腦室外引流術在小腦出血患者中的應用

鄭家地

(福建中醫學院附屬廈門市中醫院神經外科，福建廈門 361000)

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腦室外引流術在小腦出血患者中的應用

鄭家地

(福建中醫學院附屬廈門市中醫院神經外科，福建廈門 361000)

目的探討腦室外引流(EVD)聯合顱內壓(ICP)監測在小腦出血患者中的臨床療效。方法將該院2006年8月至2014年3月收治的小腦出血患者67例分為2組，干預組(36例)行小腦血腫清除聯合EVD術，對照組(31例)行單純小腦血腫清除術，兩組患者術后均行常規ICP監測，比較兩組患者術后ICP、甘露醇使用次數、顱內感染率、術后6個月格拉斯哥預后評分(GOS)。結果術后第1、3、5天，干預組患者ICP均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。干預組甘露醇使用次數與病死率均低于對照組，治療有效率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后顱內感染率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論EVD術對于小腦出血的治療效果明顯，可以通過控制性EVD，調控ICP的變化，從而改善患者預后。

小腦出血；腦室外引流；顱內壓監測；顱內感染；臨床療效

自發性小腦出血病情兇險、急驟，占所有腦實質出血的10%，占小腦卒中的15%[1]，多見于老年人[2]，出血部位常見于齒狀核小腦上動脈遠端或小腦后下動脈的分支，可破入第4腦室，繼發腦積水，患者因腦干受壓和小腦扁桃體下疝而死亡。本研究選取本院2006年8月至2014年3月收治的小腦出血患者67例，采用小腦血腫清除手術聯合腦室外引流(external ventricular drainage，EVD)或單純小腦血腫清除術進行治療，比較其臨床療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2006年8月至2014年3月本院收治的小腦出血患者67例，以頭暈、嘔吐、頭痛、共濟失調為主要癥狀，并很快出現意識障礙，出血部位分為外側型(小腦半球)、中間型(蚓部)、混合型(半球累及蚓部)，入院后均立即行顱腦CT檢查，證實為小腦出血和(或)破入腦室。納入標準：(1)原發性小腦出血，發病24 h內，并排除顱內腫瘤、腦血管畸形、外傷等原因導致的小腦出血；(2)顱腦CT提示小腦出血或者合并破入腦室，小腦血腫量大于或等于10 mL，或者單個層面血腫最大直徑大于或等于3 cm；(3)需要呼吸機輔助呼吸，壓力支持小于10 cm H2O，無凝血功能障礙、腦干功能衰竭等手術禁忌證；(4)既往無重型顱腦外傷、腦卒中、心肺功能衰竭史及其他重要臟器嚴重器質性疾病。根據有無應用EVD分為干預組(36例)與對照組(31例)，均按照多田公式計算腦內血腫量，按格拉斯哥昏迷量表評分(glasgow coma score，GCS)判斷術前意識障礙，術后均常規行顱內壓(intracranial pressure，ICP)監測。干預組中GCS小于或等于8分者25例，9～12分者11例；對照組中GCS小于或等于8分者21例，9～12分者10例。兩組患者性別、年齡、GCS評分、腦內血腫量等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法干預組患者行小腦血腫清除聯合EVD術，患者取俯臥位，首先行枕角鉆孔EVD術，盡可能不釋放腦脊液，防止小腦幕裂孔上疝發生，留置直徑12 Fr腦室硅膠引流管，接無菌EVD袋。隨后采用偏向血腫側開窗血腫清除術，術畢，硬膜下留置SOPHYSA PSO-PT顱內壓探頭(法國索菲薩公司)，硬腦膜嚴密縫合。術后，將ICP盡可能控制在6～20 mm Hg，當ICP>20 mm Hg，若持續時間超過5 min，酌情降低引流袋高度以加快腦脊液引流，同時注意觀察呼吸道是否通暢，有無抬高床頭15°～30°，患者有無躁動，控制體溫在38 ℃以下，必要時加強脫水劑降ICP；將腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)控制在70～90 mm Hg，根據公式CPP=平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)-ICP，控制MAP在76～110 mm Hg，通過計算可以應用靜脈降壓藥物或鈣離子拮抗劑如苯磺酸氨氯地平等控制血壓；進行控制性EVD，每日引流液控制在100～200 mL，術后經EVD管將2 mL生理鹽水和2萬U尿激酶注入側腦室枕角，每日1～2次，連續3～5 d，根據ICP監測結果，決定尿激酶保留時間(一般夾閉1～2 h，ICP>20 mm Hg放開)、開放引流速度及引流量，調整引流管高度。注入尿激酶時由于溶劑用量為2 mL，且緩慢推注，不會引起ICP的明顯波動。根據ICP的動態變化調節脫水劑的劑量與使用次數。復查頭顱CT提示腦室內積血基本引流干凈，夾管24 h ICP監測小于20 mm Hg，可拔出引流管。對照組患者除未給予EVD術外，其余治療方法同干預組。兩組患者均常規術前使用抗菌藥物、脫水劑、止血藥、神經營養藥物等，并給予控制血壓及預防并發癥等治療。

1.2.2評價指標觀察EVD對患者ICP的影響，比較兩組患者甘露醇使用次數。顱內感染的診斷標準參考2008年美國疾病控制中心醫院感染診斷標準和我國原衛生部頒發的《醫院感染診斷標準》[3]，主要包括：出現發熱、頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀及腦膜刺激征；腦脊液生化常規檢查發現白細胞計數和蛋白水平升高，糖水平降低；腦脊液多次細菌培養結果陽性。術后6個月格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale，GOS)的評定：死亡計為1分，植物狀態計為2分，嚴重殘疾計為3分，中度殘疾計為4分，恢復良好計為5分。死亡和植物狀態定為治療無效，其余為治療有效。據此評價EVD在小腦出血患者中的遠期療效。

2　結　　果

2.1兩組術后ICP比較術后第1、3、5天，干預組ICP為5～27 mm Hg，對照組為8～29 mm Hg，兩組ICP高峰期均在術后第3天出現；3次監測結果顯示，干預組ICP均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組甘露醇使用次數比較干預組中7例患者未使用甘露醇，干預組甘露醇使用次數[(2.19±1.01)次]小于對照組[(2.90±0.59)次]，差異有統計學意義(t=3.43，P=0.01)。

表2　　兩組術后ICP比較

2.3兩組術后感染情況比較干預組顱內感染率為8.3%(3/36)，對照組為6.4%(2/31)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者腦脊液培養均為陰性，均未出現嚴重顱內感染者。

2.4兩組預后比較術后6個月進行GOS評分，干預組病死率和有效率分別為19.4%(7/36)、72.22%(26/36)，對照組分別為32.26%(10/31)、48.38%(15/31)，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　　兩組預后比較

*：P<0.05，與對照組比較。

3　討　　論

由于小腦特殊的解剖位置，毗鄰腦干，易形成急性梗阻性腦積水，代償空間狹小，使得其出血變得異常兇險，病情變化快，甚至在神志、瞳孔變化之前，呼吸、心跳會突然停止，以致失去搶救機會。因此，早期診斷與正確處理直接影響患者的預后。

小腦出血的手術治療目前常規行小腦血腫清除聯合去骨瓣減壓術，而EVD的應用指征并未達成共識。自19世紀末期應用EVD以來，該方法被認為是控制ICP的最有效手段，而ICP監測對于神經外科重癥監護治療最具價值，尤其對術后早期需要呼吸機輔助呼吸、昏迷及鎮靜的患者。ICP監護可以幫助監測術后并發癥，如顱內積氣、再出血、腦積水、腦水腫，若無監測，可能引發腦疝和死亡。EVD對于ICP的影響長久以來缺乏多中心大樣本研究，Bass等[4]也只進行了極低體質量兒腦室出血后腦積水行間斷EVD后ICP變化的個案研究，并說明EVD術后ICP的波動較大。本研究未采用ICP監測與EVD一體裝置，因為該類裝置可能由于氣栓、血栓形成壓力梯度，造成監測結果不準確甚至是錯誤[5]，而且需要在夾閉引流管時進行ICP監測。小腦出血術后幕上ICP監測同樣不可取，因為后顱窩壓力升高的同時，幕上壓力變化可能并不顯著。本研究采用后顱窩硬膜下ICP監測，同時行側腦室枕角EVD術，通過ICP的變化調整引流管的高度及引流量，當復查頭顱CT提示腦室內積血基本引流干凈，夾管24 h ICP監測小于20 mm Hg，腦脊液引流量每日小于50 mL，則可拔除引流管。枕角EVD管留置超過7 d者一律拔除，并根據具體情況改為額角鉆孔引流、反復腰穿，或者行持續腰大池引流，形成腦積水的行腦室腹腔分流。通過EVD術患者ICP下降明顯，蛛網膜下腔出血和腦室出血患者可獲得神經功能的改善。

EVD可明顯減少了甘露醇的使用次數，ICP監測小于20 mm Hg可不用甘露醇。本研究干預組有7例患者未使用甘露醇，雖然采用甘露醇控制ICP存在爭議，但目前仍然是一種標準。甘露醇的使用次數的減少也降低了相關的肝、腎功能損傷、電解質紊亂及應激性潰瘍等并發癥，間接地改善了預后。EVD相關感染的感染率為5%～10%，且一些高?；颊呖筛哌_22%。與EVD感染相關的危險因素包括：顱腔開放、異物植入、引流持續時間超過5 d、引流管沖洗、系統性感染、腦脊液標本取樣、腦脊液漏等。本研究結果顯示，干預組與對照組感染率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，認為采取正確的預防顱內感染的措施，EVD術不會增加顱內感染概率。而Glim?ker等[6]認為，通過控制顱內高壓可以改善嚴重細菌性腦膜炎患者的預后。

EVD在重型顱腦外傷、動脈瘤性蛛網膜下腔出血、腦室出血中的應用已有報道，并取得了良好的臨床效果。而對于腦內血腫破入腦室系統的患者，其運用也大幅度改善了患者的生存質量和預后[7-8]。對于EVD在小腦出血中的應用研究卻少有報導。本研究發現，EVD可以明顯控制ICP，根據ICP的監測結果可進一步調整EVD引流高度及引流量，改善腦灌注，減少甘露醇的使用量，從而減少由此而產生的并發癥，降低病死率，提高治療有效率，改善患者預后，是臨床可以借鑒的好方法。

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鄭家地(1975-)，主治醫師，碩士，主要從事腦血管疾病研究。

R651.1

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1671-8348(2016)21-2998-03

2016-02-23

2016-05-01)

·經驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.038