生兒體質量無明顯差異，但由于陰道分娩組新生兒早吸吮、早開奶，在出生后第5-7天經過生理性下降后回升，而剖宮產組新生兒仍呈下降趨勢。其次，剖宮產造成新生兒產傷幾率較陰道分娩明顯增加，這是由于剖宮產手術中術者手術技術不夠嫻熟或不恰當牽拉等造成新生兒皮膚切傷和骨折等。我國每年新生兒的窒息率約7%-10%[7]，本院3年期間剖宮產與正常分娩在新生兒窒息發生方面，差異有統計學意義(P﹤0.05)。

綜上所述，剖宮產與自然分娩相比，明顯增加了產婦的手術近、遠期風險(包括子宮破裂、產褥感染、產后出血、盆腔粘連、下肢靜脈血栓栓塞和再次妊娠易發生前置胎盤等)的發生，嚴重危害產婦圍生期健康。因此，降低剖宮產率已經是一個社會問題，我們應該高度重視，產婦及家屬、醫務人員應相互溝通協調，互相理解，共同努力。臨床產科醫師在工作中需要針對每一個可能影響產婦及產科醫師決策的環節進行改善，鼓勵孕婦適齡生育，加強孕期的宣傳教育、規范產前檢查實現優生優育、推廣產時應用有效的分娩鎮痛技術、改善分娩環境、改進處理產科合并癥、并發癥的能力，提高引產和陰道助產技術，正確掌握剖宮產指征；同時，在手術前充分地溝通、了解產婦選擇無指征剖宮產的原因、并告知產婦剖宮產的近遠期并發癥，將會大幅度減少不必要的剖宮產[15，16]，達到既可以保障母嬰的安全，又不增加母嬰的近遠期發病率，減少不必要的醫療干預，使分娩成為安全幸福的過程。

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作者簡介：盧曉寧,女,1975-01生,本科,主管護師,E-mail：luxiaoning7501@163.com

收稿日期：2016-03-29

中圖分類號：R714

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)07-0640-05

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.014

Changes of cesarean section indicators and their impact on maternal-fetal prognosis

LU Xiaoning, LI Qipei, FENG Xiaoshan, MA Wenjuan, FU Shengyu

(DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospital,MedicalCollegeofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the major reasons and countermeasures of changes of cesarean section rate and indicators of cesarean section for reducing the cesarean section rate and improving obstetrics quality.MethodsA retrospective analysis was conducted to compare the cesarean section rate, indicators of cesarean section and their effect on neonatal prognosis in 7 517 hospitalized parturients from January 2012 to December 2014 in Second Affiliated Hospital, Medical College of Xi’an Jiaotong University.ResultsCesarean section rate was higher(>50%) in 2012-2014 with a rising trend yearly. The top three leading indicators of cesarean section were social factor, pregnancy complications and fetal distress. The rates of cesarean section due to social factor, scar uterus, cephalopelvic disproportion, fetal distress increased year by year(P﹤0.05). Compared with the patients with vaginal delivery, the incidences of short-term and long-term complication increased significantly in cesarean section(P﹤0.05), the average hospital stay and hospitalization expenses also increased significantly(P﹤0.01), and the incidences of birth injuries and neonatal asphyxias increased significantly(P﹤0.05).ConclusionThe cesarean section rate is rising from a result of the combined multiple factors and it is concerned that the constituent ratio of social factor as an indicator of cesarean section has increased. Therefore, it is necessary to combine clinical practice from all-around and multiple directions for reducing the cesarean section rate and improving obstetrics quality and securing maternal-fetal health.

Key words:cesarean delivery;vaginal delivery;indicators of cesarean section;postpartum hemorrhage;puerperal morbidity;neonatal asphyxia