循證復方芪丹地黃顆粒治療糖尿病腎病的臨床療效觀察

唐　楊　李小生　羅　仁　趙曉山.贛南醫學院第一附屬醫院中醫科，江西贛州　4000；贛南醫學院第一附屬醫院腎內科，江西贛州　4000；.南方醫科大學中醫藥學院，廣東廣州　5055

循證復方芪丹地黃顆粒治療糖尿病腎病的臨床療效觀察

唐楊1李小生2羅仁3▲趙曉山3
1.贛南醫學院第一附屬醫院中醫科，江西贛州341000；2贛南醫學院第一附屬醫院腎內科，江西贛州341000；3.南方醫科大學中醫藥學院，廣東廣州510515

目的探討循證復方芪丹地黃顆粒對糖尿病腎病Ⅲ期的治療作用。方法選取2013年9月～2015年9月期間在贛南醫學院第一附屬醫院中醫科、內分泌科及腎內科門診及病房收治的Ⅲ期糖尿病腎病患者132例，隨機分為治療組66例及對照組66例。兩組患者在常規治療基礎上，治療組給予西藥ACEI/ARB類加用中藥芪丹地黃顆粒，對照組僅給予西藥ACEI/ARB類口服，兩組均以30 d為1個療程，治療2個療程后對比兩組患者療效。結果兩組療效比較，治療組總有效率為84.85%，優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后的中醫證候積分、治療前后24 h尿蛋白定量、糖化血紅蛋白以及腎功能比較，治療組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 循證復方芪丹地黃顆粒聯合西醫治療糖尿病腎病Ⅲ期療效優于單純西醫治療，值得臨床推廣運用。

循證復方；芪丹地黃顆粒；糖尿病腎病；ACEI/ARB

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是指由糖尿病所引起的微血管病變而導致的腎小球硬化，它是糖尿病（diabetes mellitus，DM）最重要和常見的并發癥之一。研究表明，2型糖尿病（T2DM）并發腎病的患病率為20%～60%［1］。DN引發的終末期腎功能衰竭（end stage renal disease，ESRD）已經成為威脅糖尿病患者生命的非常主要的原因［2］。芪丹地黃顆粒是南方醫科大學中醫藥學院課題組根據循證醫學的原則通過大量文獻調研和數據挖掘而來。通過分析2型糖尿病腎病Ⅲ期證治規律和用藥規律，應用系統評價和Meta分析，采用德爾菲法，向全國23家三甲醫院的著名糖尿病腎病專家發放調查問卷，發現DNⅢ期的病因病機是氣陰兩虛夾瘀為多，治則以益氣養陰活血為主，從而得出治療糖尿病腎病Ⅲ期循證優化的中藥復方：芪丹地黃顆粒（生地黃、黃芪、丹參、山藥、生甘草）。我院應用該藥在治療糖尿病腎病中取得了較為良好的療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年9月～2015年9月期間在贛南醫學院第一附屬醫院中醫科、內分泌科及腎內科門診及病房收治的Ⅲ期糖尿病腎病患者132例，隨機分為治療組66例及對照組66例。其中治療組男 35例，女31例，年齡36～69歲，平均（51.66±9.23）歲；病程5～30年，平均（11.25±2.90）年。對照組男32例，女34例，年齡35～72歲，平均（52.28±9.18）歲；病程6～29年，平均（10.98±2.71）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷、評分及排除標準

132例臨床患者均符合2010年ADA制定的糖尿病診斷標準［3］，并且符合Ⅲ期糖尿病腎病標準［4］，采用衛生部疾病控制司及中華醫學會糖尿病學分會所制定的《中國糖尿病防治臨床指南》［5］標準：年齡18～80歲；已明確診斷為糖尿病，并且除外高血壓、動脈硬化、急慢性腎炎、尿路感染、近期應用過腎毒性藥物史或其他可引起尿蛋白增加的因素，具有持續性微量白蛋白尿，即在1～6個月內2次測24 h尿微量白蛋白排泄率為（20～200）μg/min［（30～300）mg/24 h］，也稱之為早期糖尿病腎病。已經進行過飲食控制、運動療法，或者飲食控制+運動療法+降糖西藥治療1周后，HbA1c≤12.5%，空腹血糖≤7.8 mmol/L或者餐后2 h血糖＜11 mmol/L者；估算eGFR值為（80～120）mL/min（按照改良MDRD公式計算）；自愿簽署知情同意書者；采用《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中的評分標準。

中醫辨證符合氣陰兩虛夾瘀證者（糖尿病分期辨證標準參照1992年在山東明水召開的中國中醫藥學會糖尿病專業委員會第三次大會所通過的《消渴病中醫分期辨證與療效評定標準——消渴病辨證診斷參考標準》）進行：中醫辨證標準：①氣虛證：a神疲乏力；b少氣懶言；c易自汗；d舌胖有印；e脈細無力。具備兩項可診斷。②陰虛證：a怕熱汗出，或有盜汗；b手足心熱或者五心煩熱；c舌瘦紅而裂；d脈細數。上述具備兩項可診斷。③血瘀證：a定位刺痛，夜間加重；b口唇舌暗，或紫暗、瘀斑，舌下脈紫怒張；c肌膚甲錯等。有一項可診斷。具備氣虛、陰虛、血瘀辨證標準者即為氣陰兩虛夾瘀證。

排除標準：排除合并糖尿病酮癥酸中毒或糖尿病高滲性昏迷者、心衰、尿路感染、高血壓腎病等。

1.3方法

治療組及對照組均給予運動療法、飲食控制、常規降糖、降脂等基礎治療。具體方案為：治療組給予基礎治療+ACEI/ARB類+芪丹地黃免煎顆粒［廣東一方制藥廠生產的單味中藥免煎顆粒組方而成，規格為生地黃1袋×2.5 g（相當于飲片10 g）、黃芪1袋×2.0 g（相當于飲片15 g）、丹參1袋×1.8 g（相當于飲片10 g）、山藥1.5袋×1.0 g（相當于飲片15 g）、生甘草1袋× 0.5 g（相當于飲片3 g），一日2次，開水沖服］，對照組給予基礎治療+ACEI/ARB類，兩組均以30 d為1個療程，連續用藥2個療程。

1.4觀察指標

對兩組患者治療前后臨床療效及進行中醫證候積分進行比較。實驗室指標包括：24 h尿蛋白定量（TPU）、糖基化血紅蛋白（HbA1c）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）以及不良反應等情況。

1.5療效判定標準

中醫證候療效：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》中制定的標準進行證候療效判定，劃分為顯效、有效和無效［6］。

采用 ［（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分× 100%］，以百分數表示。（1）顯效：原有癥狀及體征大部分消失或者明顯減輕，總積分減少＞70%，24 h尿蛋白定量＜0.5 g，或24 h尿蛋白定量減少50%以上；（2）有效：原有癥狀、體征較治療前減輕，總積分減少70%～30%；糖化血紅蛋白＜7.0%，24 h尿蛋白定量＜1.0 g，或24 h尿蛋白定量減少30%以上；（3）無效：原有癥狀、體征無好轉，總積分減少＜30%，實驗室指標檢查無明顯改變。

1.6統計學方法

統計分析采用SPSS13.0統計學軟件進行，所有統計推斷均采用雙側檢驗，具有統計學意義的檢驗水準α=0.05，參數采用95%CI。計量資料用ONE-WAY ANOVA分析；計數資料用Pearson χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者療效比較

見表1。治療組的總有效率為84.85%，對照組為65.15%；治療組的療效優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1　兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2兩組患者中醫證候積分比較

見表2。兩組患者治療前后中醫證候積分均有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2　兩組患者中醫證候積分比較（，分）

表2　兩組患者中醫證候積分比較（，分）

注：*與治療前比較，P＜0.01；△與對照組比較P＜0.01

組別　n　治療前　治療后　t值　P治療組對照組t值P 66 66 13.87±2.58 13.96±2.65 0.1977 ＞0.05 6.53±2.08*△9.83±1.98*9.3356 ＜0.01 17.9933 10.1428 ＜0.01 ＜0.01

2.3兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、糖化血紅蛋白比較

見表3。治療組治療后24 h尿蛋白及糖化血紅蛋白均有顯著下降，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.01），與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01），治療組優于對照組。

表3　兩組患者治療前后的24 h尿蛋白定量、糖化血紅蛋白比較（，n=66）

表3　兩組患者治療前后的24 h尿蛋白定量、糖化血紅蛋白比較（，n=66）

注：*與治療前比較，P＜0.01；△與對照組比較，P＜0.01

組別　24 h尿蛋白（mg/24 h）　HbA1c（%）治療組對照組治療前治療后t值P治療前治療后t值P t組間治療后比較P組間治療后比較115.0±37.09 82.0±26.45*△5.8850 ＜0.01 113.0±36.45 108.0±34.83 0.8057 ＞0.05 4.8297 ＜0.01 8.7±0.8 6.2±0.7*△19.1061 ＜0.01 8.6±0.9 7.2±0.8*9.4453 ＜0.01 7.6425 ＜0.01

2.4兩組患者治療前后BUN及Cr比較

見表4。治療組治療后BUN及Cr均顯著下降，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.01），與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01），治療組優于對照組。

表4　兩組患者治療前后BUN及Cr比較（，n=66）

表4　兩組患者治療前后BUN及Cr比較（，n=66）

注：*與治療前比較，P＜0.01；△與對照組比較，P＜0.01

組別　BUN（mmol/L）　Cr（μmol/L）治療組對照組治療前治療后t值P治療前治療后t值P t組間治療后比較P組間治療后比較11.4±3.9 7.1±2.3*△7.7155 ＜0.01 11.7±3.8 8.8±2.8*4.9913 ＜0.01 3.8114 ＜0.01 148.02±14.75 103.6±13.43*△18.0904 ＜0.01 142.03±12.42 131.45±12.38*4.9014 ＜0.01 12.3870 ＜0.01

2.5用藥安全性

兩組均未出現明顯血常規、電解質及心電圖等的異常。兩組治療后均未發生明顯不良事件。

3　討論

糖尿病腎病（DN）是糖尿病最為常見及最嚴重的慢性并發癥之一［7］，其主要的微血管并發癥是引起慢性腎衰竭的主要病因，其發病率隨著經濟的發展和人均壽命的延長逐漸提高［8］。目前糖尿病腎病的治療措施主要包括了糖尿病的常規藥物治療、生活方式干預及腎保護藥（ACEI/ARB類藥物）的運用，但臨床療效相對有限，腎損害仍在持續進展，因此，優化糖尿病腎病的治療方案為一個亟待研究的方向。

中醫學認為，DN的病因主要有先天不足、后天飲食不節、情志失調、年老體弱、臟腑虛弱、氣陰損耗、勞倦內傷以及久病及腎、陰損及陽等，而其主要的病機多為氣陰兩虛［9］。祖國傳統醫學中所記載的“消渴”即主要對應現代醫學的糖尿病，其病機多為陰虛燥熱，本虛標實，其病變部位多為肺脾腎。有文獻［10］研究顯示，運用益氣養陰和活血化瘀散結之法，可以改善早期糖尿病腎病患者的臨床癥狀。近年來，在關于益氣養陰活血法為主治療糖尿病腎病在改善腎功能、尿蛋白、血糖方面有頗多研究［11-13］。本課題研究選用通過向全國23家三甲醫院的著名糖尿病腎病專家發放調查問卷，依據循證醫學的原則通過大量文獻調研，分析DNⅢ期證治規律和用藥規律［14-15］發現DNⅢ期的病因病機是氣陰兩虛夾瘀為多，治則以益氣養陰活血為主，從而得出治療糖尿病腎病Ⅲ期循證優化的中藥復方芪丹地黃顆粒，其組方為生地黃、黃芪、丹參、山藥、生甘草，中醫的功效可以滋陰補腎、活血化瘀及益氣固精。現代藥理研究發現［16］，黃芪可以增加和調節免疫反應，具有防止和逆轉尿蛋白的作用；生地黃有降低血糖、降血壓及利尿的作用；丹參能夠增強耐缺氧能力，可以抑制血小板發生聚集，改善微循環，從而改善糖尿病患者的高凝狀態［17］，全方能夠通過多途徑降低血糖水平，改善及緩解糖尿病患者的腎功能損害。糖尿病是一種內分泌代謝紊亂性疾病，本課題組進行了2型糖尿病腎病Ⅲ期循證優化的中藥復方臨床研究，治療組的總有效率為84.85%，對照組為65.15%；治療組療效優于對照組，兩組療效差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后中醫證候積分均有所下降，差異有統計學意義（P＜0.01），治療組優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。治療組治療后24 h尿蛋白及糖化血紅蛋白均顯著下降，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.01），與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01），治療組優于對照組。兩組患者治療前后BUN及Cr比較顯示：治療組治療后BUN及Cr均顯著下降，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.01），與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01），治療組優于對照組。

中醫學是屬于一門經驗醫學，在糖尿病腎病的防治過程中，很多中醫專家積累了豐富的經驗，而通過調查問卷，對前人的經驗進行歸納總結，挖掘和提煉出有用的信息，得出循征醫學的中藥復方，對臨床治療及科研有很好的指導作用。本次研究即根據既往糖尿病腎病專家的調查問卷及大量文獻調研而得出的循證復方芪丹地黃顆粒，在臨床上聯合西醫治療糖尿病腎病Ⅲ期，結果表明，療效優于單純西醫治療，為中西醫結合治療早期糖尿病腎病開辟了一條較為有效的治療思路，具有很大的臨床應用價值，為今后進一步研究與推廣打下基礎。

［1］陸菊明.糖尿病腎病的流行病學和診斷標準［J］.中華老年多器官疾病雜志，2002，1（3）：163-165.

［2］Held PJ，Port FK，Webb RL，et al.The United States Renal Data System's 1991 annual data report：An introduction［J］.Am J Kidney Dis，1991，18（Supp2）：1-16.

［3］American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes 2010［J］.Diabetes Care，2010，33（Suppl1）：S11-S61.

［4］Mogensen CE，Christensen CK，Vittinghus E.The stages in diabetic renal disease.With emphasis on the stage of incipient diabetic nephropathy［J］.Diabetes，1983，32（Suppl2）：64-78.

［5］衛生部疾病控制司，中華醫學會糖尿病學分會.《中國糖尿病防治指南》（試行本）（節選）［J］.中國慢性病預防與控制，2004，12（6）：283-285.

［6］鄭筱萸.中藥新藥臨床指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：167-236.

［7］李同俠，張寧，劉世巍，等.益氣養陰活血法改善糖尿病腎病患者生存質量的研究［J］.北京中醫藥大學學報，2013，36（3）：196-199.

［8］夏云.參芪地黃丸聯合水陸二仙丹治療糖尿病腎病的臨床研究［J］.延邊醫學，2015，19（3）：66-67.

［9］李玉芳，王樹森，鄭慶瑞，等.參芪地黃益腎顆粒治療早期糖尿病腎病80例臨床觀察［J］.牡丹江醫學院學報，2014，35（5）：75-77.

［10］高菁，李靖，莫士安，等.益氣養陰、活血化瘀散結法治療2型糖尿病腎病Ⅲ、Ⅳ期氣陰兩虛夾瘀型40例臨床研究［J］.世界中醫藥，2013，8（5）：530-534.

［11］歐嬌英，王惠玲，吳燕升，等.益氣養陰活血法治療糖尿病腎病血脂及血黏度的薈萃分析［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2015，16（8）：693-697.

［12］李同俠，張寧，陳菲菲，等.益氣養陰活血方對糖尿病腎病患者臨床終點事件的影響［J］.中國中醫藥信息雜志，2015，22（10）：25-27.

［13］王翠柳，卿立金.益氣養陰、清熱活血治血法治療早期糖尿病腎病臨床觀察［J］.陜西中醫，2015，36（12）：1612-1614.

［14］謝豪杰，嚴美花，張樂，等.從循證的角度探析2型糖尿病腎病早期的證治規律［J］.時珍國醫國藥，2011，22 （10）：2509-2510.

［15］成玉斌，羅仁，鐘先陽，等.小四五顆粒治療糖尿病腎病臨床觀察［J］.中國醫刊，2000，35（8）：43-44.

［16］祁中華，林善錟，黃宇峰，等.黃芪改善糖尿病腎病早期腎血流動力學異常的研究［J］.中國糖尿病雜志，1999，7（3）：147-149.

［17］陳可冀.抗衰老中藥學［M］.北京：中醫古籍出版社，1989：259-269.

Observation of clinical effects of evidence-based compound Qidan dihuang granules in the treatment of diabetic nephropathy

TANG Yang1LI Xiaosheng2LUO Ren3ZHAO Xiaoshan3
1.Department of TCM，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou341000，China；2.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou341000，China；3.School of TCM Medicine，Southern Medical University，Guangzhou510515，China

Objective To explore the curative effects of evidence-based Compound Qidan Dihuang granules in the treatment of stageⅢdiabetic nephrology.Methods A total of 132 patients with stageⅢdiabetic nephrology who were admitted to the outpatient clinic and inpatient ward from the Department of TCM，the Department of Endocrinology，the Department of Nephrology in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University from September 2013 to September 2015 were selected.They were randomly assigned to the treatment group and the control group，with 66 patients in each group.On the basis of regular treatment，the treatment group was given Western medicine of ACEI/ARB type combined with TCM of Qidan Dihuang granules，while the control group was only orally given Western medicine of ACEI/ARB type.One course of treatment was 30 days in both groups.Curative effects were compared between the two groups of patients after two courses of treatment.Results The curative effects were compared between the two groups.The total effective rate in the treatment group was 84.85%，better than that in the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；TCM scores after treatment，quantitative volume of 24 h urine protein before and after treatment，glycosylated hemoglobin and nephrotic function in the treatment group were all better than those in the control group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The curative effects of evidence-based Compound Qidan Dihuang granules combined with Western medicine in the treatment of stage Ⅲdiabetic nephrology is better than single Western medicine treatment，which is worthy of clinical promotion and application.

Evidence-based compound；Qidan Dihuang granules；Diabetic nephrology；ACEI/ARB

R259

B

1673-9701（2016）14-0136-04

江西省衛生計生委科技計劃（20155426）；江西省衛生廳中醫藥科研基金課題（2013A005）