胸腔鏡手術與傳統剖胸手術對多發肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診手術治療比較分析*

茍亞軍，尹昌林，陳翔宇，李　燕，田　鑄， 劉明華△

(第三軍醫大學西南醫院：1.急救部；2.乳腺外科，重慶 400038)

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胸腔鏡手術與傳統剖胸手術對多發肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診手術治療比較分析*

茍亞軍1，尹昌林1，陳翔宇1，李燕2，田鑄1， 劉明華1△

(第三軍醫大學西南醫院：1.急救部；2.乳腺外科，重慶 400038)

目的比較胸腔鏡手術與傳統剖胸手術對多發肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診治療效果，為臨床治療提供參考依據。方法選取該院2013年4月至2014年4月收治的47例多發肋骨骨折合并肺撕裂傷患者，按照患者意愿分為胸腔鏡組(n=32)與剖胸組(n=15)，分別實施胸腔鏡下與傳統剖胸鈦鎳合金肋骨接骨板治療。比較兩組患者手術情況、并發癥情況及圍術期血氣分析水平變化。結果胸腔鏡組手術時間、術中出血量、重癥監護室(ICU)住院時間、總住院時間及術后鎮痛藥物使用率均低于剖胸組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后1 d視覺模擬評分法(VAS)評分分布比較，差異有統計學意義(P<0.01)。與術前比較，兩組患者術后12 h動脈氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)均上升，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)均下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；手術后12 h，胸腔鏡組PaO2、SaO2及PaO2/FiO2均高于剖胸組，PaCO2低于剖胸組，差異均有統計學意義(P<0.05%)與剖胸組(6.7%)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。胸腔鏡組療效優良率(90.6%)高于剖胸組(66.7%)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論胸腔鏡下內固定治療多發肋骨骨折合并撕裂傷具有微創、操作方便、安全性高等多種優勢，能夠有效減輕患者痛苦，改善其生活質量，是一種較佳的治療方式。

多發肋骨骨折；肺撕裂傷；急診手術；胸腔鏡；傳統剖胸手術

肋骨骨折是最常見的胸部損傷類型之一，占胸部損傷總病例數的50%以上，并集中于4～7肋。多根、多處肋骨骨折是肋骨骨折中較為嚴重的損傷類型，常合并肺撕裂傷、血氣胸、失血性休克等癥狀，嚴重可出現呼吸及循環系統衰竭，危及患者生命[1]。以內固定為主的手術治療已逐漸取代傳統局部加壓包扎、肋骨牽引等治療措施，在骨折復位、并發癥的預防及病死率的控制方面均發揮了積極作用，有助于患者預后及生活質量的改善。隨著微創理念的逐步深化，多發肋骨骨折的胸腔鏡手術受到了更為廣泛的關注[2]。為探討胸腔鏡手術對多發肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診手術治療效果，筆者選取本院2013年4月至2014年4月收治的47例患者進行對照研究，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2013年4月至2014年4月收治的47例多發肋骨骨折合并肺撕裂傷患者，按照患者意愿分別實施急診胸腔鏡下或傳統剖胸鈦鎳合金肋骨接骨板治療，并分別納入胸腔鏡組與剖胸組。納入標準：(1)經胸部X射線或CT等影像學檢查確診為多發肋骨骨折，并證實肺撕裂傷[3]；(2)對此次研究知情同意，自愿接受胸腔鏡下或傳統剖胸鈦鎳合金肋骨接骨板治療。排除標準：(1)過往有肺結核、肺膿腫等肺部疾病病史者；(2)合并氣胸、液氣胸或其他臟器損傷者；(3)入組前1周內有咳嗽、咳痰、咯血、發熱等呼吸道疾病癥狀者；(4)入組前接受保守治療者；(5)合并精神障礙或表達能力障礙者。胸腔鏡組納入32例，年齡32～51歲，平均(37.4±9.2)歲；受傷至手術時間1～22 h，平均(7.3±0.5)h。剖胸組納入15例，年齡29～48歲，平均(39.5±7.4)歲，受傷至手術時間1～23 h，平均(7.6±0.7)h。兩組患者其他一般臨床資料比較，見表1。兩組年齡、受傷至手術時間、性別比例、骨折原因等指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1急診處理患者入院后均立即送入重癥監護室(ICU)，給予持續氧氣吸入，常規應用抗菌藥物預防感染，必要時應用小劑量腎上腺皮質激素，預防應激性潰瘍[3]。對合并失血性休克的患者給予持續補液、輸血治療，合并血氣胸者行急診胸腔閉式引流，合并急性呼吸窘迫綜合征者接受氣管插管正壓通氣。行血常規、心電圖等基本檢查，X射線下明確肋骨骨折情況后，盡早實施急診手術。

1.2.2胸腔鏡手術取標準臥位，給予雙腔氣管插管及靜脈吸入復合麻醉，行單肺通氣，重點固定肋骨骨折處。于胸腔引流管或腋中線第7肋間入路，切口長約1.0～1.5 cm，置入冷光源攝像頭。于腋前線第4肋間、腋后線第6肋間作操作孔，置入操作鉗或吸引器。首先對胸腔積血、血凝塊、活動性出血進行處理，而后使用肺切割閉合器及1號絲線對肺撕裂傷處進行修補縫合。完成胸腔操作后，胸腔鏡定位下確定骨折最明顯處，平行肋骨作5.0～7.0 cm切口，將骨膜兩端切開，暴露骨折兩端，兩側暴露長度均大于2 cm[4]。直視下解剖復位，按照肋骨橫徑置入合適型號且消毒完畢的鈦鎳合金肋骨接骨板(0～5 ℃冰水浸泡消毒2～3 min)，保證連枷胸、胸壁塌陷消除后，縫合切口，留置胸腔閉式引流管，關胸，以40～45 ℃生理鹽水紗布外敷。

1.2.3傳統剖胸手術體位、麻醉、固定方法同胸腔鏡手術。以前外側或后外側切口入路，直視下使用鈦鎳合金肋骨接骨板固定骨折斷端，縫合切口，留置胸腔閉式引流管，關胸，以40～45 ℃生理鹽水紗布外敷。

1.3觀察指標

1.3.1手術情況(1)記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后鎮痛藥物使用率、ICU住院時間、總住院時間等情況；采用視覺模擬評分法(VAS)對患者術后1 d的疼痛情況進行評價。

1.3.2血氣分析記錄兩組患者手術前、術后12 h血氣分析指標，包括動脈氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)及氧合指數(PaO2/FiO2)，并進行比較。

1.3.3并發癥觀察兩組患者術后呼吸機輔助、肺部感染、肺不張等不良反應的發生情況[5]。

1.3.4療效評價對兩組患者進行1年隨訪，參照文獻[6]標準，對其末次隨訪療效進行評價。優：無胸痛癥狀，呼吸正常，影像學檢查示雙側胸廓對稱、肋骨對位佳；良：無胸痛癥狀，呼吸正常，影像學檢查示雙側胸廓基本對稱、肋骨對位較佳；可：有輕微胸痛癥狀，影像學檢查示胸廓不對稱或存在塌陷、部分肋骨對位不佳，但肋骨移位小于3 mm；差：有嚴重胸痛癥狀，影像學檢查示肋骨對位不佳，且肋骨移位大于或等于3 mm。療效優良率=(評優患者例數+評良患者例數)/患者總例數×100%。

2　結　果

2.1兩組手術情況比較胸腔鏡組患者手術時間、術中出血量、ICU住院時間、總住院時間均低于剖胸組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后1 d VAS評分分布比較，差異有統計學意義(P<0.01)；胸腔鏡組術后鎮痛藥物使用率為3.1%，低于剖胸組的26.7%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。胸腔鏡組無1例患者中轉剖胸手術。

2.2兩組血氣分析指標比較與手術前比較，兩組患者術后12 h(PaO2)、SaO2及PaO2/FiO2均明顯上升，PaCO2均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；手術后12 h，胸腔鏡組PaO2、SaO2及PaO2/FiO2均高于剖胸組，PaCO2低于剖胸組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組手術情況比較

表3　兩組血氣分析指標比較±s)

*：與同組手術前比較，P<0.05。

2.3兩組并發癥發生率比較胸腔鏡組出現1例呼吸機輔助，并發癥發生率為3.1%；對照組出現1例肺部感染，并發癥發生率為6.7%。兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.3144，P>0.05)。

2.4兩組療效比較胸腔鏡組優13例、良16例、可3例，療效優良率為90.6%；剖胸組優3例、良7例、可3例、差2例，療效優良率為66.7%；胸腔鏡組療效優良率高于剖胸組，差異有統計學意義(χ2=4.1505，P<0.05)。

3　討　論

目前針對多發肋骨骨折的治療，臨床多主張切開復位內固定，以恢復胸廓穩定性、防治并發癥。Sellers等[7]對多發肋骨骨折手術治療與保守治療效果進行了比較，發現手術治療具有更為顯著的減輕疼痛、促進肺功能恢復的作用，亦可顯著降低ICU監護時間與肺炎發病率。隨著手術器械、材料及微創技術的發展，近年來胸腔鏡手術在多發肋骨骨折的治療中受到了廣泛關注。但目前鮮有文獻對多發肋骨骨折合并肺撕裂傷的急診手術治療方案進行探討。

本研究以本院收治的47例患者為研究對象，按照患者意愿分別實施了胸腔鏡下或傳統剖胸鈦鎳合金肋骨接骨板治療，發現胸腔鏡組患者手術時間更短、術中出血量更少、住院時間更短、疼痛控制更佳，與任守陽等[8]研究結論一致。胸腔鏡下內固定手術創傷小、恢復快，在降低患者手術時間及術中出血量方面具有明顯優勢。同時，鈦鎳合金肋骨接骨板具有穩定的組織相容性、良好的抗腐蝕性及較低的分子蛻變性，且骨膜下接骨板固定方便、貼合緊密、操作便捷，與胸腔鏡手術具有良好的適配性。Chen等[9]認為，胸腔鏡下操作能夠進一步避免肋間血管、神經及胸膜受到醫源性損傷，能夠有效維持局部血液循環，對骨折部位及周圍組織具有良好的保護作用，因此有助于患者的早期愈合，有利于早期下床活動及呼吸功能的恢復，對縮短住院時間、改善預后質量具有重要意義。目前胸腔鏡手術日益廣泛開展也使得醫生對術中操作更為熟練，保證了手術成功率[10]。本研究胸腔鏡組無1例患者中轉開腹，亦印證了上述結論。

動脈血氣分析是體現肺功能的重要手段。經胸腔鏡或傳統剖胸手術后，兩組患者動脈血氣指標均得到了明顯的改善，說明內固定術后其肺功能有所恢復。胸腔鏡組患者肺功能改善更為明顯，亦得益于其創傷小、恢復快的優勢。早期疼痛情況的改善可使患者術后咳嗽自如，咳痰效果得到保證。胸廓完整性的有效恢復，反常呼吸的消除，以及骨折引發的異常活動刺激的減輕亦是改善患者肺功能的重要前提[11-12]。同時，本研究胸腔鏡組并發癥發生率為3.1%，與剖胸組比較差異無統計學意義(P>0.05)。Wait等[13]認為，肺功能的改善還可減少胸腔分泌物、降低胸膜刺激、促進積液吸收，在預防手術并發癥方面效果明顯。

針對多發肋骨骨折合并肺撕裂傷，急診手術是及時緩解癥狀、改善患者預后的關鍵[14]。胸腔鏡在該類病癥的治療中具有廣泛的適應證，無論是對并發胸腔臟器損傷、連枷胸、胸壁頑固性疼痛，還是存在肋骨明顯移位的開放性骨折，均可達到良好的療效，且較小的切口也保證了患者術后的美觀度[15]。因此，針對符合急診胸腔鏡下內固定手術指征的多發肋骨骨折合并肺撕裂傷患者，應在傷情穩定的前提下盡早實施手術，以早期恢復胸廓完整性和肋骨連續性，保證患者預后。

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Comparative analysis on thoracoscopic surgery and conventional thoracotomy for emergency surgical treatment in multiple rib fracture complicating pulmonary laceration*

GouYajun1，YinChanglin1，ChenXiangyu1，LiYan2，TianZhu1，LiuMinghua1△

(1.DepartmentofFirstAid;2.DepartmentofBreastSurgery,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

ObjectiveTo compare the effect of video-assisted thoracoscopic(VAT) surgery and conventional thoracotomy in emergency treatment of multiple rib fracture complicating pulmonary laceration to provide the reference for clinical treatment.MethodsForty-seven cases of multiple rib fracture complicating pulmonary laceration in our hospital from April 2013 to April 2014 were selected and divided into the VAT group(n=32) and thoracotomy group(n=15) according to the willingness of patients.The two groups performed the thoracoscopic and traditional thoracotomy titanium nickel alloy rib plate treatment respectively.The surgery situation,complications and changes of perioperative blood gas levels were compared between the two groups.ResultsThe operation time,intraoperative bleeding volume,ICU hospitalization time,total hospitalization time and postoperative analgesic in the VAT group were lower than those in the thoracotomy group,the differences were statistically significant(P<0.05);the VAS score on postoperative 1 d had statistical difference(P<0.01).Compared with before operation,arterial PaO2,SaO2and PaO2/FiO2at postoperative 12 h in the two groups were increased,while PaCO2was decreased,and the differences were statistically significant(P<0.05);PaO2,SaO2and PaO2/FiO2at postoperative 12 h in the VAT group were higher than those in the thoracotomy group,while PaCO2was lower than that in the thoracotomy group,and the differences were statistically significant(P<0.05).The occurrence rate of complications had no statistical difference between the VAT group and thoracotomy group(3.1%vs.6.7%,P>0.05).The excellent rate in the VAT group was 90.6%,which was higher than 66.7% in the thoracotomy group,and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionThoracoscopic internal fixation for the treatment of multiple rib fractures complicating laceration has the advantages of minimal trauma,convenient operation and high safety,could effectively alleviate the patient′s sufferring,improve the living quality,and be a better way of treatment.

multiple rib fractures；pulmonary laceration；emergency operation；thoracoscopy；conventional thoracic operation

論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.19.007

國家衛生行業專項(201302016)。作者簡介：茍亞軍(1977-)，主治醫師，本科，主要從事創傷、急救、危重病研究?！?/p>

，E-mail：1435257562@qq.com。

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1671-8348(2016)19-2614-03

2016-01-20

2016-04-03)