SYNTAX積分在合并冠狀動脈多支血管病變的STEMI患者急診PCI策略中的應用

張　波，趙曉輝，晉　軍

(1.三峽大學仁和醫院心內科，湖北宜昌 443001；2.第三軍醫大學新橋醫院全軍心血管病研究所，重慶 400037)

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SYNTAX積分在合并冠狀動脈多支血管病變的STEMI患者急診PCI策略中的應用

張波1，趙曉輝2，晉軍2

(1.三峽大學仁和醫院心內科，湖北宜昌 443001；2.第三軍醫大學新橋醫院全軍心血管病研究所，重慶 400037)

目的分析心臟外科與介入治療狹窄冠狀動脈研究(SYNTAX)積分在伴有冠狀動脈多支血管病變(MVD)的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診血運重建策略選擇中的作用，并分析患者預后及影響因素。方法收集第三軍醫大學新橋醫院2010年8月至2012年3月收治的行急診經皮冠狀動脈介入術(PCI)且經冠狀動脈造影證實為伴有MVD的STEMI患者144例，按不同急診PCI策略將其分為單次完全血運重建組(CR組)、分期完全血運重建組(SR組)、不完全血運重建組(IR組)。記錄患者的基礎臨床情況及冠狀動脈SYNTAX積分值，隨訪12個月統計主要不良心腦血管事件(MACCE)發生率，收集復查冠狀動脈造影結果，分析不同策略患者預后的影響，以及影響患者預后的危險因素。結果IR組與CR組及SR組比較，全因死亡率差異無統計學意義(P>0.05)，而腦血管事件、住院期間再次血運重建、急性心肌梗死及MACCE的發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。影響MACCE的主要因素是合并糖尿病、C型病變、SYNTAX評分、門球時間，心肌梗死面積、PCI術中心肌梗死溶栓試驗(TIMI)評分、存在無復流及心源性休克(P<0.05)。根據SYNTAX評分，輕度或重度病變時3組患者MACCE發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；而中度病變時，3組患者MACCE發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，CR組MACCE發生率最高。結論對于伴有MVD的STEMI患者，SYNTAX評分可作為再灌注策略選擇的依據應用于急診PCI。

冠狀動脈多支血管病變；ST段抬高型心肌梗死；急診血運重建；單次完全性血運重建；分期完全性血運重建；不完全血運重建

對于伴有心源性休克的ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者，冠狀動脈多支血管病變(multi-vessel coronary artery disease，MVD)是急診經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)治療血運重建的難點和預后不良的危險因素。完全血運重建(complete revascularization，CR)及不完全血運重建(incomplete revascularization，IR)作為MVD介入治療的主要策略一直是學術界研究的熱點[1-2]。對MVD的STEMI患者，在急診PCI中采用單次完全血運重建或分期完全血運重建策略哪種更好尚無一致性結論。筆者運用病例對照研究方法，對伴有MVD的STEMI患者采用不同的血運重建策略，觀察其近、中期治療效果，旨在探討多支病變STEMI患者的最佳治療方案，現報道如下。

1.1一般資料以2010年8月至2012年3月在第三軍醫大學新橋醫院行急診PCI且經冠狀動脈造影證實為伴有MVD的STEMI患者186例為研究對象。納入標準：(1)MVD指至少存在2處位于2支主要心外膜下冠狀動脈(左前降支、左回旋支、右冠狀動脈)或1支心外膜下冠狀動脈和來自另一支冠狀動脈直徑大于2.5 mm的分支狹窄程度大于50%的病變；(2)胸痛發病時間小于12 h且行急診PCI治療。排除標準：腦出血及6個月以內的腦梗死者；不能耐受長期雙重抗血小板藥物治療者；左主干病變或曾行冠狀動脈搭橋術(coronary artery bypass graft，CABG)者；生存時間少于半年的惡性腫瘤及其他嚴重慢性疾病患者。共入選患者150例，失訪6例，144例完成研究，其中男98例，女46例，平均年齡(57.00±6.35)歲。根據患者接受的血運重建方式將其分為單次完全血運重建組(CR組，48例)、分期完全血運重建組(SR組，49例)、不完全血運重建組(IR組，47例)。血運重建的方式均為球囊擴張后植入紫杉醇或雷帕霉素藥物涂層支架(DES，Taxus、Cypher、Excel、樂普等品牌)，其中CR組在解決罪犯血管狹窄的基礎上，結合患者意愿、PCI時間長短、血管造影的基本情況，一次性CR或多支血運重建(multi-vessel revascularization，MVR)，使所有血管恢復心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)3級血流。SR組急診PCI只解決罪犯血管梗死相關動脈(infarction related artery，IRA)，1～2周后再解決其余MVD狹窄。IR組只對罪犯血管行直接PCI，其他血管未處理。

1.2方法

1.2.1CR標準及圍術期用藥所有患者均在急診室嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300～600 mg負荷劑量；然后送導管室行急診PCI，PCI治療成功的標準為術后殘余狹窄小于20%且無嚴重不良事件(死亡、急性心肌梗死或急診再次血運重建術)發生。術后均使用替羅非班氯化鈉注射液(遠大醫藥，5 mg/100 mL)0.15 μg/kg維持泵入，持續48～72 h。阿司匹林、氯吡格雷雙重抗血小板治療至少1年，阿司匹林終身服用。

1.2.2臨床資料調查和隨訪在手術前后收集所有患者的臨床資料，內容包括：一般人口學資料、吸煙飲酒史、既往病史、心血管病家族史、既往相關檢查情況、服藥史及體力活動情況等。PCI術中完成IRA的急診PCI后，測定心臟外科與介入治療狹窄冠狀動脈研究(the Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery，SYNTAX)評分，結合患者意愿、PCI時間長短、血管造影的基本情況選擇PCI策略。在術后規范化用藥的基礎上每個月電話隨訪；術后1、3、6、12個月要求患者門診或住院隨訪，主要隨訪內容包括：主要不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)發生情況，包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建、腦出血及腦卒中等；術后6～12個月要求患者復查冠狀動脈造影。

1.2.3SYNTAX評分系統該評分系統是一種根據冠狀動脈病變解剖特點進行危險分層的積分系統，根據病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠狀動脈病變的復雜程度，評分內容包括12個方面：優勢血管類型、病變支數、累及血管節段、病變特征、完全閉塞、開口病變、分叉、嚴重扭曲及鈣化、長、彌漫長病變(長度大于20 mm)、血栓病變及小血管病變。針對每例患者，首先確定冠狀動脈類型是左優勢型還是右優勢型，按照不同的優勢型，將血管的不同節段進行編號評分，接下來按照病灶的嚴重程度逐步進行計分，分別計算出每個病變的評分，求和得到的總分即為最后的SYNTAX積分。SYNTAX研究的左主干亞組危險分層分析結果將SYNTAX評分0～22分的病變定義為輕度，23～32分的病變定義為中度，大于或等于33分的病變定義為重度[1-2]。

2　結　　果

2.13組臨床一般資料和病變情況比較3組患者性別構成、年齡、文化程度、職業構成、醫療形式、合并糖尿病或高血壓的患者例數、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、2支及3支冠狀動脈病變發生率及C型病變發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　　3組臨床一般資料和病變情況比較(n或±s)

續表1　　3組臨床一般資料和病變情況比較(n或±s)

2.23組臨床治療情況及主要終點事件隨訪結果術后第12個月隨訪，CR組、SR組及IR組MACCE發生率分別為14.6%、10.2%、38.3%，3組比較差異有統計學意義(P<0.05)。IR組與CR組及SR組比較，全因死亡率差異無統計學意義(P>0.05)，而腦血管事件發生率、住院期間再次血運重建發生率、急性心肌梗死發生率、MACCE發生率差異均有統計學意義(P<0.05)。SR組與CR組腦血管事件、急性心肌梗死、MACCE發生率及全因死亡率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　　3組主要終點指標隨訪結果[n(%)]

*：P<0.05，與IR組比較。

2.3多因素回歸分析以各組MACCE發生率為自變量，分別以可能影響MACCE發生率的因素(包括性別、年齡、職業、家庭月收入、醫保類型、合并糖尿病、合并高血壓、C型病變、低射血分數、腎功能異常、SYNTAX評分、堅持服藥情況)為因變量，分別進行單因素分析，篩選出影響MACCE的因素并進行多因素回歸分析。結果表明：影響MACCE的主要因素為合并糖尿病、C型病變、SYNTAX評分、門球時間、心肌梗死面積、PCI術中TIMI血流評分、存在無復流及心源性休克(P<0.05),見表3。

表3　　MVD患者MACCE發生率影響因素的多因素回歸分析

續表3　　MVD患者MACCE發生率影響因素的多因素回歸分析

2.43組不同SYNTAX評分患者MACCE發生率比較根據SYNTAX評分，輕度或重度病變時3組患者MACCE發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而中度病變時3組患者MACCE發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，CR組MACCE發生率最高，見表4。

表4　　3組不同SYNTAX評分患者MACCE發生率比較(n)

3　討　　論

對于合并MVD的STEMI患者，目前國內外指南推薦優先處理罪犯血管IRA，采用分期完全血運重建策略。推薦該策略的主要原因可能是只處理罪犯血管能解決絕大部分血流動力學障礙，同時用時較短，可以避免長時間手術患者的不適應，避免造影劑用量過大，減少誘發心功能不全等并發癥[3]。但也有一些學者認為，急性心肌梗死時整個炎癥機制都被激活，如果只處理罪犯血管，其他不穩定斑塊在急性期也可能破裂引起再梗死[4]。

根據目前國內外研究報道，對于STEMI患者究竟是采用單次完全血運重建還是分步完全血運重建，傾向于根據術者經驗決定。在處理完罪犯血管病變后，如造影劑用量不多，患者一般情況尚可，就繼續處理其他非IRA，否則就采用分步處理或不完全血運重建。但上述選擇策略尚無量化標準。Mylotte等[5]對266例伴心源性休克且行急診PCI治療的STEMI患者進行回顧性分析發現，急診期單次完全血運重建患者與急診期只處理IRA相比，患者的6個月生存率提高(43.9%vs. 20.4%，P=0.001 7)。因此，推薦伴心源性休克的STEMI患者優選單次完全血運重建。陳寧等[6]對MVD CR及IR患者進行了生活質量研究，發現CR對MVD患者近期和遠期生活質量的改善效果優于IR。

SYNTAX研究是一項比較CABG和PCI治療左主干病變和三支血管病變的臨床隨機試驗，該研究引入了SYNTAX評分系統，運用該積分整體評估冠狀動脈病變的復雜程度，并用來指導血運重建策略的選擇。SYNTAX研究發現，SYNTAX評分低、中度評分患者，PCI組與CABG組的MACCE發生率無明顯差異，重度評分患者CABG組MACCE發生率更低[6-8]。PCI可以作為CABG的替代治療，而評分大于或等于33分的患者，PCI組MACCE發生率明顯升高。張云梅等[9]運用SYNTAX評分系統對MVD患者進行評價，發現高積分患者中術后36個月PCI-DES亞組MACCE發生率高于CABG亞組(P<0.05)。這些研究均推薦采用CABG作為高評分患者的再灌注策略。

筆者運用SYNTAX評分系統對采用不同再灌注策略的3組患者進行評價，結果顯示，高積分采用單次CR的患者MACCE發生率明顯高于SR患者。低積分采用SR的患者MACCE發生率更高。對于伴有心源性休克的STEMI患者，SYNTAX評分可以作為急診PCI策略選擇的標準，SYNTAX評分0～22分(輕度)的患者，急診PCI推薦采用CR或SR策略；評分為23～32分(中度)的患者，推薦采用SR策略；對于評分為大于或等于33分(重度)的患者，按以往研究的結果推薦采用CABG策略[1-2，7-9]。

本研究采用SYNTAX評分評價伴有心源性休克的STEMI患者急診PCI策略的選擇，但研究病例數偏少，且評價僅依據冠狀動脈造影解剖。因此，尚需綜合評價患者的臨床因素，如是否合并糖尿病、高血壓，是否有嚴重腎功能不全，是否有心力衰竭、肺功能異常等因素。期盼以后有更大規模的臨床研究，并能針對患者的冠狀動脈解剖類型、臨床狀況及血流儲備分數(fractional flow reserve，FFR)評分等，研究更合理的策略評估方案。

[1]Chieffo A，Aranzulla TC，Colombo A．Drug eluting stents: focuson on CypherTMsirolimus-eluting coronary stents in the treatment of patients with bifurcation lesions[J]．Vasc Health Risk Manag，2007，3(4)：441-451．

[2]Patrick WSerruys,Marie-claude Morice,A Pieter Kappetein.Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for Severe coronary artery disease[J]．N Engl J Med，2009，360(10)：961-972．

[3]Di Mario C，Mara S，Flavio A，et al．Single vs multivessel treatment during primary angioplasty: results of the multicentre randomised HEpacoat for cuLPrit or multivessel stenting for Acute Myocardial Infarction (HELP AMI) study[J]．Int J Cardiovasc Intervent，2004，6(3/4)：128-133．

[4]Goldstein JA，Demetriou D，Grines CL，et al．Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction[J]．N Engl J Med，2000，343(13)：915-922．

[5] Mylotte D，Morice MC，Eltchaninoff H，et al．Primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction，resuscitated cardiac arrest，and cardiogenic shock: the role of primary multivessel revascularization[J]．JACC Cardiovasc Interv，2013，6(2)：115-125．

[6]陳寧，張金盈，李玉東，等．完全及不完全血運重建對冠脈多支病變患者近期和遠期生活質量的影響[J].鄭州大學學報(醫學版)，2014，49(2)：268-270.

[7]Ho V，Ross JS，Nallamothu BK，et al．Cardiac Certificate of Need regulations and the availability and use of revascularization services[J]．Am Heart J，2007，154(4)：767-775．

[8]陳劍飛，張藜．從SYNTAX研究評價多支血管病變血運重建的意義[J].心血管病學進展，2010，31(5)：703-705．

[9]張云梅，龐明杰，車秉峻，等，SYNTAX評分系統在冠脈多支病變患者血運重建方式選擇中的應用[J]．昆明醫科大學學報，2014，35(4)：54-57．

Application of SYNTAX score in emergency PCI strategy for STEMI patients with multivessel diseases

ZhangBo1，ZhaoXiaohui2，JinJun2

(1.DepartmentofCardiology,RenheHospitalofThreeGorgesUniversity,Yichang,Hubei443001,China；2.MilitaryInstituteofCardiovascularDisease,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of SYNTAX score in the emergency revascularization strategy selection in ST-segment elevation myocardial infarction patients with multi-vessel disease(MVD) and to analyze the patient′s prognosis and influencing factors.MethodsA total of 144 patients with STEMI complicating MVD verified by coronary arterial angiography in the Xinqiao Hospital of Third Military Medical University from August 2010 to March 2012 were collected and divided into the once complete revascularization group(CR group),staged complete revascularization group (SR group) and incomplete revascularization group (IR group) according to different emergency PCI strategies.The basic clinical conditions and coronary arterial SYNTAX score were recorded.The occurrence rate of major adverse cardiovascular events(MACCE) during 12 months follow up period was performed the statistics.The results of coronary arterial angiography were collected.The effect of different strategy on prognosis and the risk factors affecting prognosis were analyzed.ResultsThere was no statistically significant difference in the all-cause mortality between the IR group with the CR and SR groups(P>0.05),while the cerebrovascular event,repeat revascularization during hospitalization,AMI and total MACCE occurrence rate had statistical difference between the IR group with the CR and SR groups(P<0.05).The main influence factors of MACCE were complicating diabetes mellitus,type C lesions,SYNTAX score,D-B time,myocardial infarction area,TIMI score in PCI,no reflow existence and cardiac shock (P<0.05).According to the SYNTAX score,the occurrence rate of MACCE in mild or severe lesions had no statistical difference among 3 groups(P>0.05),while which in moderate lesion had statistical difference among 3 groups(P<0.05),the CR group had the highest occurrence rate of MACCE.ConclusionFor the patients with STEMI complicating MVD,the SYNTAX score can be used as the evidence for selecting reperfusion strategies and applied in emergency PCI.

multi-vessel coronary artery disease；ST-segment elevation myocardial infarction；emergency revascularization；single complete vascularization；staged complete revascularization；incomplete revascularization

張波(1981-)，副主任醫師/講師，本科，主要從事高血壓患者的管理與治療，以及冠心病介入治療研究。

R542.22

A

1671-8348(2016)21-2949-04

2016-01-14

2016-04-01)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.021