胸腰椎骨折閉合復位經皮椎弓根釘內固定及椎體植骨術的臨床治療效果研究

楊常用，徐志剛，劉建標

(湖南省懷化市第二人民醫院靖州醫院，湖南 靖州　418400)

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臨床經驗

胸腰椎骨折閉合復位經皮椎弓根釘內固定及椎體植骨術的臨床治療效果研究

楊常用，徐志剛，劉建標

(湖南省懷化市第二人民醫院靖州醫院，湖南 靖州418400)

摘要：目的探討對胸腰椎骨折患者應用閉合復位經皮椎弓根釘內固定經皮椎體植骨術的臨床治療效果。方法選取胸腰椎骨折患者50 例，隨機分為觀察組和對照組，各25 例，觀察組患者應用閉合復位經皮椎弓根釘內固定經皮椎體植骨術，對照組患者應用開放式椎弓根釘內固定術，觀察兩組患者治療效果。結果a)觀察組患者術中出血量、傷口引流量明顯低于對照組，而手術時間、術中X線暴露時間明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。b)觀察組及對照組各自術前、術后1 d椎體高度和Cobb角比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者對比，術前、術后1 d椎體高度和Cobb角差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后隨訪1年后椎體高度、Cobb角與術后1 d相比，差異無統計學意義(P>0.05)。c)觀察組和對照組術前和術后1 d VAS評分明顯高于術后3、6、12個月，差異有統計學意義(F=8.53，7.12，P<0.05)；兩組對比，觀察組術后1 d、3個月、6個月、12個月疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論閉合復位經皮椎弓根釘內固定經皮椎體植骨術對患者損傷小，術中出血少，引流少，疼痛輕，骨折愈合良好，是治療胸腰椎骨折安全、有效的方法。

關鍵詞：胸腰椎骨折；經皮椎體植骨術；Cobb角；VAS評分

脊柱骨折是較為常見的外科骨折之一，約占所有骨折的5%～6%。其中，胸腰椎骨折是較為多見，也是較難處理的骨折，若處理方法不當，極容易造成患者功能障礙[1]。隨著生物力學研究的不斷深入，對胸腰椎骨折的外科治療從傳統的開放式手術逐漸向微創椎弓根釘內固定發展。有研究認為，應用閉合復位經皮椎弓根釘內固定能夠避免開放式手術對椎旁肌肉、小關節的損傷，并且能夠對脊椎提供即刻的穩定性[2]。本研究選取本院胸腰椎骨折患者，對部分患者應用閉合復位經皮椎弓根釘內固定術，并與開放性手術進行對比，以探討其在臨床上的治療效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年4月至2014年4月在我院進行治療的胸腰椎骨折患者50 例，男29 例，女21 例；年齡21～62 歲，平均年齡(31.7±8.2) 歲；骨折原因：墜落傷18 例，車禍傷28 例，其他傷4 例；骨折部位：T1110 例，T1219 例，L116 例，L25 例，均為單一椎體骨折；合并左側鎖骨骨折1 例，橈骨遠端骨折3例，合并顱腦損傷2 例，肋骨骨折并血氣胸1 例；傷椎椎體高度為25%～50%，平均(37.4±7.2)%；Cobb角為16°～29°，平均(25.1±2.4)°，所有患者均在傷后11 h～6 d內進行手術，平均(4.1±1.4) d。骨折分型參照Magerl和Aebi分類，將患者骨折分為A1、A2、A3和B1型[3]。其中A1型6 例，A2型15 例，A3型23 例，B1型6 例。將患者按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，各25 例。觀察組患者應用閉合復位經皮椎弓根釘內固定經皮椎體植骨術，其中男14 例，女11 例，平均年齡(33.1±7.8) 歲，A1型4 例，A2型6 例，A3型12 例，B1型3 例；對照組患者應用開放式椎弓根釘內固定術，其中男15 例，女10 例，平均年齡(31.4±8.1) 歲，A1型2 例，A2型9 例，A3型11 例，B1型3 例。所有患者性別、年齡、骨折分型差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

納入標準：a)患者曾出現因車禍、高空墜落等導致胸腰部外傷，并且經CT重建證實為胸腰椎單節段椎體骨折且無神經和椎間盤損傷；b)患者從損傷至行手術時間在10 d以內；c)身體狀況良好，無嚴重心、腦、肝、腎疾病，并完成1年隨訪。排除標準：a)入院行手術前時間超過10 d；b)多椎體損傷或者伴隨神經損傷需要椎管減壓；c)結核、腫瘤等非外傷造成的骨折；d)伴嚴重心、腦、肝、腎疾病患者。

1.2方法所有患者在術前均行胸片、心電圖、肝功、出凝血時間等各項檢查，以確保手術能夠順利進行。麻醉選用氣管插管全身麻醉。患者取平臥位，將腰橋墊于骨折部位，然后進行充氣約15 min，持續約30 min，根據X線觀察復位滿意后，用兩個軟墊分別放置在患者胸前和雙髖處，并根據患者體型進行調整，以懸空腹部，恢復脊柱生理弧度。觀察組患者采用閉合復位經皮椎弓根釘內固定經皮椎體植骨術，借助于C型臂X線機透視確定擬行固定4個椎弓根體表投影位置，在C型臂引導下分別用4枚穿刺針穿入椎弓根。在C型臂下證實位置良好后，拔出穿刺針的針芯，從穿刺針外套管置入導針，置入導針后，保持導針不動拔出穿刺針外套管。以導針為中心做長約1.5 cm縱形切口，用空心椎弓根開路錐由導針導入擴張椎弓根，再由導針置入擴張管道，依次從小到大逐步擴張皮膚、皮下組織及深筋膜，再取出內芯擴張管道保留最大最外的擴張管道作為操作通道，用細探針測量通道深度，以及確認通道位于椎弓根及椎體內，再用打入器把空心椎弓根釘由導針置入椎弓根。長尾椎弓根內固定系統選用AOUSS型，根據孔道選取同等大小的椎弓根釘置入。固定棒形狀要根據患者脊柱正常生理曲度調整，然后從切口處進入孔道，并按適合角度擰入固定螺釘。此時注意避免過度旋入螺釘，防止空心螺釘釘尾過于緊貼骨皮質而失去萬向功能導致后續操作的困難。待對側螺釘固定完全后再用同法在同側傷椎上下置入螺釘。待2 枚螺釘均安裝完畢后，用椎體成形術穿刺針，于骨折部位的椎弓根外側進行穿刺，經X線證實穿刺針穿入椎體前中1/3后將穿刺針芯取出，然后將剪切成細小顆粒狀異體骨置入穿刺針內，植骨的骨量平均為(3.0±0.2) cm3。完成植骨后，在X線透視下確保內固定位置良好、椎體復位滿意后進行沖洗，放置引流管后逐層縫合小切口。對照組患者采用開放式椎弓根釘內固定術，切開骨折處應用手法進行復位并置入固定螺釘，切口放置引流，逐層縫合切口。

1.3觀察指標包括患者手術時間、患者術中X線照射時間、術中出血量、術前以及術后椎體恢復高度及Cobb角。術后腰背痛評分采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，分別記錄術前1天、術后第1天、1、3、6、12個月VAS評分。椎體高度測算應用前后側位X線片上傷椎前緣高度，椎體恢復高度=所測傷椎高度/正常椎體高度×100%。Cobb角測量：在側位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板平行線的垂線，兩垂線的交角即為矢狀面Cobb角。

2　結　　果

2.1患者手術指標對比觀察組患者術中出血量、傷口引流量明顯低于對照組，而手術時間、術中X線暴露時間明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳細資料見表1。

2.2兩組患者術后椎體恢復高度以及Cobb角對比觀察組及對照組各自術前、術后1 d椎體高度和Cobb角比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者對比，術前、術后1 d椎體高度和Cobb角差異無統計學意義(P>0.05)。詳細資料見表2。

表1　患者手術指標對比

表2　兩組患者術后椎體恢復高度以及Cobb角對比

2.3術后椎體高度變化以及Cobb角丟失兩組患者術后隨訪1年后椎體高度、Cobb角與術后1 d相比，差異無統計學意義(P>0.05)。詳細資料見表3。

2.4兩組患者術前、術后VSA評分對比觀察組和對照組術前和術后1 d VSA評分明顯高于術后3、6、12個月，差異有統計學意義(F=8.53，7.12，P<0.05)；兩組對比，術后1 d、3個月、6個月、12個月觀察組VAS評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳細資料見表4。典型病例手術前后影像學資料見圖1～2。

表3　兩組患者術后椎體高度變化以及Cobb角丟失對比

表4　兩組患者術前、術后VAS評分對比(分)

圖2　術后正側位X線片示骨折復位良好，可見植骨處密度增高

3　討　　論

胸腰椎由于主動承載外力作用，因此受到重力作用而比較容易損傷。對脊柱骨折手術治療的目的主要是為了消除患者脊柱移位、畸形狀態，恢復脊柱本身的生理曲度并保持脊柱的穩定性。手術一般從后路進入，并應用椎弓根螺釘進行脊柱三維固定，力求在力學性能上達到最大穩固。目前臨床上常用的術式為開放式椎弓根螺釘內固定術以及閉合復位經皮椎弓根釘內固定經皮椎體植骨術[4]。

開放椎弓根螺釘內固定術是目前臨床上應用最多，且最為醫生所熟悉的內固定植入方式。開放式手術的優點在于術中能夠充分暴露解剖標志，能夠在直觀情況下進行置釘，因此對伴隨神經損傷、需要進行椎管減壓的患者應用效果十分良好[5]。但是其在手術過程中需要從棘突、椎板上將椎旁肌剝離，極容易因為牽拉過程過于粗暴而導致出血或者造成脊神經后支內側支的損傷，患者術后往往出現腰部活動受限，甚至遺留慢性腰痛[6]。并且由于在置入螺釘時，由于患者可能存在發育畸形、增生退變、解剖變異等狀態，故定位標記與椎弓根之間存在差異，從而增加在術中因操作不當導致損傷的概率。有研究通過對胸腰椎進行解剖發現，應用開放性手術極容易導致脊神經后支中內側支的損傷，以至于影響患者深層肌肉[7]。

閉合復位經皮椎弓根釘內固定經皮椎體植骨術屬于微創技術，是目前治療胸腰椎骨折的新方法[8]。即在C型臂X線機的透視下將釘棒經長度約1.5 cm的切口植入到骨折部位。許多研究報道均證實，應用微創椎弓根固定術術中無需剝離椎旁肌肉，故不會干擾脊柱后方結構，并且有術后疼痛輕、引流少、恢復快的諸多優點[9]。本研究顯示相對于開放手術，閉合復位經皮椎弓根釘內固定經皮椎體植骨術術中出血量、傷口引流量明顯較少，這是因為微創手術術中對患者創傷小所致。但由于經皮椎弓根釘內固定術對操作者技術要求更高，手術過程更復雜，全程需要在X線透視下進行，因而手術時間更長，在X線下暴露時間更長。此外，本研究還發現患者術前、術后1 d椎體高度和Cobb角比較差異有統計學意義，兩組之間對比卻無統計學意義，說明兩種手術方式復位效果明顯，并且復位效果相當。術后1年隨訪發現，兩組患者都復位良好，無明顯矢狀位丟失。在VAS評分對比上，本研究發現，術后觀察組VAS評分明顯低于對照組，得益于應用經皮椎弓根釘內固定經皮椎體植骨術在術中不需暴露骨性結構，而是從脊神經后支中內側支的內側及乳突處進釘，可以最大程度減少手術對脊柱后方軟組織的損傷，從而減小術后腰部疼痛的程度[10]。

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文章編號：1008-5572(2016)07-0623-04 1008-5572(2016)07-0626-03

中圖分類號：R683.2

文獻標識碼：B

收稿日期：2015-08-19

作者簡介：楊常用(1982- )，男，主治醫師，湖南省懷化市第二人民醫院靖州醫院，418400。