中西醫結合治療不孕癥臨床路徑的應用研究*

陳誼明　周　媚　曾　嵐

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【中西醫結合】

中西醫結合治療不孕癥臨床路徑的應用研究*

陳誼明周媚曾嵐

廣東省廣州市荔灣區中醫醫院婦科(廣州 510140)

摘要：廣州市荔灣區中醫醫院婦科自行設計了一套中西醫結合治療不孕癥的臨床路徑方案，對于進入此臨床路徑的患者，均按我院不孕癥中醫診療方案治療3個月，同時進行相關檢查，明確病因，3個月后未孕者，根據病因進入對應路徑繼續治療。其中針對輸卵管性、子宮性、多囊卵巢綜合征及不明原因導致的不孕癥臨床路徑具有較為鮮明的特色，治療效果較為顯著。

關鍵詞：不孕癥；中西醫結合；臨床路徑

目前不孕癥已成為世界性的醫學和社會問題。不孕癥雖不是致命性疾病，但可造成家庭不和及個人心理創傷，是影響男女雙方身心健康的醫學及社會問題。近年來，針對不孕癥的研究，主要集中在對單病因的療效研究及分析上，但普遍存在治療難度高，治愈率低的現狀。隨著臨床路徑這一管理模式引入中國后，在不同病種中開展了相關的研究、制定、試點及優化，既能降低平均住院日數和醫療費用，又能達到預期治療效果。而國家中醫藥管理局已于“十一五”開展了95個單病種臨床路徑的試點工作，并將于“十二五”進行105個單病種臨床路徑的試點工作。可見臨床路徑的對于疾病診治的重要性。而近年來對不孕癥的研究，主要集中單一病因的研究及觀察上，如輸卵管性不孕、排卵障礙性不孕、多囊卵巢綜合癥等，在提高妊娠率，縮短療程等方面雖取得一定的成績，但仍無法根本改善不孕癥普遍存在的治療難度高、治愈率低、治療費用高、治療療程長的現狀。為了能提高不孕癥的治愈率，降低治療費用，縮短療程，達到預期治療效果，有必要對不孕癥臨床路徑進行應用研究，對日后不孕癥的診治發揮指導作用。

筆者所在醫院——廣州市荔灣區中醫醫院婦科是“十五”，“十一五”重點專科，是婦科協作組不孕癥分組副組長單位，參與國家中醫藥管理局第一批95個優勢病種中醫診療方案中“胎動不安”“不孕癥”的整理優化，以及臨床路徑的驗證工作，其中我科的診療方案獲得優評，并部分被納入第一批95個優勢病種中醫診療方案中。

我院自2013年2月起，根據醫院多年的診治經驗自行設計了一套中西醫結合治療不孕癥的臨床路徑，并應用于173例不孕癥患者的診療過程中。

臨床路徑方案分為兩個階段(見圖1)，分別為調理準備階段和論病辨證施治階段。調理準備階段：凡進入此臨床路徑的患者，均按我院不孕癥中醫診療方案治療3個月，同時進行相關初篩檢查。檢查項目包括采集病史、體格檢查、專科檢查，卵巢功能檢查、超聲影像學檢查、陰道宮頸分泌物檢查、輸卵管通暢試驗、免疫因素檢查，與不孕癥相關疾病的檢查。初篩目的是明確病因，包括輸卵管性不孕，卵巢性不孕，子宮性不孕，子宮內膜異位癥，多囊卵巢綜合征，宮頸陰道外陰因素性不孕、免疫性不孕、不明原因性不孕。3個月后未孕者分別進入各自臨床路徑進行治療，即進入論病辨證施治階段。整個臨床路徑觀察時間為1年半，在1年半內妊娠者出徑，未妊娠者為失敗病例。

圖1　不孕癥病因初篩的流程和方案

2013—2014年收集了173份病例資料，分析結果見表1。

表1　2013—2014年我院門診不孕癥病因初篩結果

按照單因素多水平無序原因變量2×C列聯表法對不同妊娠結局與不同病因分布上的差別進行統計分析(見表2)，可以認為病因不同在妊娠結果上有顯著性差異。由表1可見我院針對輸卵管性、子宮性、多囊卵巢綜合征及不明原因導致的不孕癥臨床路徑具有較為鮮明的特色，治療效果較為顯著。以下分別對這四種病因的論病辨證施治階段介紹如下。

表2　不同妊娠結局與不同病因分布上的差別

1　輸卵管性不孕

1.1雙側輸卵管阻塞于月經干凈3～7天行宮腹腔鏡檢查術+子宮輸卵管通液術。

1.2其他輸卵管因素根據患者意愿，可按我院輸卵管阻塞性不孕中醫診療方案，繼續治療3個月，未見好轉，行宮腹腔鏡檢查術+子宮輸卵管通液術。或直接于月經干凈3～7天行宮腹腔鏡檢查術+子宮輸卵管通液術。

術后根據輸卵管功能評分系統(Least Function Scoring System，LF)，采取相應的治療方法。

A：3～4分，術后按我院不孕癥中醫診療方案治療，盡快補腎調肝種子。B：2分，術后按我院輸卵管阻塞性不孕中醫診療方案治療，符合盆腔炎性疾病診斷者，按盆腔炎性疾病診療規范(草案)(中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組，2008年7月)治療。C：0～1分，建議患者行人工輔助生殖術，同時按我院不孕癥中醫診療方案輔助治療。

2　子宮性不孕

2.1月經失調治療后癥狀未見改善，行宮腔鏡檢查術，必要時行診刮術。

2.2黏膜下肌瘤、子宮縱膈、內膜息肉行微創手術治療。

2.3子宮肌瘤、子宮腺肌癥

2.3.1無手術指征繼續按我院癥瘕中醫診療方案治療。

2.3.2有手術指征行腹式/腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。術后按我院癥瘕中醫診療方案治療。術中肌層切開者，脫離臨床路徑。

2.3.3子宮腺肌癥繼續按我院癥瘕中醫診療方案治療，必要時采取內分泌治療(參照第七版《婦產科學》，第四軍醫大學出版社出版，申素芳主編)。

3　多囊卵巢綜合征

按我院排卵障礙性不孕中醫診療方案繼續治療，6個月到1年未孕者，建議行宮腹腔鏡檢查術，術后按我院排卵障礙性不孕中醫診療方案繼續治療。

4　不明原因性不孕

繼續按我院不孕癥診療方案治療3個月，未孕者建議行宮腹腔鏡檢查。根據術后診斷進入相應路徑。

中西醫結合臨床路徑是我院治療不孕癥的特色，它集合了西醫微創手術和中醫傳統療法的優勢，選擇在患者尚未明確病因前就進行中醫調理準備，從臨床觀察中發現，往往很多患者在尚未明確病因前已成功妊娠，節省了患者時間和費用。

對于經過初篩檢查明確病因而仍未妊娠的患者，運用針對性的中西醫方法進行治療。西醫方法包括微創手術，內分泌治療，抗炎治療等。中醫常規療法包括所有病因適用的“不孕癥中醫診療方案”，針對不同病因有“輸卵管性不孕中醫診療方案”“排卵障礙性不孕中醫診療方案”“免疫性不孕中醫診療方案”及“癥瘕中醫診療方案”。具體方法有內服法，包括中藥湯劑，中成藥口服，藥膳食療指導；外治法，包括貼敷療法、刮痧法、中藥倒模、中藥保留灌腸、神燈、深部熱療法等。

5　討論

我院針對輸卵管性、子宮性、多囊卵巢綜合征及不明原因導致的不孕癥臨床路徑具有較為鮮明的特色，治療效果較為顯著。但由于我院中西醫結合治療不孕癥臨床路徑應用時間尚短，病例收集數目有限，該臨床路徑仍需要進一步大樣本的病例觀察以待完善，以提高其他病因導致的不孕癥的治療效果。另外我院將跟隨信息化時代的步伐，計劃在現有的不孕癥臨床路徑的基礎上，建立中西醫結合治療不孕癥臨床路徑管理平臺，探索該臨床路徑的信息化管理、分析和控制方案，規范質量控制流程，使醫療流程處于可控的范圍內，促使中西醫結合治療不孕癥的質量得到可持續改進。

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*基金項目：廣東省廣州市荔灣區科技局資助項目(No.20131213066)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.047

文章編號：1003-8914(2016)-11-1619-03

收稿日期：(本文校對：譚桂云2015-08-19)

Application Research on Clinical Pathway of Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of Infertility

CHEN YimingZHOU MeiZENG Lan

(Department of Gynecology, Liwan District Hospital of TCM, Guangdong, Guangzhou 510140, China)

Abstract：In Department of Gynecology of Guangzhou Liwan District Hospital of TCM, we set up a clinical pathway of therapy of integrated medicine in the treatment of infertility. All patients entered clinical pathway, accepted the therapy of integrated medicine in the treatment of infertility for 3 months, and improved the relevant inspections at the same time to clarify the cause. After 3 months, the patients who were not pregnant would enter the relevant clinical pathway to receive treatment. Among them, the clinical pathways for tubal, uterine, polycystic ovary syndrome and unknown causes of infertility have more distinctive characteristics and more significant treatment effect.

Key words：Infertility; Therapy of integrated medicine; Clinical pathway