缺血性腦卒中患者氯吡格雷服藥依從性及影響因素分析

卞鴻雁

(天津市環湖醫院內科，天津 300060)

?

缺血性腦卒中患者氯吡格雷服藥依從性及影響因素分析

卞鴻雁

(天津市環湖醫院內科，天津 300060)

抗血小板治療是腦梗死二級預防的主要措施之一。氯吡格雷作為高效抗血小板活性藥物，與其他抗血小板藥物(如阿司匹林)相比，具有療效強、安全性高、不良反應發生率低等優勢[1-2]，目前已被廣泛用于缺血性腦卒中的常規治療。由于氯吡格雷抗血小板治療是長期的，而服藥患者多為中老年人，漏服、停藥等服藥依從性不佳現象時有發生，對治療效果產生不良影響。本研究回顧性分析604例缺血性腦卒中患者出院后氯吡格雷治療的隨訪資料，探討影響氯吡格雷服藥依從性的影響因素，分析其服藥依從性差的原因，以期為改善缺血性腦卒中患者服藥依從性的康復護理和隨訪工作提供建議與依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年1月本院急性腦梗死或短暫性腦缺血發作住院患者604例，嚴格遵從患者及家屬知情同意和自愿原則。納入標準：(1)經顱腦CT或磁共振成像(MRI)證實，被明確診斷為急性腦梗死或短暫性腦缺血發作的住院患者(參照1995年全國第4屆腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準)；(2)經影像學檢查，除外腦出血及非缺血性神經系統疾病；(3)年齡大于或等于18歲，為天津市居民；(4)出院帶藥醫囑含氯吡格雷(硫酸氫氯吡格雷片)；(5)患者意識清楚，可主動配合完成調查。排除標準：(1)罹患其他危重疾病(心、肝、肺、腎衰竭或惡性腫瘤)；(2)存在氯吡格雷用藥禁忌證；(3)隨訪期間同為其他類似研究課題的研究對象；(4)出院后無法進行電話隨訪。隨訪過程中的脫落標準：(1)隨訪期間由于轉科、轉院、再入院、出現用藥不良反應等客觀原因，導致原主治醫生或其他醫生取消氯吡格雷(硫酸氫氯吡格雷片)治療方案；(2)隨訪期間罹患其他嚴重疾病或腦卒中再發作；(3)隨訪期間由于各種原因失訪或死亡；(4)隨訪期間自愿中途退出此研究。

1.2方法在患者出院的第6個月，由經過統一培訓的護士對患者進行電話隨訪，由患者或其主要照顧者提供復診及用藥信息。(1)一般資料調查表：該表由研究者自行編制，包括患者的性別、年齡、職業、文化程度、腦卒中亞型，是否合并心臟疾病、糖尿病和高血壓，醫療費用支付方式及有無復診。患者的基本資料從患者住院病歷系統中獲得，復診情況通過后續的電話隨訪獲得。(2)Mofisky-Green(MG)服藥依從性測評表：利用MG服藥依從性測評表評估患者出院后6個月的氯吡格雷服藥依從性[3]。該測評表包含4個條目：①是否曾經忘記服藥；②是否有時不關注服藥；③當自覺癥狀改善時，是否有過停藥經歷；④當自覺癥狀改善不大時，是否停藥。4個條目的答案都為否，則判為依從性佳；出現1個或1個以上答案為是，則判為依從性差。

1.3統計學處理采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數或百分率表示，采用χ2檢驗進行不同組別氯吡格雷服藥依從性的單因素分析，運用Logistic回歸分析探討氯吡格雷服藥依從性的影響因素。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1一般資料本研究共納入640例患者，其中36例在隨訪過程中被剔除：13例出現失訪，6例出現腦卒中再發情況，16例罹患其他嚴重疾病，1例死亡。最終604例完成隨訪研究，其中男364例，占60.3%，女240例，占39.7%；急性腦梗死456例，占75.5%，短暫性腦缺血發作148例，占24.5%。

2.2氯吡格雷服藥依從性的單因素分析604例患者中氯吡格雷服藥依從性好的患者占68.2%(412/604)，依從性差的患者占31.8%(192/604)。單因素分析顯示，文化程度、卒中亞型、心臟疾病、高血壓、糖尿病、醫療費用支付方式及有無復診是影響氯吡格雷服藥依從性的相關因素(P<0.01)。見表1。

表1　　氯吡格雷服藥依從性的單因素分析[n(%)]

續表1　　氯吡格雷服藥依從性的單因素分析[n(%)]

2.3氯吡格雷服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析經過Logistic多元回歸分析，共篩選出6個主要的影響因素：初中及以下，未合并心臟病、糖尿病及高血壓，以及自費、未復診。Logistic多元回歸變量及賦值說明，見表2；Logistic回歸分析結果，見表 3。

表2　　氯吡格雷服藥依從性的影響因素與賦值

表3　　氯吡格雷服藥依從性影響因素的Logistic回歸分析

3　討　　論

服藥依從性不佳是導致腦血管疾病復發的重要原因之一[4]。積極有效的服用抗血小板藥物直接關系到患者的卒中后生命質量和病情預后。本研究結果顯示，按醫囑規律服用氯吡格雷的患者412例，占68.2%，依從性差者192例，占31.8%。患者的服藥依從性受多方面因素影響。經Logistic回歸分析顯示，初中及以下學歷、未罹患其他并發癥(糖尿病/心臟病/高血壓)、自費醫療及未復診是患者服藥依從性差的影響因素。

初中及以下學歷患者服藥依從性差的發生率是高中及以上者的2.494倍。這與黃惠橋等[5]對冠狀動脈血運重建后患者抗血小板藥物依從性的研究結果一致。這可能是文化程度較低的患者缺乏缺血性腦卒中用藥知識，對氯吡格雷能減少心腦血管意外的重要作用及停服的嚴重后果認識不足，這些錯誤的認知會影響患者對缺血性腦卒中的治療信念，導致不依從行為的發生。

缺血性腦卒中患者有無罹患并發癥也會影響患者的服藥依從性。本研究中，未罹患心臟病、高血壓或糖尿病的患者發生服藥不依從現象分別是罹患該類疾病患者的3.606、2.008、8.407倍。合并慢性疾病的患者由于長期服藥經歷，已充分認識慢性病長期服藥治療的必要性，并養成了每天按時服藥的良好習慣。同時由于疾病知識的長年積累，這類患者對自行停藥不良后果的充分認識優于未罹患并發癥者，因此更有可能按醫囑規律服藥。由于缺乏藥物服用相關知識，未罹患并發癥的患者對藥品說明書中諸如出血等不良反應的敘述不能正確對待[6]，易產生畏懼感，引發自行停藥。

自費患者服藥依從性差的發生率是擁有醫療保險患者的25.636倍，是服藥依從性最重要的影響因素。由此可見，經濟因素是導致患者中斷服用氯吡格雷的主要原因。缺血性腦卒中是慢性病，需要長期的醫療費用投入。本研究調查顯示，有77.4%的自費患者由于家庭月收入低，罹患多種慢性疾病或者因疾病喪失工作能力等經濟壓力問題，被迫中斷治療。

未復診的患者未能按醫囑服藥的發生率是按時復診者的3.891倍，提示定期復診對服藥依從行為的重要性。復診可視為對患者康復治療進度的評估和督促，患者通過復診時與醫生的溝通與咨詢，可增強對疾病知識和長期服藥必要性的認識，增進醫患信任關系，有助于患者堅持規律服藥的行為[7]。未復診的患者由于缺少來自醫療人員的關注和提醒，加之自身健康管理意識不強，堅持服藥治療的信念隨著時間日益減弱，更容易出現漏服和停服藥物的現象。

針對以上結論提出的建議包括：(1)加強對低文化程度，無并發癥及自費醫療患者的出院指導，建立“醫院-社區-家庭”隨訪管理系統[8]。強調定期復診的重要性。與親屬充分溝通，指導避免漏服的方法，通過家人幫助或督促患者按時服藥，及時復診[9]。(2)除了告知藥物服用方法外，應向患者及家屬淺顯地講解氯吡格雷的藥理知識，強調氯吡格雷抗血小板作用外的多重心腦保護作用，向患者說明不規律服藥可增加心腦血管意外的發作風險，增強患者的長期服藥意識和依從性。(3)向患者解釋用藥不良反應的發生是個別現象，詳細說明用藥的注意事項及出現不良反應的應對方法，消除患者的服藥恐懼心理。(4)醫生應根據患者的經濟狀況選擇合適的藥物，盡量減少不必要的聯合用藥。(5)政府及衛生部門應進一步推進醫保普及工作，同時增加醫療保險配額，對無法承擔服藥費用的患者給予經濟幫助[10]。

綜上所述，缺血性腦卒中患者的氯吡格雷服藥依從性現狀不容樂觀。初中及以下學歷、無并發癥(糖尿病/心臟病/高血壓)、自費醫療及未復診是影響患者氯吡格雷服用依從性的關鍵因素，醫務人員應在患者出院前及院外隨訪工作中進行針對性的服藥依從性干預，并遵循個體化原則[11]，促進藥物治療的療效，提高患者生命質量，減少腦血管意外事件的發生。

[1]McquaidKR，LaineL．Systematicreview

and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials[J]．Am J Med，2006，119(8)：624-638．

[2]史寶柱．氯吡格雷與阿司匹林治療急性腦梗死患者療效比較[J]．實用心腦肺血管病雜志，2010，18(9)：1224-1226．

[3]Morisky DE，Green LW，Levine DM．Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J]．Med Care，1986，24(1)：67-74．

[4]陳惠英，陳榮．提高缺血性腦卒中患者院外服藥依從性的護理對策[J]．醫學信息(上旬刊)，2011，24(8)：5046-5047．

[5]黃惠橋，應燕萍，陳務賢，等．冠狀動脈血運重建后1年病人抗血小板藥物依從性影響因素分析[J]．護理研究，2014，28(18)：2190-2192．

[6]張慶翔，劉劍剛，史大卓．氯吡格雷的不良反應及其防治研究進展[J]．中國藥房，2013(16)：1526-1528．

[7]賀蕾，張卉田，史德海，等．1162例農村缺血性腦卒中患者應用他汀類藥物二級預防依從性影響因素分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2012，15(15)：23-24．

[8]王小琳，羅仕蘭，周世群，等．系統性出院指導對冠狀動脈支架置入術后患者院外服藥依從性的影響[J]．重慶醫學，2013，42(3)：258-259，262．

[9]王玲，李秀珍，權彥，等．延伸護理對老年冠心病PCI術后患者氯吡格雷用藥依從性的影響[J]．護士進修雜志，2013，28(16)：1520-1521．

[10]周子懿，魏琳，張小培，等．缺血性卒中二級預防藥物治療依從性及應用現狀的隨訪研究[J]．中國全科醫學，2014，17(5)：498-503．

[11]徐靈莉，蔣娟，蘭花，等. 個性化綜合飲食護理干預對2型糖尿病患者的臨床效果研究[J]．重慶醫學，2015，44(13)：1784-1787．

卞鴻雁(1973-)，主管護師，本科，主要從事神經內科臨床護理研究。

R743.3

C

1671-8348(2016)21-3018-02

2016-03-09

2016-05-13)

·臨床護理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.047