急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI術后再灌注心律失常的臨床分析

唐克強，王　芳，李騰龍

(貴州省黔東南州人民醫院心內科，貴州凱里 556000)

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急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI術后再灌注心律失常的臨床分析

唐克強，王芳，李騰龍

(貴州省黔東南州人民醫院心內科，貴州凱里 556000)

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接經皮冠狀動脈介入術(PCI)時再灌注心律失常(RA)的臨床特征。方法選取2010年1月至2014年12月于該院行急診PCI的STEMI患者148例，根據PCI中是否發生RA分為RA組(71例)與NRA組(77例)。觀察患者RA情況，分析梗死相關動脈與RA的關系，觀察抬高的ST段回落情況，對比兩組患者肌鈣蛋白I(TnI)與肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，以及心臟彩超結果。結果左前降支緩慢型心律失常的發生率低于右冠狀動脈與左回旋支，而左前降支快速型心律失常發生率高于右冠狀動脈與左回旋支，差異均有統計學意義(P<0.05)。RA組的開通時間窗及CK-MB達峰時間均早于NRA組，ST段回落幅度、最高TnI及最高CK-MB水平均高于NRA組，差異均有統計學意義(P<0.05)；48例快速型心律失常患者中，17例經卡多利因靜脈滴注或注射后消失，31例未處理心律失常自行消失；23例緩慢型心律失常患者中，16例經靜脈注射阿托品后得以控制，3例經安置臨時起搏器后1周內得以控制，4例未處理自行消失。術后，RA組主要不良事件總發生率(2.8%)低于NRA組(11.7%)，左室射血分數高于NRA組，左室舒張末期內徑與左室收縮末期內徑低于NRA組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論STEMI患者行PCI時RA的發生率較高，需采取各種有效方法進行積極處理。

急性ST段抬高心型肌梗死；經皮冠狀動脈介入術；再灌注心律失常

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是因冠狀動脈病變引發冠狀動脈供血急劇減少而導致的心肌缺血性壞死[1-2]。直接經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者的重要治療手段，可以迅速、完全地打開堵塞血管，達到心肌再灌注的目的，已成為治療STEMI的首選方法[3]。但是，由于多種原因缺血的心肌組織在再灌注時會引發再灌注損傷，其中再灌注心律失常(reperfusion arrhythmia，RA)是再灌注損傷中的主要表現之一，其發生率在20%～80%[4-5]。本研究旨在探討STEMI患者直接行PCI術時RA的臨床特征與臨床意義。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對象為2010年1月至2014年12月于本院行急診PCI的STEMI患者148例，均符合STEMI的診斷標準[6]。納入標準：(1)年齡小于或等于75歲；(2)持續胸痛超過30 min；(3)冠狀動脈造影(coronary artery angiography，CAG)顯示冠狀動脈完全梗死或者次全梗死；(4)心電圖顯示2個以上相鄰的ST段抬高0.1 mV。排除標準：(1)年齡大于75歲；(2)PCI后冠狀動脈心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流評分達0～1級，不符合再通標準。根據PCI中是否發生RA將納入的所有患者分為RA組(71例)與NRA組(77例)。RA類型包括緩慢型心律失常(23例)與快速型心律失常(48例)，其中緩慢型心律失常包含竇性心律過緩(8例)、竇性停搏(3例)、房室傳導阻滯(Ⅱ度與Ⅲ度，12例)；快速型心律失常包含頻發室性早搏(19例)，室性心動過速(23例)，心室顫動(6例)。兩組性別、年齡、并發癥、梗死部位等臨床一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　　兩組臨床一般資料比較

1.2方法所有患者嚴格按標準Judkins法進行CAG，發病至造影時間需小于12 h，完成CAG檢查后進行PCI治療。手術之前常規服用阿司匹林300 mg(商品名：拜阿司匹林；德國拜耳公司；批號：H20080518)和氯吡格雷300 mg(商品名：波立維；賽諾菲安萬特公司；批號：J20090109)，術前12 h之內1次頓服。患者經PCI后冠狀動脈血流達到TIMI 2～3級時判定為符合再通標準[7]。RA定義：冠狀動脈的血栓形成后，自溶或藥物溶栓或行PCI，使閉塞的冠狀動脈再通恢復心肌再灌注所引發的心率失常，大多發生于冠狀動脈再通的瞬間或者2 h以內。

1.3觀察指標觀察患者手術時和手術后的RA情況；分析梗死相關動脈與RA的關系；通過手術前和手術后體表心電圖，觀察抬高的ST段的回落情況；比較兩組患者手術前和手術后肌鈣蛋白I(TnI)與肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平；比較兩組患者術后主要不良事件和心臟彩超結果。所有患者均順利完成隨訪。

2　結　　果

2.1梗死相關動脈與RA的關系148例STEMI患者行PCI術后71例發生RA，發生率為48.0%。CAG結果顯示，RA的相關動脈為左前降支(LAD)29例，右冠狀動脈(RCA)32例，左回旋支(LCX)10例。緩慢型心律失常在LAD的發生率低于RCA與LCX，快速型心律失常在LAD的發生率高于RCA與LCX，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2兩組介入結果比較RA組患者開通時間窗早于NRA組，差異有統計學意義(P<0.05)；其余各項介入結果比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2　　各梗死相關動脈不同類型RA發生率比較[n(%)]

*：P<0.05，與相同類型RA在LAD的發生率比較。

2.3兩組心電圖與心肌損傷結果比較RA組患者ST段回落幅度、最高TnI(TnIMax)及最高CK-MB(CK-MBMax)水平均高于NRA組，CK-MB達峰時間早于NRA組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3　　兩組介入結果比較

表4　　兩組心電圖與心肌損傷結果比較±s)

2.5兩組預后比較術后，RA組主要不良事件總發生率為2.8%，低于NRA組的11.7%；左室射血分數(LVEF)高于NRA組，左室舒張末期內徑(LVEDD)與左室收縮末期內徑(LVEDS)低于NRA組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。48例快速型心律失常患者中，17例經卡多利因靜脈滴注或注射后心律失常消失，31例未處理自行消失；23例緩慢型心律失常患者中，16例經靜脈注射阿托品后得以控制，3例經安置臨時起搏器后1周內得以控制，4例未處理心律失常自行消失。

表5　　兩組預后比較

3　討　　論

直接PCI治療STEMI的再通率較高，殘余狹窄較小，能夠有效地降低心肌缺血的復發，是治療STEMI最常用的有效手段[8]。RA是直接PCI治療STEMI的常見并發癥之一，本研究的RA發生率為48.0%，與相關研究報道結果接近[9-10]。據報道，絕大部分RA發生于冠狀動脈再通瞬間和2 h之內[11]，發生機制可能是：大量鈣離子(Ca2+)進入細胞內，引起細胞內鈣超負荷；而超負荷的鈣會對心肌的電機械收縮耦聯造成干擾，導致缺血處的心肌過度收縮，微血管發生痙攣，導致局部心肌供血障礙，進一步引發RA；此外，與自由基產生增加、細胞中鉀離子丟失后恢復快速且不均勻也有一定的關系[12]。本研究旨在探討STEMI患者直接PCI術時RA的臨床特征。

RA指當冠狀動脈的梗阻被突然解除后，缺血的心肌重新獲得血液灌注，在獲得灌注后的一段時間中所發生的心律失常[13]。在臨床上RA可以作為判斷冠狀動脈再通的指標之一，但是再灌注室顫又被認為是導致缺血再灌注后患者發生猝死的關鍵原因之一[14]。據報道，STEMI患者行PCI后開通時間窗越早RA發生的可能性越大[15]。本研究結果顯示，RA組的開通時間窗明顯早于NRA組，差異有統計學意義(P<0.05)，該結果提示開通時間窗較早的患者可能具有更高的RA風險，與文獻[15]報道一致。

對于各種類型的心律失常均應該嚴密觀察，及時救治[16]。本研究患者RA發生率為48.0%，48例快速型心律失常患者中，17例經卡多利因靜脈滴注或注射后心律失常消失，31例未處理自行消失；23例緩慢型心律失常患者中，16例經靜脈注射阿托品后得以控制，3例經安置臨時起搏器后1周內得以控制，4例未處理心律失常自行消失，與相關研究報道結果一致[15-17]。本研究結果顯示，RA組患者ST段回落幅度、CK-MB達峰時間明顯早于NRA組，術后RA組的主要不良事件發生率(2.8%)明顯低于NRA組(11.7%)。超聲心動圖顯示，RA組的LVEF明顯高于NRA組，LVEDD與LVEDS明顯低于NRA組。該結果提示，RA伴有很大的風險，可能對患者身體造成危害，通過有效的預防與處理能夠降低再灌注損傷帶來的危害，患者預后良好，與文獻[17]報道結果一致。

綜上所述，RA是STEMI患者冠狀動脈再通的關鍵指標，但是會對患者身體造成一定危害，對生命造成威脅。STEMI患者直接行PCI時發生RA應及時有效地預防與處理，多數能迅速控制，進而改善患者預后。

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Clinical analysis of reperfusion arrhythmia after direct PCI operation in acute ST segment elevation myocardial infarction

TangKeqiang，WangFang，LiTenglong

(DepartmentofCardiology,People′sHospitalofQiandongnanPrefecture,Kaili,Guizhou556000,China)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics of reperfusion arrhythmias (RA) in patients with ST segment elevation myocardial infarction(STEMI) after percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsA total of 148 STEMI patients undergoing emergency PCI in our hospital from January 2010 to December 2014 were selected and divided into the RA group (71 cases) and non-RA group (NRA group,77 cases) according to whether RA occurring during PCI.The RA situation was observed.The relation between the infarct related artery and RA was analyzed,the fall back situation of elevated ST segment was observed,the levels of cardiac troponin I (TnI) and creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB) and echocardiographic findings were compared between the two groups.ResultsThe incidence rate of bradyarrhythmias in the left anterior descending coronary artery was significantly lower than that in the right coronary artery and left circumflex artery,while tachyarrhythmias in the left anterior descending coronary artery was higher than that in right coronary artery and left circumflex artery,the differences were statistically significant(P<0.05).The opening time window and CK-MB peak reaching time in the RA group were earlier than those in the NRA group,the fall amplitude of ST segment,highest TnI and highest CK-MB level in the RA group were higher tha those in the NRA group,the differences were statistically significant(P<0.05);among 48 cases of tachyarrhythmias,tachyarrhythmia in 17 cases disappeared after intravenous drip or injection of lidocaine and which in 31 cases spontaneously disappeared without treatment; among 23 cases of bradyarrhythmia,bradyarrhythmia in 16 cases was controlled by intravenous injection of atropine,which in 3 cases was controlled within 1 week after placing temporary pacemaker and which in 4 cases was spontaneously disappeared without treatment.The incidence rate of main adverse events in the RA group was 2.8%,which was lower than 11.7% in the NRA group，the left ventricular ejection fraction in the RA group was significantly higher than that in the NRA group,the end diastolic diameter and end systolic diameter of the left ventricle were significantly lower than those in the NRA group,and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionThe incidence of RA in the patients with STEMI is higher,which needs to adopt various effective methods to actively treat.

acute ST-segment elevation myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；reperfusion arrhythmia

唐克強(1968-)，副主任醫師，碩士，主要從事心內科相關研究。

R541.4

A

1671-8348(2016)21-2939-03

2016-01-10

2016-03-28)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.018