成人拔毛癖臨床表現、皮膚鏡特征和精神應激狀態

任國華

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·論著·

成人拔毛癖臨床表現、皮膚鏡特征和精神應激狀態

任國華

目的： 明確成人拔毛癖臨床表現、皮膚鏡特征和精神應激狀態。方法： 分析15例成人拔毛癖患者臨床資料及皮膚鏡特征，應用應激事件量表計算壓力積分值并與17例斑禿及15例正常人進行比較。結果： 15例拔毛癖患者中女10例，男5例，年齡18～51歲，平均35.67歲。拔發部位頭頂部7例、顳部3例、枕部3例及額部2例。成人拔毛癖患者精神壓力積分為98.33±11.23，高于正常成人的51.47±15.40（P＜0.05）。成人拔毛癖患者精神壓力積分與斑禿患者（92.35±14.86）比較，無統計學意義（P＞0.05）。成人拔毛癖皮膚鏡征象表現為黑點征14例（93.3%），斷發13例（87.7%），新生短發、毳毛增多10例（66.7%），黃點征5例（33.3%）。結論： 最常見拔發部位為頭頂部，精神壓力高于正常人，成人拔毛癖皮膚鏡最常見特征為黑點征和斷發。

成人拔毛癖； 皮膚鏡； 應激量表

拔毛癖（Trichotillomania，TTM）最早由法國醫生Hallopeau于1889年報道，是一種人為導致的外傷性脫發，國外報道患病率為0.6%［1］，國內約占脫發病人的0.91%［2］，成人拔毛癖更為少見。精神應激因素常為其誘發和加重的因素。皮膚鏡是一種觀察在體皮膚微細結構和色素的診斷工具，目前主要應用于色素性皮膚病和皮膚腫瘤的診斷，其在毛發疾病的臨床診治中有一定價值［3-5］。

1　資料與方法

1.1病例來源與診斷 2012年2月至2015年11月就診于菏澤市立醫院皮膚科的門診患者。診斷符合中華醫學會精神科學會制定的《中國精神疾病分類方案與診斷標準（第2版、1995）》：①不能克制的反復拔掉毛發的沖動行為，導致引人注目的毛發缺失；②拔毛前常有不斷增長的緊張感；③拔毛后有輕松感或滿足感；④與原有皮膚炎癥無關；⑤不是幻覺妄想等精神癥狀所致；⑥年齡＞18歲。15例成人拔毛癖患者入選，同時將17例斑禿患者和15例正常無脫發組作為對照，三組在年齡、性別等方面相匹配。進行詳細的病史采集和體檢，頭皮的臨床檢查包括脫發部位、皮疹類型、脫發面積、毛囊開口的存在與否等。

1.2方法 收集15例成人拔毛癖患者臨床資料，并對患者皮損進行皮膚鏡檢查（Dermlite，DL3型，美國3Gen有限責任公司），將其皮膚鏡影像與斑禿患者進行比較。精神應用以Holmes與Rahe編制的生活應激事件量表為藍本編制適合國內應用的精神壓力分級表［6］。包括病人發病前6個月或正常對照組6個月內一些生活大事件的發生與其影響嚴重程度分級（分為無、輕度、中度、重度等四級，分別等價于0、1、2、3分）。生活大事件主要為工作、家庭、經濟條件、身體健康及社會關系等方面的42項均可引起精神壓力的事件。將42項評分結果相加，得出被調查者各自的精神壓力積分。在使被調查人充分了解量表所載問題及評分方法之后，獨立完成量表填寫。

1.3統計學方法 定性資料的比較均為卡方檢驗（不符合卡方檢驗條件時用Fisher確切概率法），定量資料用獨立樣本t檢驗，P＜0.05，有統計學意義。

2　結果

2.1臨床資料 15例患者中男5例，女10例；年齡18～51歲，平均35.67歲，中位數36歲，病程12天～10年，中位數5個月。脫發面積1%～45%，平均17.3%，最常見拔發部位為頭頂部（7例）（圖1）、其次為顳部（3例）、枕部（3例）及額部（2例），其中有2例患者有兩個脫發區；有1例表現為眉毛脫落；5例女性處于更年期。

2.2成人拔毛癖患者與對照組精神應激事件發生率和積分比較 成人拔毛癖組中有9例患者在發病前半年內至少有一件重大生活事件的發生，比正常對照組的發生率高，差異有統計學意義（P＜0.001）。成人拔毛癖與對照組間及成人拔毛癖與斑禿組精神壓力積分做獨立樣本t檢驗的兩兩比較，結果成人拔毛癖的精神壓力積分值顯著高于正常對照人群，差異有統計學意義（P＜0.001）；而成人拔毛癖組與斑禿組精神壓力積分值差異無統計學意義（P=0.619）（表1）。

圖1　a頭頂不規則脫發區；b顳部不規則脫發區，外傷性表皮剝脫

表1　成人拔毛癖與正常對照組及斑禿組精神壓力積分比較

2.3拔毛癖皮損的皮膚鏡特征 本組患者拔毛癖的皮膚鏡征象主要有黑點、斷發、短毛。黑點為毛發在皮面水平斷離后滯留在毛囊口中的毛干，斷發為毛發在皮面上方斷離后遺留的毛干，短毛有新生短毛和毳毛，新生發表現為顏色上淺下深的錐形短毛，毳毛表現為整體顏色較淺的柱形短毛。此外，在皮損處還可見出血點、血痂、抓痕、膿皰、無毛干的毛囊開口、毛干殘端有分裂和卷曲等皮膚鏡征象。本組患者可見黑點征14例（93.3%），斷發13例（87.7%），新生短發、毳毛增多10例（66.7%），黃點征5例（33.3%），出血點、血痂、抓痕、膿皰3例（20%）（圖2）。

2.4皮膚鏡影像與斑禿的異同點 將成人拔毛癖患者與17例斑禿患者進行皮膚鏡征象對比。結果顯示成人拔毛癖黑點、斷發的發生率更高（P＜0.001，P= 0.017），而黃點征在斑禿皮損發生率更高（P＜0.001），出血點、血痂只見于成人拔毛癖（表2，表3）。

圖2　a黑點征，斷發殘端分裂卷曲（×30）；b斷發和新生短發（×30）；c黑點和新生短發（×30）

表2　成人拔毛癖、斑禿皮膚鏡影像比較 例（%）

表3　成人拔毛癖、斑禿患者臨床表現、皮膚鏡影像比較

3　討論

拔毛癖確切病因不明，與心情、肢體、環境、神經生物學、精神病理學等都有較大關系。有可能誤診為斑禿，診斷主要根據臨床表現和皮膚鏡特征。鑒別診斷還可使用臨床試驗如用手掌輕按拔毛癖患者脫發部位的毛發，可感知其粗糙的斷離發梢。由于容易拔出的休止期毛發多處于休止期，故皮損處殘留毛發，多處于生長期，因此拉發試驗可發現患者的患處拔出的發根幾近全部為生長期。另一個方法是毛發生長窗枝術，即在頭皮上剔1 cm×2 cm的區域使患者不能在這個區域拔出毛發，1周后觀察該區域毛發若生長正常可確診。

既往研究表明，拔毛癖患者往往內心空虛、動作盲目、有完美主義傾向。本研究發現大部分成人拔毛癖患者在其心情低落，獨處一室時有用手搔抓，玩弄頭發的行為如卷曲毛發，拔發后用其搔弄口唇、鼻孔，折斷毛根等。雖然患者對該病有一定的自知能力，但拔發往往是患者手部下意識的動作。主要的精神壓力來自家庭生活、工作壓力等；其他的精神壓力多來自于感情問題等，因此當患者有精神壓力，又無適當的疏散途徑，只能通過拔毛發這種“反刺激”行為來釋放壓力，每次感到壓力時就會有重復刻板的動作，久之變成拔毛癖。本研究有5例患者伴發更年期表現，失眠、多夢、易激惹，4例患者因感情問題，而出現拔毛發癥狀，3例合并焦慮癥，1例合并憂郁癥。這與兒童拔毛癖精神應激事件不同。

皮膚鏡是一種具有放大鏡，發光二極管光源和偏振光濾過器，可以觀察到表皮下部、真皮乳頭層和真皮深層等肉眼見不到結構的無創性診斷工具，起初時用于診斷色素性疾病。近年來研究發現，皮膚鏡對于脫發性疾病的診斷和鑒別診斷有一定的幫助，其主要征象為出血點及血痂，李水鳳等［7］研究發現兒童拔毛癖的皮膚鏡表現主要為黑點、斷發、短發、短毳毛，與斑禿相比，黃點征常見于斑禿，而出血點、血痂，抓痕及毛干殘端分裂卷曲僅見于拔毛癖，與本研究一致，推測出血點，血痂等皮膚鏡表現與外力牽拉損傷頭皮有關。

以往研究表明，斑禿患者發病前所發生的重大生活事件較正常人多，精神壓力積分值也高于正常對照人群［6］，本研究發現成人拔毛癖發病前所發生的重大生活事件較正常人多，精神壓力積分值也高于正常對照人群，但皮膚鏡表現不同。因此，皮膚鏡是診斷、鑒別診斷成人拔毛癖的輔助工具。

［1］Woods DW，Flessner C，Franklin ME，et al.Understanding and treating trichotillomania：what we know and what we don't know［J］.Psychiatr Clin North Am，2006，29（2）：487-501.

［2］熊春萍，張濱岳，侯顯曾.52例拔毛癖臨床分析［J］.南方醫科大學學報，2006，26（7）：1071-1072.

［3］趙瑩，鞏毓剛，張斌，等.斑禿患者的臨床特征-附524例臨床、皮膚鏡及病理特點［J］.中國麻風皮膚病雜志，2011，27 （11）：751-754.

［4］趙瑩，蔡澤明，鞏毓剛，等.斑禿皮損的皮膚鏡影像及其與臨床病理的關系［J］.中華皮膚科雜志，2011，44（1）：30-34.

［5］章星琪.常見脫發疾病皮膚鏡征象與病理的聯系［J］.臨床皮膚科雜志，2011，40（12）：771-774.

［6］楊建，趙瑩，章星琪，等.精神應激事件與斑禿發病的相關性分析［J］.嶺南皮膚性病科雜志，2009，16（4）：247-250.

［7］李水鳳，趙瑩，鞏毓剛，等.拔毛癖的臨床表現、組織病理及皮膚鏡特征［J］.中國麻風皮膚病雜志，2014，6（30）：352-355.

（收稿：2016-03-14 修回：2016-05-03）

Features of clinical manifestations and dermoscope，and mental stress scale among the adult patients with trichotillomania

REN Guohua.
Department of Dermatology，Heze Municipal Hospital，Heze 274000，Shandong，China Corresponding author：REN Guohua，E-mail：279514263@qq.com

Objective：To determine the features of clinical manifestations and dermoscope，and to measure the mental stress scale among the adult patients with trichotillomania.Methods：The data of clinical features and dermoscopy digital image was analyzed in 15 adult patients with trichotillomania.The stress of 15 adult patients with trichotillomania，17 patients with alopecia and 15 normal controls was assessed by Stress E-vents Scale.Results：Out of the 15 patients 10 patients were female and 5 were male.The age of the patients was from 18 to 51 years old and the average age was 35.67 years.The skin lesions were on the parietal region in 7 patients，on the tempus in 3，on the occipitalia area in 3 and on the frontal area in 2.The stress scale of the patients with trichotillomania was 98.33±11.23，which was higher than that of healthy controls（51.47± 15.40），with a significant difference（P＜0.05）.There was no significant difference in the stress scale between the patients with trichotillomania and the patients with alopecia（92.35±14.86）.The dermoscopy digital image revealed black dots in 14 patients（93.3%），broken hairs black in 13（87.7%），clustered short vellus hairs in 10（66.7%）and yellow dots in 5.Conclusion：The most common site of the lesion is located in parietal region.The mental stress score of the patients with trichotillomania was higher than that of healthy controls.The common features under dermoscopy were black dots and broken hairs.

adult trichotillomania；dermoscopy；Stress Events Scale

任國華，E-mail：279514263@qq.com

菏澤市立醫院皮膚科，山東菏澤，274000