超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于小兒下腹部手術術后鎮痛有效性和安全性的Meta分析

林勝仙　孔微微　李　軍　徐旭仲▲.溫州醫科大學附屬第一醫院麻醉科，浙江溫州　35000；.溫州醫科大學附屬第二醫院麻醉科，浙江溫州　3507

超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于小兒下腹部手術術后鎮痛有效性和安全性的Meta分析

林勝仙1孔微微2李軍2徐旭仲1▲
1.溫州醫科大學附屬第一醫院麻醉科，浙江溫州325000；2.溫州醫科大學附屬第二醫院麻醉科，浙江溫州325027

目的采用Meta分析方法比較超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于小兒下腹部手術術后鎮痛的效果及安全性。方法檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、ISI Web of knowledge、中國生物醫學文獻數據庫、中文科技期刊全文數據庫、中國期刊全文數據庫及萬方數據庫中腹橫肌平面阻滯用于小兒術后鎮痛的隨機對照研究，檢索時間均從建庫至2016年1月。按照納入標準篩選文獻、提取資料，按照Cochrane系統評價員手冊5.1.0推薦的相關標準，對納入文獻的質量進行評價，采用RevMan 5.1進行Meta分析。結果 納入8項研究，均為中文文獻，共560例患者。Meta分析結果顯示：疼痛評分：術后2、4、12 h時兩組間VAS評分，術后2、4、8、12 h時兩組間CHEOPS評分和術后1、4、8 h時兩組間FLACC評分差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組術后鎮痛效果滿意度高于對照組（P＜0.05），按壓次數明顯少于對照組（P＜0.05）；不良反應：實驗組和對照組不良反應（惡心嘔吐）發生率差異無統計學意義（P＞0.05），躁動發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。結論超聲引導下的腹橫肌平面阻滯能安全有效地緩解小兒下腹部手術術后疼痛和術后躁動發生率，但不增加其副作用。

腹橫肌平面阻滯；術后鎮痛；小兒；Meta分析

腹橫肌平面（transverses abdominis plane，TAP）阻滯是一項新的區域麻醉技術，常用于腹部手術的術后鎮痛。在2001年Rafi［1］第一次提出，即通過體表標志定位將局麻藥注入腹內斜肌與腹橫肌之間的神經血管層，達到神經阻滯的作用。后來Hebbard等［2］引入了超聲引導技術，在成人腹部手術術后鎮痛中得到廣泛應用。由于腹橫肌平面阻滯能為成人腹部手術提供良好術后鎮痛，所以深受大家歡迎［3-6］。隨后，在嬰幼兒和小兒中腹橫肌平面阻滯經常被報道［7，8］。我們現在研究采用Meta分析來評估腹橫肌平面阻滯在小兒腹部手術術后鎮痛的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料

文獻納入/排除標準：①研究設計 比較腹橫肌平面阻滯和對照組用于小兒術后鎮痛有效性和安全性的隨機對照研究；排除可能的學術造假研究。②研究對象 ASA分級Ⅰ～Ⅱ級擇期手術患兒；排除近期接受慢性疼痛治療、服用過鎮痛藥、對相關藥物有過敏史的患者。③干預措施 試驗組采用局麻藥腹橫肌平面阻滯。對照組不給任何處理、生理鹽水腹橫肌平面阻滯或局部浸潤麻醉。④有效性 術后2、4、8、12、16、24和48 h VAS評分（0～10分）、CHEOPS評分或FLACC評分，術后鎮痛效果滿意度和按壓鎮痛泵總次數。安全性：術后不良反應的發生率。FLCC評分和CHEOPS評分是屬于行為學評分，安東大略兒童醫院疼痛評分（CHEOPS）廣泛用于嬰幼兒術后疼痛評估，其包含6項行為學指標（哭泣、面部表情、語言表達、體位改變、腿放松程度、安慰）來評估疼痛程度。分值0～10分。分值越高，認為疼痛越嚴重。CHEOPS疼痛評分（cry，facial，child verbal，torso，touch，legs）：本疼痛行為評分包含6項疼痛行為類型：哭鬧、面部表情、言語、腿部運動、軀體活動、傷口可觸摸程度。每個類別的分值為0～2分或者是1～3分，分值4～13分，總分低于6分認為沒有疼痛。

1.2文獻檢索

檢索數據庫：我們通過PubMed、EMBASE外文數據庫以及中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、中文科技期刊全文數據庫、中國期刊全文數據庫等中文數據庫進行檢索。英文文獻檢索詞：transversus abdominis plane block and children and postoperative analgesia；中文文獻檢索詞：腹橫肌平面阻滯and小兒and術后鎮痛。文獻檢索起止時間為從建庫到2016年1月。同時采用Google Scholar等搜索引擎查找相關文獻，并查找已經納入文獻的相關參考文獻，還對《中華麻醉學雜志》、《臨床麻醉學雜志》和相關會議論文集進行手工查找，從而獲取未檢索到的相關信息。由兩位評價員分別嚴格按照納入、排除標準對檢索結果進行分析篩選。當數據不完整時，我們聯系原文作者來獲取相關信息。當兩位評價員篩選的結果不一致時，則讓第三位評價員進行相關分析評價。經上述標準納入的文獻分別由這兩位評價員單獨進行數據提取和方法學評價。

1.3文獻篩選和選取

嚴格按照Cochrane系統評價員手冊5.1.0推薦的相關標準，由兩位評價員分別獨立評價納入文獻的質量，如果有不同意見可以通過討論或提請第三位評價員進行裁定。文獻的質量評價標準包括以下7項：①隨機序列號的產生；②分配方案是否隱藏；③研究對象和實施者是否施盲；④研究結果測量者是否施盲；⑤結果數據的完整性；⑥是否選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚來源。對每一篇納入文獻，根據上述7項標準作出“高風險偏倚”、“低風險偏倚”和“風險偏倚不清楚”的判斷。

在數據提取的過程中，對以圖片形式呈現的相關數據，兩位評價員需要獨立測量后再取其均值；把百分制的VAS評分換算成10分制；對中位數、極差或均數±標準誤差的方式呈現的數據資料，需按照Cochrane系統評價員手冊中提供的方式統一轉換成均數±標準差。

1.4統計學方法

數據采用RevMan5.1軟件進行Meta分析。當排除臨床異質性后，采用Q檢驗進行統計學異質性的分析，如果存在異質性（P＜0.1，I2＞50%），需尋找異質性產生的相關原因而不合并數據。當研究間不存在異質性（P＞0.1）時，則合并相關數據。計數資料用比值比（OR）以及95%可信區間（CI）來表示。當事件發生率大于20%時，為了避免高估效應值，采用相對危險度（RR）以及95%CI表示。計量資料用標準化均差（SMD）以及95%CI表示。

圓結果

最后納入文獻［9-16］共8篇，全部為中文文獻，共560例患兒。所有研究的基線資料全部有可比性。①在隨機序列號的產生方面，文獻［9-16］都提及隨機，但均沒有描述具體的隨機方法；②文獻都沒有對分配隱藏、盲法進行相關報道，從文中無法進行判斷；當鎮痛配方沒有在鎮痛裝置上標明時，當作對受試者施盲；③從文章中提供的相關信息可以判斷對數據進行了完整的報道，但是都無法判斷是否存在選擇性報告研究結果及是否存在有其他偏倚來源。

2.1VAS（數字評分法）評分

文獻［10，11］均比較了腹橫肌平面阻滯和對照組間的VAS評分，各組間無統計學異質性，采用Meta分析，結果顯示：TAP阻滯組患者術后2 h VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義［SMD=-0.85，95%CI （-1.25，-0.45），P＜0.0001］（圖1a），TAP阻滯組患者術后4h VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義［SMD=-0.8，95%CI（-1.2，-0.4），P＜0.0001］（圖 1b），TAP阻滯組患者術后12 h VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義［SMD=-0.89，95%CI（-1.28，-0.5），P＜0.0001］（圖1c）。

圖1　腹橫肌平面阻滯和對照組間的VAS評分

2.2CHEOPS（東安大略兒童醫院疼痛評分）評分

文獻［12，13］比較了腹橫肌膜阻滯和對照組間的CHEOPS評分，各組間無統計學異質性，采用Meta分析，結果顯示：TAP阻滯組患者術后2 h CHEOPS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義［SMD=-1.04，95% CI（-1.49，-0.59），P＜0.00001］（圖2a），TAP阻滯組患者術后4 h CHEOPS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義［SMD=-1.24，95%CI（-1.74，-0.74），P＜0.00001］（圖2b），TAP阻滯組患者術后8 h CHEOPS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義［SMD=-1.71，95%CI（-2.16，-1.27），P＜0.00001］（圖2c），TAP阻滯組患者術后12 h CHEOPS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義 ［SMD=-1.21，95%CI（-1.69，-0.72），P＜0.00001］（圖2d）。

2.3FLACC（FLACC量表評分）評分

文獻［9，16］比較了腹橫肌平面阻滯和對照組術后1、4、8 h時FLACC評分。結果顯示：TAP阻滯組患者術后1 h FLACC評分顯著低于對照組，差異有統計學意義 ［SMD=-3.79，95%CI（-4.59，-2.99），P＜0.00001］（圖3a），TAP阻滯組患者術后4 h FLACC評分顯著低于對照組，差異有統計學意義［SMD=-2.93，95%CI （-3.48，-2.38），P＜0.00001］（圖3b），TAP阻滯組患者術后8 h FLACC評分顯著低于對照組，差異有統計學意義 ［SMD=-4.11，95%CI（-4.81，-3.41），P＜0.00001］（圖3c）。

2.4鎮痛泵按壓次數

文獻［10-13］比較了術后兩組間24 h時鎮痛泵按壓次數。結果顯示：TAP阻滯組患者術后24 h時鎮痛泵按壓次數明顯減少，兩組間差異有統計學意義（F= 4.68，P＜0.05）。

2.5術后鎮痛效果滿意度

文獻［13，14，16］比較了術后鎮痛效果滿意度。結果顯示：TAP阻滯組患兒比對照組術后鎮痛效果滿意度高，兩組間差異有統計學意義（F=3.96，P＜0.05）。

2.6不良反應

全部文獻均未報道穿刺本身引起的不良反應，但是文獻［9，14］報道阻滯組與對照組術后惡心嘔吐、躁動發生率。研究發現：腹橫肌平面阻滯患兒術后躁動發生率要低于對照組（F=5.02，P＜0.05），但是術后惡心嘔吐的發生率兩組之間差異無統計學意義（F=3.25，P＞0.05）。

圖2　腹橫肌膜阻滯和對照組間的CHEOPS評分

圖3　腹橫肌平面阻滯和對照組術后1堯4堯8 h時FLACC評分

3　討論

腹橫肌平面阻滯能有效地阻斷腹壁前側的感覺神經，對下腹部手術能產生滿意的術后鎮痛效果。在成人中已有很多成功的經驗，其優點是作用確切，對呼吸、循環及植物神經系統影響小，安全性高，超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于小兒下腹部短小手術術后鎮痛具有良好的優越性［17］，減少傳統硬膜外鎮痛和靜脈給藥的風險，如果采用傳統的硬膜外鎮痛，術后患兒有可能出現惡心嘔吐、藥物中毒反應、低血壓甚至呼吸抑制等不良反應。靜脈輸注鎮痛可導致患者術后蘇醒困難，當藥物過量時可致呼吸抑制從而危及患兒的生命，而超聲引導下腹橫肌平面阻滯克服了上述這些缺點。Carney和Lapmahapaisan等［18，19］研究發現在小兒開腹手術術后鎮痛中TAP阻滯存在一定的優勢，但同時Sandeman等［20］也研究發現在小兒腹腔鏡手術術后鎮痛中TAP阻滯并無優勢。

目前我們研究分析表明，超聲引導下腹橫肌平面阻滯能有效減少小兒腹部手術術后疼痛，對于小兒下腹部手術術后鎮痛安全有效。納入研究均為隨機臨床試驗，但研究中涉及不同的手術方式。但綜合來說，超聲引導下TAP阻滯能降低術后12 h以內疼痛評分（VAS評分、CHEOPS評分、FLACC評分），24、48 h時的疼痛評分無明顯差異。這可能與腹橫肌平面阻滯維持時間有關，術后12 h以后腹橫肌平面阻滯已經逐漸消退。有學者研究成人下腹部手術的薈萃分析表明切口局麻藥浸潤與TAP阻滯在術后早期鎮痛效果相當，但是TAP阻滯鎮痛持續時間更久。而且超聲引導下TAP阻滯能顯著減少術后患者鎮痛泵按壓次數，提高患兒術后對鎮痛效果滿意度。在不良反應上，本研究中未見腹橫肌平面穿刺相關的不良反應，但是也有研究表明TAP可引起一定并發癥（血管損傷，腹腔臟器的損傷），這可能與研究例數多少有關。超聲引導下TAP阻滯能顯著降低術后躁動的發生率，術后疼痛是術后躁動的重要原因之一，TAP阻滯能明顯減低術后疼痛的發生率，從而有效降低術后躁動的發生率。

超聲引導下TAP阻滯作為一種新的影像與神經阻滯結合的技術，定位準確，安全性高，已初步證明能夠有效減輕腹部手術切口的疼痛，在小兒下腹部手術也有了成功的經驗。由于該項技術在兒科麻醉臨床應用尚處于起步階段，其有效性和安全性還需要大規模的臨床驗證。本Meta分析存在一定的局限性：①納入文獻雖然均提及隨機，但均未描述具體隨機方法；②未具體描述施盲對象，也未描述分配隱藏情況和是否有失訪，存在選擇性偏倚和測量性偏倚的可能，研究質量不高。③由于納入研究的對象均為中國人群，且各研究中患者的手術類型及局麻藥種類、濃度不完全相同，可能影響本結果的外推性。

總之，超聲引導下的腹橫肌平面阻滯能安全有效地緩解小兒下腹部手術術后疼痛和術后躁動發生率，可減少其他鎮痛藥物的使用，提高患兒術后的鎮痛滿意度，同時不增加副作用。

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Efficacy and safety of ultrasound-guided transverses abdominis plane block for children abdominal surgery postoperative analgesia：A metaanalysis

LIN Shengxian1KONG Weiwei2LI Jun2XU Xuzhong1
1.Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325000，China；2.Department of Anesthsiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou325027，China

Objective To evaluate the efficacy and safety of ultrasound-guided transverses abdominis plane block for children abdominal surgery postoperative analgesia.Methods PubMed，EM BASE，Cochrane library，ISI Web of knowledge，Chinese biomedical database，Chinese science—technology journal database，China journal full-text database and wanfang database were searched for randomized controlled trials involving the efficacy and safety of ultrasound-guided transverses abdominis plane block for children abdominal surgery postoperative analgesia from the date of database establishment up to Jan 2016.Randomized controlled trials met the inclusion criteria were included，and the data were extracted.The quality of the trials was evaluated according to Coehrane Handbook 5.1.0 criteria.Meta-analysiswas conducted using RevMan 5.1 software.Results Eight studies involving 560 patients were included in this meta-analysis. The results of meta-analyses showed that there were significant difference between experimental group and controll group in VAS scores at 2，4 and 12 h，CHEOPS scores at 2，4，8 and 12 h and FLACC scores at 1，4，8 h after surgery. The postoperative analgesia effect of the experimental group were higher than that of the control group（P＜0.05）.The cumulative number of pressing was significantly lower in experimental group than that in control group（P＜0.05）.The incidence of adverse reactions（post-operative nausea and vomiting）was no significantly difference，but the incidence of agi tation was significant difference in experimental group and controll group（P＜0.05）.Conclusion Ultrasound-guided transverses abdominis plane block can relieve postoperative pain and reduce incidence of postoperative agitation，but has no obvious side effect in children

abdominal surgery.

Transverses abdominis plane block；Postoperative analgesia；Children；Meta-analysis

R614.2

B

1673-9701淵2016冤14-0109-05

浙江省醫藥衛生科技計劃（2012ZDA036）